针灸调控HPA轴治疗中风后抑郁的选穴思路探讨

刘孔 左耀辰 高玉妍 王军 雎世聪 娄必丹

摘要：脑卒中作为一种应激反应会使下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴异常兴奋从而导致皮质醇（Cort）含量异常升高，高Cort会加速负反馈调节中枢海马的凋亡诱发中风后抑郁（PSD）。近年来，许多学者已经进行了针灸调控HPA轴治疗PSD作用机制方面的研究，而鲜有人探讨其选穴的理论依据。既往常采取心脑同调治疗PSD，故本文以“心脑共主神明”为理论基础，探讨针灸调控HPA轴治疗PSD的理论基础及选穴依据。

关键词：中风后抑郁；HPA轴；心脑共主神明；针灸

中图分类号：R255.2      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0066-04

下丘脑-垂体-肾上腺（the hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴在应激反应的应答和维持内环境稳态等方面具有重要作用，其紊乱可导致相关激素含量异常升高进而引起失眠^［1］、焦虑^［2］、抑郁症^［3］等神志病。脑卒中作为一种慢性应激反应，可使HPA轴持续亢奋引起促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol hormone，Cort）含量上升从而出现情绪低落、认知能力下降、思维迟缓、食欲减退等抑郁症状，这即是现代医学所提出的中风后抑郁（post-stroke depression，PSD）^［4-5］。随着中风发病率逐年递增，PSD的发生率也不断升高，据统计，抑郁在中风患者中的发生率约为30%～50%^［6］。PSD给患者家庭和社会带来巨大的负担，严重危害人类健康和生命安全。尽管以选择性5-羟色胺再摄取抑制为代表的一线抗抑郁药取得一定疗效，但长期服药带来的胃肠道不适、头晕、嗜睡、乏力等^［7］不良事件依然困扰着临床医生，亟待新型策略的干预。

有报道显示^［8-9］，针灸治疗PSD具有良好的临床疗效和可靠的安全性。曹琳婧等^［10］提出针灸治疗中风后抑郁主要为调节HPA轴与神经内分泌的功能。近年来，许多学者^［11-13］已经进行了针灸调控HPA轴治疗PSD作用机制方面的研究，而鲜有人探讨其选穴的理论依据。既往常采取心脑同调治疗PSD，故本文以“心脑共主神明”为理论基础，探讨针灸调控HPA轴防治PSD的理论基础及选穴依据。

1  HPA轴与PSD

HPA轴是神经内分泌系统重要组成部分，主要由下丘脑室旁核（paraventricular nucleus of hypothalamus，PVN）、垂体前叶和肾上腺皮质及相关激素构成，对应激反应的应答、调节各种情绪活动等发挥重要作用。当机体受到应激反应的刺激时，下丘脑室旁核细胞分泌CRH，该激素通过门脉系统对垂体腺产生效应，并促使其分泌ACTH，最后ACTH作用于肾上腺使其分泌皮质醇Cort，形成一個完成的HPA轴，发挥其生物学效应以适应外界环境的变化。由此可见，作为HPA轴的主要激素，CRH、ACTH、Cort三者水平可在一定程度反应HPA轴功能。

当发生脑卒中时，机体长期处于应激状态，超过生理调节范围，引起HPA轴持续兴奋，导致Cort含量持续升高，高Cort加速负反馈调节中枢海马的凋亡，进一步诱发中风后抑郁^［14］。此外，Cort还可通过诱导肝脏相关转氨酶降解色氨酸与络氨酸，导致体内五羟色胺与去甲肾上腺素水平下降，诱发或促进PSD^［15］。HPA轴与PSD的发生发展密切相关。张占华等^［16］发现血Cort与脑卒中后抑郁水平呈正相关，血Cort含量越高，脑卒中后抑郁程度越重，经过针灸治疗，血Cort下降的同时，患者抑郁程度也会减轻。在中药干预卒中后抑郁及对NEI网络关系的临床研究中，张慧等^［17］提出内分泌系统中的ACTH在PSD进程中发挥了作用，而佟琳等^［18］发现PSD患者血清ACTH水平明显升高并且与抑郁程度相关，提示PSD患者可能与内分泌功能的变化有密切关联。大量文献表明^［19-21］，PSD患者伴有HPA轴异常，CRH、ACTH、Cort三者水平升高，经过针灸、药物、重复经颅磁刺激等治疗后，在紊乱的HPA轴得到纠正的同时，患者的神经功能、抑郁症状和日常生活能力均能得到有效改善。

