纳米碳染色前哨淋巴结活检在甲状腺乳头状癌手术中的运用

李欣，刘力君，郑帅

1.菏泽市立医院乳腺甲状腺外科，山东菏泽 274000；2.菏泽市立医院泌尿内科，山东菏泽 274000

甲状腺乳头状癌是常见甲状腺癌的一种，主要表现为甲状腺内肿块，调查显示甲状腺癌发病率约为0.1‰，甲状腺乳头状癌的病理类型占比约为90.00%[1-2]。前哨淋巴结是恶性肿瘤淋巴转移的首站淋巴结，在甲状腺乳头状癌治疗方面具有诊断价值，通过组织学检查能够有效预测某区域的淋巴结转移情况[3]。现阶段，前哨淋巴结检测方法以放射性核素法、染料法为主，其中染料法以专利蓝、亚甲蓝、异硫蓝示踪剂为主，但传统染色方法显色、褪色时间存在差异性，难以掌握。纳米碳作为新型染色方法，具有持续时间长、染色速度快等特点，可用于多种癌症淋巴结清扫术中，其检出率较高[4-5]。前哨淋巴结活检通过染色法可首次辨别前哨淋巴结是否出现转移，有助于分析和切除肿瘤回流淋巴结，为外科手术医生是否需采取淋巴结清扫术提供有力依据，从而可以选择性进行淋巴结清扫，减少患者过度治疗过程，而术前超声诊断在预判有无侧方淋巴转移方面具有一定的应用价值[5-6]。但国内关于术前超声检查和术中纳米碳染色前哨淋巴结活检比较分析的相关文献较少[7]。为此，本文选取2021年8 月—2022年8 月于菏泽市立医院进行手术治疗的甲状腺乳头状癌疑似淋巴结转移患者200 例作为研究对象，深入分析纳米碳染色前哨淋巴结活检在甲状腺乳头状癌手术中的运用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院200 例甲状腺乳头状癌疑似淋巴结转移患者作为研究对象，所有患者均接受甲状腺乳头状癌手术治疗（全切除术+颈淋巴清扫术）。术前进行超声检查来预测患者是否存在侧方淋巴结转移，术中应用纳米碳进行前哨淋巴结染色，并进行病理活检。患者中男21 例，女179 例；年龄28～72 岁，平均（46.82±6.17）岁；体质指数：18～26 kg/m2，平均（22.11±2.33）kg/m2；肿块病灶：多发性病灶51 例、单发性病灶149 例；甲状腺外侵犯30 例；入院时存在甲状腺炎33 例；原发肿瘤最大直径：＜2 cm 148 例，2～4 cm 40 例，＞4 cm 12 例。本研究已经医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床诊断确诊为甲状腺乳头状癌，且疑似淋巴结转移患者；②肿大淋巴直径＜20 mm；③肿大淋巴结＜10 mm 或处于10～20 mm 范围内但无周边强化和中心坏死液化；④手术患者及家属均自愿参与此项研究。

排除标准：①入院资料缺失者；②存在意识障碍、沟通障碍者；③为其他恶性肿瘤疾病者；④入院前采取过甲状腺乳头状癌手术治疗者；⑤超声诊断图像质量差、患者个人基线资料不完整。

1.3 方法

术前进行超声检查，指导患者采取仰卧位，将头部后仰后确保被检查区域完全暴露于视野内，通过彩色多普勒超声诊断仪（GE Logiq E9）对甲状腺和颈部淋巴结进行扫查，仪器探头频率调至9～16 MHz。检查过程中同时记录甲状腺病灶大小、形态、边缘、有无异常颈部淋巴结。所有检查患者均由2 名专科超声医生和1 名乳腺科医生进行侧方淋巴结转移评估。评估结论包括转移淋巴结、肿大淋巴结但不排除转移、没有发现肿大淋巴结，其中前两者通过超声检查可确定患者甲状腺侧方淋巴结转移阳性，否则超声误判为阴性即超声诊断错误。

