个体化饮食营养干预对RICU重症肺炎患者的影响

王孜 徐素琴

华中科技大学同济医学院附属同济医院内科，武汉 430030

重症肺炎是指患者出现急需通气支持的急性呼吸衰竭，并伴有低氧血症、低血压、休克以及机体器官及功能衰竭紊乱的呼吸系统疾病，呼吸重症加强护理病房(RICU)重症肺炎作为临床常见的疾病，60岁以上的老年患者发病率较高，致残率和致死率均偏高〔1〕。重症肺炎通常由特殊病原体及微生物感染引起〔2〕。临床常表现为呼吸衰竭，并伴有精神不振、意识障碍、惊厥昏迷等神经系统障碍以及血压骤降、心率加快等循环系统障碍。现阶段多采取维持机体酸碱和电解质平衡，给予机械通气以维持患者气道通畅，改善通气及氧合，预防缺氧，保持呼吸功能，并给予抗病毒感染药物进行治疗。随着对RICU重症肺炎的不断探索和研究，越来越多的研究发现，营养支持对RICU重症肺炎患者机体功能的保护作用越发明显，可以很好地辅助临床对症治疗方案，增强患者自身免疫力，提高治疗效果，避免发生营养不良的情况，降低不良临床结局的发生率，改善预后〔3〕。基于营养筛查和营养目标摄入的个体化饮食干预是在为患者提供饮食营养支持前对患者进行风险筛查和营养目标摄入计算，以便为患者提供个性化的营养支持。现有研究表明，基于营养风险筛查和营养目标摄入的个体化饮食干预在糖尿病、多种癌症患者中的干预效果较好〔4〕，但在RICU重症肺炎中的研究较少。因此，本次研究通过分析和探索基于营养筛查结果及营养目标摄入的个体化饮食营养干预对RICU重症肺炎患者营养状态及免疫功能的影响，旨在为RICU重症肺炎患者的临床护理提供新的营养支持方案，提高临床疗效，减轻患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年9月至2020年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的RICU重症肺炎患者88例，其中2015年9月至2017年7月采用常规饮食营养干预的44例患者作为对照组，2017年8月至2020年12月采用基于主观整体营养状况评估量表(PG-SGA)的营养筛查结果及营养目标摄入个体化饮食营养干预的44例患者作为干预组。对照组：男23例，女21例；年龄21～72岁，平均(49.31±7.98)岁；病程4～22 d，平均(15.26±5.48)d；合并高血压15例，高血糖18例，冠心病11例。干预组：男25例，女19例；年龄25～78岁，平均(52.24±9.62)岁；病程5～25 d，平均(16.33±6.71)d；合并高血压18例，高血糖17例，冠心病9例。两组患者性别、年龄、病程以及其他合并疾病等基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。纳入标准：①符合重症肺炎诊断和治疗标准〔5〕结合临床诊断确诊为重症肺炎且均为RICU住院患者；②患者意识清晰且自愿配合饮食营养干预；③均为首次发病，入院时间不超过14 d，预计RICU治疗时间大于7 d。排除标准：①慢性阻塞性肺病以及肺结核等其他呼吸道及肺部疾病；②肺部病变及肺功能受损是由其他药物引发；③患者存在精神类疾病，难以正常沟通；④重要器官功能障碍。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

对照组患者采用常规饮食营养干预：在患者进入RICU时，由RICU护士进行饮食营养调查，依据RICU重症肺炎患者所需的营养制定常规饮食营养干预方案，如适量的脂肪、蛋白质以及口服营养补充剂等，为患者提供肠外营养支持和必需的能量，以帮助患者更好地恢复各项身体机能及代谢平衡，并依据方案实施后的并发症等具体情况进行相应处理和适当调整。