综上所述，HPA轴除参与机体各种应激反应，还与各种情绪活动密切相关，其功能正常与否与PSD的发生发展密切相关，因此调整紊乱的HPA轴是治疗PSD 的关键所在。

2  PSD的中医病机

古医籍并无中风后抑郁病名记载，从临床表现来看，可将其归属于“郁证”范畴。心的功能盛衰对神志的起伏变化具有极其重要的意义，《类经》记载：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所同，则无不从心而发。”《素问·灵兰秘典论篇》言：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”说明心为生命活动的主宰，人体各项生理机能均在心神的调控下有序进行，心为君主之官，当为神志之主宰。中医理论认为脑为髓海，而《素问·脉要精微论》言：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，提出脑中髓海不充的外在表现就包括了精神、神志的异常。《本草纲目·辛夷·发明》中提出：“脑为元神之府”，《医述》记载：“脑藏伤，则神志失守”，以上论述均阐明了脑与元神的重要联系，即脑中包含元神，脑中髓海补养元神，而元神的外在表现便是情志。可见，神明正常运行赖于心与脑共同维持。基于此，张锡纯首次提出“心脑共主神明”之说，认为人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，心与脑相辅而成。同时张锡纯提出神明有“元神”与“识神”之别，二者各具特性，《医学衷中参西录》言：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”神明又有体用之分，“神明之体藏于脑，神明之用发于心。”

脑为元神之府，脑主神明功能正常则精神饱满、意识清楚、情志正常；“脑藏伤，则神志失守”，中风病直接损伤脑府，脑功能受损，则出现缺血或瘀血等循环不畅表现，与血脉相关，血液是各种生命活动的物质基础，心主血脉，脉舍神上供于脑，只有在心主血脉功能正常的情况下，脑才可以进一步发挥以心藏神为根本的调神功能，正如《灵枢·营卫生会篇》所言：“血者，神气也”，故心主血脉功能正常是神识清明的前提，心伤则神亦伤。心主血脉功能失常则心无所主，神无所依，五脏神志活动无所主，从而影响精神、情感、思维等活动，发为抑郁症，这即是后世所提出的“中风后抑郁”。

综上所述，心与脑共同维持神明的正常活动，脑中元神无思无虑，心中识神有思有虑，中风后抑郁是以脑中元神受扰为基础，心中识神不明为重要表现。故PSD以脑府受损为主要原因，心神失调为关键病机，临证可心脑同治，以达宁心解郁、开窍醒神之功。

3  针刺治疗选穴思路

3.1  寧心解郁取神门、少海、内关、大陵  《类经·情志九气》曰：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”《景岳全书·郁证》载：“至若情志之郁，则总由乎心”，明确指出情志病的发生除了影响其所主脏腑，还可影响心神，均由心而发，情志失常之郁证则总由心出。PSD以脑府受损为主要病因，心神失常为关键病机，治当心脑同治。情志病常从心经穴位入手，神门穴为心经输穴、原穴，五行属土，乃心经经气聚集之处，具有清心除烦、安神益智之功效，常用于郁证、癫痫、狂症等神志病，正如《针灸大成》所言：“神门去心性之呆疾。”少海穴为心经合穴，五行属水，具有清心安神、升清降浊之功效，为神志病的要穴，《针灸大全》云：“心中惊悸，言语错乱，取少海二穴，少府二穴，心命二穴”。《灵枢·九针十二原》：“五脏有疾，当取之十二原”，《素问·咳论》言：“治府者治其合”，神门、少海分别为心经原穴、合穴，神门为原可调心神失调之“脏病”，少海为合不仅可通脑府受损之“腑病”，还有助神门宁心调神之功。有学者^［22］提出针刺心经穴位少海、神门可调节气血、疏通元气，进一步达到治疗脑中风的作用。乔瑞瑞等^［23］通过实验研究发现，电针神门等穴可下调慢性应激抑郁模型大鼠血ACTH、Cort含量，并由此提出电针神门等穴的抗抑郁机制可能与抑制兴奋的HPA轴功能有关。