术中进行纳米碳染色前哨淋巴结活检。具体操作内容：指导患者采取平卧位进行全麻手术，以颈部胸骨切迹上2 cm 为弧形切口将皮肤、皮下脂肪切开，切至颈白线，游离甲状腺假被膜外且保证其整形，然后采用纳米碳注入甲状腺肿瘤内及其周围（上、下、左、右各一个注射点），注射3 min且等待5 min后对其进行解剖，找到易染色前哨淋巴结，若染色时间超过10 min 的淋巴结不予以记录，与此同时记录前哨淋巴结枚数和分布区域。将甲状腺腺叶切除后送术中冷冻，等待患者是否决定采取全甲状腺切除后再进行患侧颈淋巴切除术，最后将已染色的前哨淋巴结和已清扫完毕的颈淋巴结送去病理诊断。

术后送至常规病理诊断，采取石蜡切片、HE 染色、免疫组化方法，所有术后病理检查均由本院病理科2 名具有多年工作经验的资深医生进行审核。

1.4 观察指标

术后常规病理诊断：200 例手术患者均清扫侧区，术后送常规病理，摘取黑染淋巴结另分组为前哨淋巴结组，一并送常规病理。术后常规病理结果可分为4 类情况。①黑染淋巴结为阳性，剩余侧区脂肪淋巴组织为阳性；②黑染淋巴结为阳性，剩余侧区脂肪淋巴组织为阴性；③黑染淋巴结为阴性，剩余侧区脂肪淋巴组织为阴性；④黑染淋巴结为阴性，剩余侧区脂肪淋巴组织为阳性。活检阳性准确率=（①+②）/（①+②+④）；活检阴性准确率=③/（③+④）；活检阴性错误率=④/（③+④），200 例患者为术前超声评估侧方淋巴结可疑转移，故超声准确率=（①+②+④）/（①+②+③+④）。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料用[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌疑似淋巴结转移患者术后常规病理结果分析

黑染淋巴结阳性且剩余侧区脂肪淋巴组织阳性共161 例；黑染淋巴结阳性且剩余侧区脂肪淋巴组织阴性共16 例；黑染淋巴结阴性且剩余侧区脂肪淋巴组织阴性共22 例；黑染淋巴结阴性且剩余侧区脂肪淋巴组织阳性共1 例。见表1。

表1 术后常规病理结果分析

2.2 两种检查方法准确率比较

术中纳米碳染色前哨淋巴结活检准确率高于术前超声诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两种检查方法准确率对比[n(%)]

3 讨论

甲状腺乳头状癌作为典型亲淋巴肿瘤，能首先转移至局部淋巴结，前哨淋巴结作为淋巴结转移首站，可通过示踪方法了解病理情况[8]。常见示踪方法包括同位素法、染色法、联合法等[9]。其中，染色法与其他两种方法相比具有操作简便、直观的特点。以纳米碳染色作为寻找前哨淋巴结时候的染色剂，通过纳米碳染色前哨淋巴结活检需依靠淋巴引流通路来完成，若甲状腺乳头状癌出现跳跃式转移，会降低其诊断准确率[10-13]。术前侧区淋巴结转移对其进行清扫能够改善患者的预后效果，但由于现阶段缺少可靠鉴别指标，对是否发生转移难以准确区分。对于高风险患者而言，搜查甲状腺或颈部淋巴结，可以评估颈部淋巴结发生转移情况[14-15]。近年来，随着超声技术水平的不断提高，超声在术前预测转移方面得到了一定的应用，且本身具有无创的特点，不断得到患者的青睐。但根据相关调查研究显示，传统术前超声检查存在一定错误率[16-17]。纳米碳染色前哨淋巴结活检与传统术前超声的准确率比较在国内研究相对较少[18]。在本研究结果中，术中纳米碳染色前哨淋巴结活检检查准确率明显高于术前超声准确率（P＜0.05），充分说明在确定有无侧方淋巴结转移方面的作用，要优于传统的术前超声检查。

综上所述，颈部侧区前哨淋巴结活检，可进一步提高判断侧区有无淋巴结转移的准确率，为是否进一步行较大范围侧区淋巴结清扫提供依据。此依据优于术前超声提供的依据，可作为术前超声判断为可疑淋巴结转移的术中进一步补充检查手段。有些患者超声判断为淋巴结转移，而术后病理并未转移。对术前超声判断转移的患者，术中进行纳米碳前哨淋巴结活检，如术中侧区前哨淋巴结阴性，则可不进一步清扫侧区，减少了手术创伤，利于术后恢复，利于手术后的生活质量。在甲状腺癌手术中的应用前景较广，若将其列为常规检测项目仍需扩大样本量，延长随访统计时间，提升检出率和准确率。