干预组在对照组基础上给予基础营养筛查结果和营养目标摄入的个体化饮食营养干预，具体内容如下，①建立个体化饮食营养干预小组：在患者进入RICU病房时，由专业的膳食营养师、护士和经验丰富的RICU医师共同组成个性化饮食营养支持小组，小组成员与对照组护理人员均为同一科室、相同的护理团队。RICU医师负责对患者的病情进行评估，护士负责进行基于主观整体营养状况评估量表(PG-SGA)的营养筛查，收集调查结果。专业的膳食营养师根据收集到的营养筛检结果，结合患者自身情况，计算每日营养摄入目标，为患者制定个性化的饮食营养干预方案。②分组干预：依据血清学指标验证后营养筛查结果将患者分为轻度营养不良组〔PG-SGA评分为2～3分、血清白蛋白(Alb)低于60 g/L〕、中度营养不良组(PG-SGA评分为4～8分、Alb<40 g/L)和重度营养不良组(PG-SGA评分为9分及以上、Alb<21 g/L)，干预小组为各组患者提供以下个性化干预方案：在患者被收治入RICU病房时护士对患者进行PG-SGA量表评估〔6〕；依据患者体质量指数(BMI)、近一个月及半年内体重丢失量、食物摄入量及与上月改变情况、近两周内食欲变化、恶心呕吐、便秘等症状的发生情况以及近一个月内日常活动的变化情况，护士对RICU重症肺炎患者进行评分，当PG-SGA评分为2分以上者，依据各组患者营养不良的不同程度，营养师酌情给予个体化的饮食营养指导，依据患者能否自主进食，采用口服、鼻胃管等方式给予营养支持，采用口服方式的患者每天保证不低于200～300 g碳水化合物、80～100 g蛋白质以及50～70 g脂肪，合理安排三餐，必要时可以适当加餐，选择多糖类谷物饮食搭配适当粗粮，以鱼类、鸡肉类、豆制品以及奶制品作为优质蛋白质摄入来源，适当补充动物内脏、肥肉等高脂肪食物，并搭配蔬果以保证充足的维生素和膳食纤维摄入。采用鼻胃管方式的患者给予适量的营养支持，合理配置蛋白质、微量元素、脂肪乳、葡萄糖、维生素、碳水化合物、矿物质和氨基酸的比例，控制营养物质的温度为37～42 ℃恒温，每次进食前观察胃排空情况，进食时抬高患者头部，营养支持期间注意保持患者口腔清洁，定期吸痰。营养师依据成年人每日基础消耗〔能量:104.6 kJ/(kg·d)、氮量0.15 g/(kg·d)〕计算患者的目标营养摄入量，并按照每位患者的实际营养情况和营养需求对碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入比例进行个体化调整。

对照组和干预组患者均持续干预2 w，并依据患者存的基础疾病给予针对性护理干预措施，合并糖尿病患者按照《中国糖尿病护理及教育指南》〔7〕中的意见进行相应护理，做好患者血糖监测工作，避免摄入过多糖分；合并高血压患者给予适当的静脉输入硝酸甘油等降血压药物处理，合并冠心病患者在护理时应注意维持心输出量，给予阿司匹林或复发丹参等药物进行对症治疗。干预期间由不参与饮食营养干预试验的第三方监察员对患者进行不定期随访，以确保干预质量。

1.3 观察指标

由个性化饮食营养干预小组中的护士分别在患者进入RICU时以及经不同方式干预2 w后进行营养风险评估量表的发放、收集和统计，患者及家属按照评估调查表中的内容在护士的帮助下如实填写，共发放88份，回收88份，回收率为100%。①患者住院时间统计：观察并记录两组患者机械通气时间、拔管时间(拔管指征：患者神志清醒，氧合状态良好，呼气终末正压为5～8 cmH2O、氧分压>60 mmHg、血氧饱和度>92%，能够自主呼吸，血流动力学稳定)、RICU住院时间和总住院时间。②营养评分：使用石汉平教授主编的PG-SGA评分量表对两组患者进行营养评分和风险筛查，量表内容包括体重丢失、疾病和年龄、代谢应激状态、体格检查和整体评估5大方面，体重、饮食摄入等一般情况由患者自行填写，疾病和年龄、代谢应激状态、实验室体格检测等由护士进行检测和评分，总得分为各项之和，当PG-SGA评分为0～1分表明患者营养良好，不需要进行额外饮食营养干预，但仍需每7 d重复进行一次评估；评分为2～3分表明患者存在可疑营养不良，评分为4～8分表明患者为中度营养不良，评分在9分及以上表明患者为重度营养不良。经测试，PG-SGA评分量表的信度为0.930，效度为0.827。③营养状态：收集入院时及经不同方案干预后患者空腹外周静脉血，采用迈瑞BS-280全自动生化分析仪(南京贝登医疗股份有限公司)检测Alb、前白蛋白(PA)、血红蛋白(HGB)的变化情况。④免疫功能：收集入院时及经不同方案干预后患者空腹静脉血，高速离心后取上清液，采用CyFlow Space流式细胞仪(上海寰熙医疗器械有限公司)检测患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+水平以及CD4+/CD8+。⑤并发症：观察并统计出现心力衰竭、感染性休克、肺气肿、支气管扩张和呼吸机相关性肺炎的患者人数，计算并发症总发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组住院时间比较