《黄帝内经》首次提出“心包代心受邪”，《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，为帝王……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”《类经治裁》言：“心痛，心包络病，实不在心也，心为君主，不受邪。”指出心为君主之官，不受邪，心包为心之使臣，可代心受过，同理，治疗上心包亦可代心施治。PSD以心神失常为关键病机，故选取心包经常用穴内关、大陵。内关穴位于腕掌侧远端横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，为心包经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，不仅有治疗上肢痹痛、心胸胃疾患的功效，还有“维络诸阴”、调节神志的功用，诚如《针灸甲乙经》载：“心惮惮而善惊恐，心悲，内关主之。”《千金方》曰：“惕然不能动失智，内关主之”。大陵穴是心包经输、原穴，属孙真人十三鬼穴之一，与神志疾病密切相关，《灵枢·九针十二原》：“五脏有疾，当取之十二原”，《铜人腧穴针灸图经》载：“（大陵）治热病汗不出，臂挛腋肿，善笑不休，心悬善饥，喜悲泣惊恐。”现代研究^［24］发现，针刺内关等穴治疗卒中后抑郁患者不仅能够提高临床疗效，减轻抑郁症状，改善认知功能，还可下调血Cort含量。

神门、少海、内关、大陵四穴可宁心安神、醒神解郁。数据分析发现此四穴位针刺治疗PSD常用穴，针刺不仅可有效降低HPA轴相关激素的含量，还能提高临床疗效，减轻抑郁症状，改善认知功能。其宁心安神解郁之功可调横心神失调之病机，使郁证得舒，心神得安。

3.2  调督醒神取百会、神庭  督脉与脑关系最为密切，《灵枢·动输》曰：“督脉者，……入络脑。”《景岳全书》言：“阳虚则气不能行，……气血不行，无非郁证。”指出阳虚则气血不行致郁证，脑为元神之府，头为诸阳之会，百会、神庭为督脉要穴，针刺可通调督脉经气，振奋阳气，使髓海得充，达到通督调神、安神定志之功。现代研究^［25］发现针刺百会等穴除了能有效改善抑郁大鼠抑郁程度，还可明显降低ACTH及Cort含量。颜小飞等^［26］将60例脑卒中后抑郁患者随机分为治疗组与对照组，对照组行盐酸氟西汀胶囊药物治疗，治疗组行通督调神针刺选取百会、神庭等穴，经过4周治疗后，结果显示治疗组与对照组Cort含量均明显下降，针刺百会、神庭等穴可显著改善患者的临床症状和生活质量。

4  小结

近来已有大量研究表明HPA轴失调与PSD的发生发展密切相关，诸多学者已经进行了以针刺调节HPA为切入点治疗PSD的发病机制方面的研究，但对于其取穴的理论依据还存在一定空白，故此笔者就针灸调节HPA轴治疗PSD的理论基础及现代取穴依据进行梳理。PSD以脑府受损为主要病因，心神失调为关键病机，选取百会、神庭可通督醒神，调和阴阳，振奋阳气，以达开窍醒神之功；选取心经少海、神门，心包经内关、大陵，四穴合治，具有宁心解郁的作用；六穴合用，共奏宁心解郁、开窍醒神之功。

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（收稿日期：2022-11-21）