阶梯式踝关节强化锻炼在Pilon骨折患者术后踝关节功能康复中的应用

姜红春 姜荣 刘晓玲

烟台市烟台山医院 264001

踝关节骨折占全身骨折4%左右，Pilon骨折属于一种特殊性踝关节骨折，常伴有踝关节脱位、周围韧带损伤，严重影响患者的活动能力〔1〕。Pilon骨折主要由高能量外伤、间接或直接暴力作用所致，随着经济及交通建筑的高速发展，Pilon骨折患者例数呈上升趋势〔2〕。手术是Pilon骨折患者的首选治疗手段，能有效帮助患者复合骨折部位，改善其疾病症状，但多数患者术后仍存在踝关节肿胀及活动受限等不良现象，严重影响患者生活质量〔3〕。如何实施有效护理措施辅助Pilon骨折患者手术治疗，促进患者踝关节功能恢复，降低其踝关节肿胀程度是临床医护人员研究的重点主题〔4〕。有研究表明，骨折患者术后进行合理康复锻炼，能有效加快患者机体血液循环，促进患者机体功能恢复，提升患者活动能力〔5〕。基于此，本研究拟在探讨阶梯式踝关节强化锻炼在Pilon骨折术后踝关节功能康复中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2020年6月在烟台市烟台山医院收治的Pilon骨折患者80例为研究对象。采用数字随机抽样法分为对照组和实验组各40例。对照组中男24例，女16例；年龄18～70岁,平均(52.82±5.28)岁；骨折程度：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例；文化程度：初中及以下21例，高中12例，大专及以上7例。实验组中男23例，女17例；年龄19～70岁，平均(51.37±5.17)岁；骨折程度：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例；文化程度：初中及以下22例，高中11例，大专及以上7例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。纳入标准：①诊断为Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折患者；②行手术治疗且复位良好者；③具有正常表达能力；④自愿参与该研究者。排除标准：①患肢有小儿麻痹或偏瘫者；②有精神病史、无法正常交流者；③踝关节结构或软组织毁损严重者；④合并严重心、脑、肝等内脏疾病者；⑤有类风湿性关节炎或出血性疾病者；⑥不配合研究者。

1.2 方法

对照组进行常规护理干预，①常规宣教，为患者发放康复锻炼指导手册，告知患者康复锻炼注意事项、康复锻炼重要性等。②基础护理，定期评估患者术后疼痛，并为其实施针对性疼痛管理措施，指导患者多摄入高蛋白、高钙等食物，保障患者营养均衡摄入。③康复锻炼，指导患者进行绷带锻炼、主动功能锻炼等康复训练，促进患者机体功能恢复。实验组患者在此基础上给予阶梯式踝关节强化锻炼干预，具体措施如下。

1.2.1成立阶梯式康复护理小组 由骨科主治医师1名、护士长1名、主管护师1名、管床护士4名组成康复护理小组。各组员均接受培训考核，主要内容为踝关节康复锻炼方法、强化锻炼要点、术后护理等，考核合格后方可入组。主治医师负责患者的诊疗及方案决策，护士长负责监督考核日常护理工作，管床护士负责资料收集及方案实施。各组员查阅相关文献，结合临床工作经验，以会议讨论形式共同制定阶梯式踝关节强化锻炼干预计划。

1.2.2阶梯式踝关节强化锻炼干预计划实施

1.2.2.1强化锻炼认知及意识干预 术后患者生命体征稳定后，向患者传达手术成功消息，评估患者骨折部位疼痛及踝关节肿胀程度，告知其术后躯体疼痛、踝关节肿胀属于正常反应，分析踝关节锻炼对踝关节功能恢复的影响；向患者及家属发放踝关节锻炼指导手册，重点讲解踝关节锻炼重要性、锻炼要点、锻炼具体流程等知识；密切关注患者的情绪变化，对其进行针对性心理疏导，嘱咐家属多陪护、鼓励患者，生活及精神上给予其支持；邀请踝关节锻炼康复者为患者分享康复锻炼经历、疾病管理技能及负性情绪调节技巧等，增强患者康复信心及意识。