干预后，干预组1例患者因脏器衰竭死亡，最终观察结局43例；对照组3例患者分别因脑死亡、呼吸衰竭、脏器衰竭死亡，最终入组41例。干预组患者机械通气时间、拔管时间、RICU住院时间及总住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者住院时间比较

2.2 两组干预前后PG-SGA评分变化

干预前两组患者PG-SGA评分无明显差异(P>0.05)，干预后，干预组患者PG-SGA评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后PG-SGA评分变化(分，

2.3 两组干预前后营养状态变化

干预前两组患者血清Alb、PA以及HGB水平无明显差异(P>0.05)，干预后，干预组患者血清Alb、PA以及HGB水平比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后营养状态变化

2.4 两组干预前后免疫功能指标变化

干预前两组患者CD3+、CD4+和CD8+水平以及CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，干预组CD3+、CD4+水平比对照组显著升高，CD8+水平比对照组显著下降，CD4+/CD8+比值也随之下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后免疫功能指标变化

2.5 两组并发症发生率比较

干预组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者并发症发生率比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

3.1 个体化营养干预显著改善RICU患者的营养状态

个体化饮食营养干预是依据患者自身营养需求为患者提供个体化营养支持的护理方案，也是RICU重症肺炎患者营养护理和综合治疗方案的重要部分。PG-SGA量表是营养风险筛查的主要工具之一，通过采集患者主观营养评价得分配合专业营养师的评价，对患者进行营养状况的评分，明确患者的营养水平，并依据其实际情况提供适合患者的个体化营养支持〔8〕。此外，在给予营养支持前，测算患者实际营养需求量，制定目标营养摄入量，按照营养目标摄入量给予个体化饮食营养干预。基于营养风险筛查及营养目标摄入的个体化饮食营养干预旨在改善患者营养水平，维持机体平衡〔9〕。本次研究对RICU重症肺炎患者实施基于PG-SGA营养筛查结果及营养目标摄入的个体化饮食营养干预，结果表明，干预组患者机械通气时间、RICU住院时间以及总住院时间均较对照组明显缩短。与对照组相比，干预组患者PG-SGA评分显著下降，血清Alb、PA以及HGB水平显著升高，表明个体化营养干预对于RICU患者营养状态有显著改善效果，帮助患者尽早转离RICU。有研究指出，RICU重症肺炎患者还伴有饮食功能障碍，常规饮食支持干预难以满足患者营养摄入需求，易造成营养不良状况，不利于营养状态的恢复和临床治疗方案效果的提升〔10〕。个体化营养干预相较于常规营养支持而言更加适应患者自身状态和需求，基于患者营养水平和营养摄入量的个体化饮食营养支持对患者的营养需求了解更为确切，可以更好地为患者提供必需的营养支持，因此患者营养状态更佳。

3.2 个体化营养干预显著改善RICU患者的免疫功能

大量研究均证实，RICU重症肺炎患者因创伤感染以及应激反应失常，导致机体长期处于高分解代谢水平，引起代谢紊乱、呼吸道免疫蛋白缺失以及巨噬细胞清除能力低下，免疫功急剧下降，进而诱发肺部及全身性感染，出现脓毒血症、感染性休克等不良并发症〔11〕。本研究结果显示，干预组CD3+、CD4+水平显著升高，CD8+和CD4+/CD8+显著下降，证实干预组患者免疫功能更好。此外，干预组并发症总发生率低于对照组。推测原因可能为个体化营养支持帮助RICU重症肺炎患者减轻疾病及营养不良导致的应激反应，维持机体负氮平衡和水电解质平衡以及酸碱平衡〔12〕，保护患者的肝、肾、肺等器官功能，增强免疫细胞的生理活性，提高免疫功能，增强患者自身抵抗力，同时减轻并发症发生率〔13-14〕，这也与许宣宣等〔15〕的研究结论相似。提示临床应注重对RICU患者进行营养风险筛查和目标摄入评估，明确每位患者的个性化营养需求，对提升患者治疗效果具有重要价值。

综上所述，基于营养筛查结果及营养目标摄入的个体化饮食营养干预可显著改善RICU重症肺炎患者的营养状态，提高患者免疫功能，缩短机械通气时间、RICU住院时间和总共住院时间，降低并发症发生率，可有效辅助临床治疗，减轻患者经济负担和疾病痛苦，帮助患者尽快脱离RICU，早日恢复健康。然而本次研究也存在一定的不足，所选样本数量较少可能会对结果造成一定偏差，后期会加大样本数量进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突