2018—2021年临床重点监测的革兰阴性菌株耐药性变迁与抗菌药物使用的相关性分析

沈佳丽，李小虹，郑嫦云

1.江苏大学附属武进医院（徐州医科大学武进临床学院）检验科，江苏常州 213161；2.江苏大学附属武进医院（徐州医科大学武进临床学院）药剂科，江苏常州 213161

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌是临床常见的病原菌，占据临床分离菌株前列，是临床抗感染治疗的重点目标，也是医院感染工作的重点。目前临床治疗感染性疾病首选方法是使用抗菌药物，但随之而来的细菌耐药性问题也日益严重。细菌的耐药性分为天然耐药和获得性耐药，后者是细菌应对不利环境进行调控的结果[1]，是临床抗感染治疗的关注重点。全国耐药监测网的监测工作已经进入2.0 时代[2]，耐药监测工作要与临床紧密联系，各地区各单位也应关注本地区的细菌耐药情况，江苏大学附属武进医院长期监测细菌耐药率的变化，为控制耐药菌株的发生和发展提供帮助。本文选取在2018年1 月—2021年12月期间本院微生物实验室重点监测的革兰阴性菌株，共计选取分离菌株7367 株，分析目标菌株的耐药率变迁情况以及与临床抗菌药物使用的相关性分析，为临床合理使用抗菌药物提供实验室证据，以便更好地开展抗菌药物整治工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院临床送检标本中分离的革兰阴性菌株7367 株，回顾性分析本院长期监测的重点革兰阴性菌株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的耐药率变迁，以及耐药率与临床抗菌药物的使用频度（DDDs）和使用强度（AUD）之间的相关性，选取的抗菌药物标准参照《全国细菌耐药监测网技术方案（2022年版）》，并结合本院临床实际用药情况。

1.2 方法

在临床送检的标本中分离出革兰阴性菌株，剔除同一患者的重复菌株，同时从HIS 系统收集该时间段内同期住院患者例数及抗菌药物使用量，计算抗菌药物的使用频度（DDDs）和使用强度（AUD）。

细菌鉴定与药敏分析使用本院全自动细菌鉴定及药敏分析仪Vitek-2 compact（法国梅里埃公司)及Phoenix-100（美国BD 公司），仪器性能良好，定期开展室内质控及室间质控，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853（赛默飞公司），药敏解读使用美国临床和实验室标准化协会（The Clinical & Laboratory Standards Institute,CLSI）M100 推荐的抗微生物药物敏感性试验执行标准。

1.3 观察指标

抗菌药物使用量用抗菌药物的使用频度（DDDs）和使用强度（AUD）表示，限定日剂量（defined daily dose, DDD)为用药频度分析的单位，其中DDDs=抗菌药物消耗量/药物规定的DDD 值，AUD=抗菌药物消耗量（累计DDD）/同期收治患者人天数×100，相关标准为WHO 规定的剂量和《新编药物学》第18 版，使用参考具体药品说明书推荐剂量及临床药师建议。

1.4 统计方法

对监测菌株的药敏实验结果使用WHONET 5.6软件进行统计，采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，耐药率变迁采用χ2检验，相关性分析数据使用Spearmam 法分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 监测菌株对抗菌药物的耐药情况

2018年1 月—2021年12 月四年共计监测菌株7367 株，其中大肠埃希菌3457 株，肺炎克雷伯菌2025 株，铜绿假单胞菌株1174 株，鲍曼不动杆菌711 株，各年菌株的分布情况及对常见抗菌药物的耐药率变迁情况见表1、表2、表3、表4。

表1 2018—2021年大肠埃希菌对常见抗菌药物耐药率

表2 2018—2021年肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药率

表3 2018—2021年铜绿假单胞菌对常见抗菌药物耐药率

表4 2018—2021年鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物耐药率

监测的四种菌株对抗菌药物的耐药率：大肠埃希菌与头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶及头孢吡肟，铜绿假单胞菌与头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星，鲍曼不动杆菌与哌拉西林/他唑巴坦，差异无统计学意义（P＞0.05），其他大部分差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 监测菌株耐药率与DDDs 及AUD 的相关性分析

2018—2021年监测的抗菌药物DDDs 以及AUD，2018、2019年以头孢他啶最高，哌拉西林/他唑巴坦次之，而2020、2021年哌拉西林/他唑巴坦上升至第一位，头孢他啶下降至第二，且2021年头孢他啶有大幅度下降。从相关性分析可见，肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率与DDDs 呈负相关，对头孢他啶及庆大霉素的耐药率与DDDs 呈正相关；肺炎克雷伯菌对头孢他啶及庆大霉素的耐药率与AUD 呈正相关（P＜0.05）。见表5、表6。

表5 2018年—2021年监测菌株与抗菌药物DDDs 的相关性分析

表6 2018—2021年监测菌株与抗菌药物AUD 的相关性分析

3 讨论

全国耐药监测网数据显示，革兰阴性杆菌长期占我国临床分离菌株的70%左右[3-5]，而本院2018—2021年统计结果显示分离的革兰阴性菌株占比依次为73.55%、75.56%、76.88%、77.95%，略高于耐药监测网数据，而位居前4 位的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌，这与耐药监测网数据一致。