1.2.2.2阶梯式踝关节强化锻炼流程 管床护士依据患者术后疼痛程度、踝关节肿胀程度及耐受度，以阶梯式训练为原则，为患者实施踝关节强化锻炼计划，逐步增加训练内容和强度。(1)术后当天(健侧肢活动)：指导患者抬高患肢，局部冰敷20～30 min/次，4～5次/d；对健侧肢进行背伸、环转、屈伸等踝关节训练，坚持6 s/次，4～5次/d。(2)术后2～4 d(患肢被动训练)：采用便携式踝部功能训练仪(CPM仪)对患者患肢踝关节进行被动训练，预防关节僵硬、肌无力〔6〕。具体方法：患者取坐位，患肢足部中立于CPM仪位置上，并用固定带固定，接通电源，设定锻炼角度、操作速度、锻炼时间，启动，角度以患者疼痛耐受度逐步调整，以微痛为宜，速度由慢至快，单次锻炼时间由15 min逐步增加至30 min，1～2次/d。(3)术后5～7 d(患肢半主动训练)：采用高弹力绷带协助患者患肢踝关节进行半主动锻炼，逐步恢复踝关节周围肌力及活动能力。具体方法：患者取坐位，高弹力带置于患侧脚掌处，借助手部及患肢力量完成跖屈、背伸、内旋、外旋等一组训练，各动作均停留5～10 s，单次锻炼时间由15 min 逐步增加至30 min，1～2次/d。(4)术后 8～13 d(患肢主动训练)：在前期训练基础上主动行跖屈、内旋等踝部训练，提升踝关节活动度。具体方法：患者取平卧或坐位，深呼吸，腿部放松，指导患者进行踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻等训练，各动作均停留5～10 s，注意动作轻缓，逐步变换训练角度及幅度，以微痛为宜，15 min/次，2～3次/d。(5)术后14～30 d(抗阻训练)：拍片检查患者患肢骨折愈合情况，评估患者踝关节活动度，在不影响骨折愈合及内稳定情况下进行强化锻炼，具体方法：①力量训练，将螺旋卡口支架固定于床尾处，环形高弹力带套在支架固定器上，患肢足背钩住弹力带进行背伸、跖屈、外旋、内旋等训练；②半负重训练，患者在助行器下行健侧肢站立，患肢足部利用身体重心前后倾斜，模拟下蹲踝关节背伸状态，逐步增加背伸角度，以微痛为宜，15 min/次，2～3次/d。(6)术后1个月后(负重训练)：待患者能下床独立站立，身体能保持平衡后，指导患者以患肢作为支撑，借助助行器进行站立、踝泵运动、行走等训练，步态稳定后进行脱拐行走、上下楼梯等活动，以微痛为宜，10～15 min/次，3～4次/d。

1.2.2.3制定随访计划 患者出院后，为患者制定详细随访计划，每周采用微信、电话等形式调查患者康复训练完成情况，及时纠正患者训练误区，告知复查时间及复查项目，利用复查期间评估患者踝关节功能恢复情况，依据评估结果适当调整训练计划。

1.3 观察指标

①踝关节肿胀程度，采用该院发放的踝关节肿胀程度调查问卷统计两组患者的踝关节肿胀程度，肿胀程度评估方法：用皮尺测量经内踝上2 cm绕踝1周，测量健侧及患侧踝关节周径，踝关节肿胀值=患侧踝关节周径-健侧踝关节周径，依据肿胀值评估踝关节肿胀程度，肿胀值越大代表肿胀程度越严重。②踝关节活动度，采用该院发放的踝关节活动度调查问卷统计两组患者的踝关节活动度，活动度评估方法：测量仰卧式踝关节背伸及跖屈活动度，俯卧时踝关节外旋、内旋角度，活动度越大代表踝关节恢复越好。③踝关节功能，采用美国足踝外科学会制定的踝-足评分系统〔7〕，该系统包含疼痛、行走能力、关节活动度、步态、踝稳定性、关节对线等9个维度，共30个条目，总分为0～120分，60分以下表示踝关节功能较差，61～90分表示一般，90分以上表示良好，得分越高代表踝关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者踝关节肿胀程度比较

