腹腔镜胃癌根治术中血管损伤的高危因素研究

项 霙 憨春红 樊梦琪 高晓庆 田静静

胃癌属于一种消化道恶性肿瘤,其发生率已位居恶性肿瘤的首位。手术为治疗胃癌的优选方法,近年来腹腔镜技术获得快速发展,与传统手术相比,腹腔镜胃癌根治术损伤小、美观效果好、恢复快,临床应用有效性、安全性已获认可[1-2]。血管损伤作为胃癌根治术中常见并发症,若未能及时发现并有效处理,可能会危及患者生命安全[3]。鉴于此,本研究将研究腹腔镜胃癌根治术中血管损伤的高危因素,这对指导临床制定针对性干预措施具有重要影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年5月至2021年5月于郑州大学第一附属医院治疗的97例胃癌患者临床资料。获医学伦理委员会批准。患者中男性61例,女性36例;年龄49～78岁,平均年龄(59.67±4.31)岁;体质量指数(BMI)17.5～26 kg/m2,平均BMI(22.14±0.63)kg/m2;肿瘤大小1.2～5.8 cm,平均肿瘤大小(3.61±0.40)cm;肿瘤位置:下部、上部各有64例、33例;病理分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有12例、30例、55例。

1.2 入选标准

纳入标准:①患者临床资料较为完整;②患者均经病理活检检查确诊;③年龄>18岁;④具有腹腔镜胃癌根治术治疗适应证;⑤经检查无远处转移,T分期≤T4a期。排除标准:①严重肝、肾功能损伤;②存在精神疾病史;③腹腔镜手术中转开腹。

1.3 方法

1.3.1 分组标准 97例胃癌患者均行腹腔镜胃癌根治术治疗,观察手术中是否对胃周主要血管造成损伤,主要包括门静脉、脾动静脉、肝总动脉、胃左血管、腹腔动脉干、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠上前静脉、胃右血管、胃网膜右血管、胃网膜左血管等,若出现血管损伤出血需要进行电凝、压迫、结扎或离断等进行止血;依据术中是否出现血管损伤分为未损伤组、损伤组。

1.3.2 研究因素 统计患者基本情况[年龄、性别、BMI、腹部手术史]、病理资料(病理分期、T分期、N分期、肿瘤位置、肿瘤大小)及术者手术经验等资料。

1.4 评价指标

(1)统计术中血管损伤发生情况。(2)采用Logistic回归分析对术中血管损伤的独立危险因素进行研究。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件分析数据,计数资料以百分数和例数表示,用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归方法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血管损伤情况

97例患者中有22例患者发生术中血管损伤,血管损伤发生率为23.40%(22/94)。

2.2 术中血管损伤的单因素分析

损伤组年龄≥60岁、N分期N2+N3期、肿瘤大小≥3.5 cm患者占比高于未损伤组,差异有统计学意义(P<0.05);两组在性别、BMI、腹部手术史、病理分期、T分期、肿瘤位置及术者手术经验方面对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 术中血管损伤的单因素分析(例,%)

2.3 术中血管损伤的多因素分析

Logistic回归分析显示,年龄、N分期、肿瘤大小为影响术中血管损伤的独立危险因素(P<0.05且OR≥1),见表2。

表2 术中血管损伤的多因素分析

3 讨论

手术切除是根治胃癌最为有效的方法,传统开放手术治疗效果确切,但损伤大、并发症多,患者术后恢复较为缓慢[4]。腹腔镜胃癌根治术属于微创手术,在降低并发症发生率方面较开腹手术更具优势。但腹腔镜手术对技术层面要求较高,若存在复杂D2淋巴结清扫,极易导致血管损伤,而术中血管损伤的发生会使术中失血量增加,延长手术耗时,不利于患者术后恢复[5-6]。

本次研究中分析腹腔镜胃癌根治术中血管损伤的高危因素,研究结果显示,97例患者中有22例患者发生术中血管损伤,血管损伤发生率为23.40%;损伤组年龄≥60岁、N分期N2+N3期、肿瘤大小≥3.5 cm患者占比高于未损伤组;两组在性别、BMI、腹部手术史、病理分期、T分期、肿瘤位置及术者手术经验方面对比相近;Logistic回归分析显示,年龄、N分期、肿瘤大小为影响术中血管损伤的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)。提示出腹腔镜胃癌根治术中血管损伤发生率较高,且年龄、N分期、肿瘤大小是影响术中血管损伤的独立危险因素。分析原因如下:(1)随着患者年龄的增大,患者各脏器功能发生退行性变,对手术耐受性降低,并发症发生风险亦随之增加。老年患者往往伴有其他基础疾病,血管弹性降低,术中进行分离、牵拉及裸化等操作时,会增加血管损伤发生率[7]。(2)自首次提出肿瘤TNM分期至今已有60多年历史,在众多描述肿瘤自然病史指标中,TNM分期是一种最为直观、简单且可重复的描述指标,在临床制定治疗方法、判断预后及评估疗效中发挥重要作用[8]。TNM分期中的T分期是指肿瘤侵犯深度,N分期为淋巴结转移数目,M分期是指远处脏器转移情况[9]。有研究指出,腹腔镜D2根治术的难点在于胃周淋巴结清扫及胃系膜的游离,远端胃切除术D2淋巴结清扫范围包括No.7、8a、9、11p、12a组淋巴结,而上述淋巴结位于胃右动脉、肝总动脉及胃左动脉等重要大血管周围,在胃胰皱襞间、胰腺上缘,操作难度大、空间局限,极易增加术中血管损伤发生风险[10-11]。(3)肿瘤较大者一般生长时间长,可能会出现淋巴、血行转移,肿瘤直径越大,对胃体侵犯的范围越大,易导致胃周组织融合、粘连,手术分离及层面解剖难度较大,增加血管损伤风险[12]。腹腔镜胃癌根治术是一项要求较高的微创手术,术中及术后并发症的预防也对术者提出更高的要求,故提高术者腹腔镜手术技术为减少相关并发放的前提,但本次研究中术者手术经验并不是术中血管损伤的独立保护因素,这可能与本次研究纳入样本量较小有关。本次研究仅纳入97例胃癌患者,纳入样本量较小,且为回顾性分析研究,可能会对研究结果造成一定影响,故仍需后续深入研究分析以进一步明确腹腔镜胃癌根治术中血管损伤的高危因素。

综上所述,腹腔镜胃癌根治术中血管损伤发生率较高,年龄、N分期、肿瘤大小为影响术中血管损伤的独立危险因素,需要加强对有淋巴结转移征象、肿瘤较大的老年患者的评估,以降低术中血管损伤发生风险。