分析本院2018—2021年四年间的耐药率数据（表1～表4），大肠埃希菌对含酶抑制剂类（哌拉西林/舒巴坦及头孢哌酮/舒巴坦）及氨基糖苷类（阿米卡星）的耐药率保持较低水平（＜10%），但对三、四代头孢菌素的耐药率明显上升，保持在20%左右，对庆大霉素及氨基糖苷类已上升至30%左右，提示临床在治疗大肠埃希菌引起的感染时，应慎重选择庆大霉素及喹诺酮类药物。这与其他学者的研究结果相比部分类似，但对三、四代头孢菌素的耐药率本院略低，王嵩宇等[6]研究结果提示对三、四代头孢菌素的耐药率均大于20%，部分药物的耐药率已达50%以上，这说明细菌耐药率存在地区差异，亦表明统计分析细菌耐药率的重要性。肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率较低，除2020年对环丙沙星的耐药率达到30.0%以外，其余均在警戒线以下，这与穆汇等[7]研究上海普陀区肺炎克雷伯菌的耐药情况类似，提示临床在治疗肺炎克雷伯菌引起的感染时，在结合药敏结果及病人基础情况的前提下，可选择范围更广。铜绿假单胞菌的耐药率波动范围较大，2019年呈下降趋势，2020年有所反弹，2021年又下降，而鲍曼不动杆菌的情况类似，2019年呈上升趋势，2020年大幅度下降，而2021年又有所反弹，而其他专家的研究亦发现耐药率波动频繁的情况[8]，这可能意味着临床在治疗铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的感染时，更应根据药敏报告来选择药物，合理选择抗菌药物种类。

统计分析四年间抗菌药物的DDDs 可见，哌拉西拉/他唑巴坦与头孢他啶是本院使用量较大的抗菌药物，这两类药物抗菌谱广，对阴性菌均保持较低的耐药率。大部分药物在2019 至2020年间有所升高，而在2020年除哌拉西拉/他唑巴坦以外均有所下降，但分析了该药的AUD 可见仍呈下降趋势，本院在2020年开展抗菌药物的专项整治工作，包括控制DDDs，提高微生物标本送检率，加强医务人员手卫生，严格管控多重耐药菌等一系列举措，说明该专项整治工作初见成效。

近年来关注的重点在革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物的耐药机制及相关研究[9-14]，革兰阴性杆菌的耐药机制十分复杂，一般认为有以下几类：①产生抗菌药物灭活酶；②膜孔蛋白的异常，抗菌药物渗透障碍；③药物外排系统高表达；④细菌生物膜、整合子等也在细菌耐药中发挥作用。碳青霉烯酶按Ambler分类法分为A、B、C、D 四大类，A 类超广谱β-内酰胺酶在肠杆菌科细菌中如肺炎克雷伯，最常见的是KPC 型，我国以KPC-2 为主，而国外以KPC-3 型为主[9]。B 类碳青霉烯酶即金属酶MBLs，主要包括IMP、VIM、NDM、SIM 等，在铜绿假单胞菌中研究较多[11]，VIM 型由染色体或质粒介导，并以基因盒形式存在整合子中，而NDM 型则以质粒形式在不同细菌间传播[15]。D 类碳青霉烯酶肠杆菌科多见OXA-48型，而鲍曼不动杆菌多见OXA-23亚型。崔超琼等[16]研究发现，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药机制十分复杂，范晓蓓等[17]的研究也证实这一点，且研究亦发现不同区域发现的菌株，其耐药机制的分布与流行不同[18-19]。

从统计显示，本院肺炎克雷伯菌的耐药率与头孢他啶、庆大霉素的DDDs 及AUD 均呈正相关，表明科学的管控头孢菌素类及氨基糖苷类药物的使用可有效控制肺炎克雷伯菌对该类药物的耐药率上升，这与其他专家学者的研究成果有部分相同，但在具体细菌及抗菌药物组合方面仍不尽相同[20-22]，这也可能说明抗菌药物的使用与耐药率存在着十分复杂的关系，也有可能存在着地区差异。在此本次研究未提示其他研究细菌与抗菌药物的相关性，可能的原因在于：①研究数据的不完善，此次研究仅针对住院患者静脉用药与耐药率的相关性，未统计门诊患者及口服用药；②细菌的耐药机制十分复杂，抗菌药物的使用可能仅是其中一项影响因素，更多的研究表明患者疾病状态、入住ICU 时间、侵入性操作等亦可与耐药的发生关系密切[23]。控制细菌耐药率的上升，需要多部门的协作，医疗机构加强抗菌药物的管控，临床医师严格掌握抗菌药物的使用指征，临床药师给出合理的用药指导，微生物定期发布耐药趋势，从而减少细菌耐药的发生与发展，保障病人合理用药。

综上所述，医院应加强抗菌药物管控，合理使用抗菌药物，以控制细菌耐药率的上升，保证抗菌药物的治疗效果。