实施阶梯式踝关节强化锻炼干预后，实验组患者干预1 w、干预4 w的踝关节肿胀程度均显著轻于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者踝关节肿胀程度比较

2.2 两组患者的踝关节活动度比较

实施阶梯式踝关节强化锻炼干预3个月后，实验组患者背伸、跖屈、外旋、内旋活动度均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者踝关节活动度比较

2.3 两组患者的踝关节功能比较

实施阶梯式踝关节强化锻炼干预后，实验组患者干预1个月、干预3个月的踝关节功能评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者踝关节功能比较(分，

3 讨论

Pilon骨折是累及胫距关节面的胫骨远端骨折，通常伴有内踝骨折、踝关节面粉碎性骨折及胫骨前缘/后面横形骨折等，导致患者患肢较长时间丧失活动功能，严重影响患者生活质量〔8〕。Pilon骨折作为治疗上具有挑战性骨折之一，手术能有效改善患者疾病症状，但骨折及手术均会损伤患肢骨折周围软组织及结构，患者术后易出现疼痛、关节肿胀等症状，增加患者创伤性关节炎、关节畸形等并发症发生风险，严重影响患者踝关节功能康复〔9〕。踝关节是人体重要负重关节，与站立、下蹲、行走等活动直接相关，其稳定性及灵活性直接影响患者的行走质量〔10〕。有关研究表明，Pilon骨折患者术后经合理早期康复锻炼可有效促进患肢踝关节功能恢复，缓解其临床不适症状，提升其活动能力〔11〕。因此寻求一种有效的早期康复锻炼措施辅助Pilon骨折患者手术治疗，缓解患者术后踝关节肿胀，改善患者踝关节功能〔12〕。

临床护理实践中，医护人员通常侧重于对患者统一进行康复锻炼干预，而忽略实际锻炼对疾病康复影响，易造成过度、过早锻炼再次损伤骨折部组织，导致整体康复锻炼效果不佳〔13〕。因此，紧密结合患者骨折程度及愈合规律，实施科学合理康复锻炼措施，提升患者康复效果尤为重要〔14〕。相关研究表明，阶梯式康复锻炼应用于骨折患者术后护理中，能有效规避过早、过度锻炼对机体的不利影响，确保患者接受规律、合理康复锻炼，进而促进患者机体功能康复，提升其康复效果〔15〕。阶梯式踝关节强化锻炼干预是一种渐进式康复锻炼方法，该方法以患者病情为中心，为患者实施个性化、合理性踝关节锻炼措施，促进患者踝关节功能康复，提升患者康复效果〔16〕。

本研究将阶梯式踝关节强化锻炼干预应用于Pilon骨折患者术后护理中，通过强化锻炼认知及意识干预，促使患者认识踝关节锻炼重要性，提升其锻炼积极性；同时以患者病情特点为依据，对其实施早期健侧肢锻炼、患侧肢被动锻炼、半主动锻炼、主动锻炼、抗阻锻炼及负重锻炼等系列阶梯式锻炼措施，可有效缓解患者踝关节肿胀程度，提升其踝关节活动度，促进其踝关节功能恢复。本研究结果表明，阶梯式踝关节康复锻炼能显著促进Pilon骨折患者术后踝关节功能康复，提升患者踝关节活动度，改善患者踝关节肿胀症状，与黄一拯等〔17〕研究结果相符。

综上所述，将阶梯式踝关节强化锻炼干预应用于Pilon骨折患者术后临床护理中，可显著降低患者术后踝关节肿胀程度，提升患者踝关节活动度，改善患者踝关节功能，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突