基于复元理念“医院-社区精神卫生工作坊服务模式”在社区重性精神障碍患者管理中的应用

杨怡 朱庆生 闫劲草 朱孔美 田晓乐

1北京市朝阳区第三医院院办公室 100121；2首都医科大学公共卫生学院，北京 100069

严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或客观现实不能完整认识，或不能处理自身事务的精神障碍。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种疾病〔1〕。据中国疾控中心精神卫生中心数据显示，中国各类精神病患者人数已超过1亿；其中1 600万人是重性精神障碍患者，长期患病会严重损害患者的社会功能〔2〕，精神疾病患者的医疗与康复给其家庭和社会带来了沉重的照顾及经济负担〔3〕，精神疾病经济负担在我国疾病总负担的排名中位居首位。因此，严重精神障碍的管理一直受到国家的高度重视，将其纳入基本公共卫生服务项目。世界卫生组织在第六十六届大会上通过的《2013-2020 精神卫生综合行动计划》中提出要在以社区为基础的环境中提供全面、综合和符合需求的精神卫生与社会照护服务，在提高保健可及性和服务质量的前提下，发展以社区为基础的综合性精神卫生和照护服务，不同层级医疗卫生机构提供的精神卫生服务要具有连续性，正式和非正式精神保健提供者之间应开展有效合作，并促进患者自我保健，使精神疾病患者得到充分、优质的治疗与照护的服务模式〔4〕。我国《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》提出各地要逐步建立健全精神障碍社区康复服务体系，大力推广社会化、综合性、开放式的精神障碍和精神残疾康复工作模式，建立完善医疗康复和社区康复相衔接的服务机制，加强精神卫生专业机构对社区康复机构的技术指导〔5〕。

精神疾病服务发展了这样一个理念，从注重精神疾病患者躯体康复到社会功能恢复的转变。国外的复元行动在美国发起，最初源于研究者看到精神康复者在医院治疗的弊端，提倡康复者回到社区，并逐渐重视康复者的能力，认为复元不仅是回归正常，更要完整、深刻地理解生命的意义〔6〕。基于复元理念的精神卫生服务是当代精神医学发展的必然趋势，是精神疾病患者自身需求的体现。Anthony〔7〕认为复元能够引导康复者超越疾病所带来的影响，通过在起伏中的成长和学习，寻找到新的生命价值和目标。美国卫生与公众服务部建议公共精神卫生机构对严重和持续的精神疾病采取复元导向，正式定义精神卫生的复元是治愈和转变之旅，使一个有心理健康问题的人在他或她选择的社区过有意义的生活，来努力实现他或她的全部潜力〔8〕。澳大利亚的精神卫生服务采用以复元为目标的整合模式(IRM)，由三方协议运行，包括急性 / 紧急精神卫生保健、专业的临床康复(CR)和提供社区综合服务的社区管理 / 非政府组织，以综合、无缝的方式，提供以康复为主的服务。每一个核心服务也可能与其他一系列专业服务(如亚急性住院、物质滥用、神经精神医学)，以及以社区为基础的机构服务一起运行，体现了专科医院-社区一体化〔9〕。

工作坊一词最早出现于教育与心理学研究领域，是一种可以促进各种不同立场、族群的人们思考、探讨、相互交流的一种方式，是一种鼓励参与、创新及找出对策的方法〔10〕。工作坊作为一种积极的学习方式，强调参与者在学习过程中的自主性，引导者和参与者针对需掌握的学习内容，通过自我思索、探究 和讨论完成学习过程。关于“精神卫生医院-社区工作坊服务模式”在城区和郊区的社区重性精神病患者管理中的效果少有报道，本研究在复元理念为目标的整合模式(IRM)指导下，以工作坊的学术思想为中心，为重性精神障碍患者提供有针对性心身整合式服务，并分析工作坊实施后患者生存质量等、病情、参与社会能力等特征的变动情况，为社区重症精神病管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

基于朝阳区精神卫生网格化管理现状，分别在城区的八里庄和左家庄社区卫生服务中心，郊区的十八里店社区卫生服务中心实施干预，干预时间自2021年2月至2022年2月，共102例重性精神疾病患者入组。其中，八里庄社区卫生服务中心患者36例，左家庄社区卫生服务中心患者38例，十八里店社区卫生服务中心患者28例。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中诊断为6类重性精神病：包括精神分裂症、双相情感障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍或癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；②年龄18～65岁；③临床稳定期至少3个月以上，没有严重的精神病性症状和暴力行为；④接受常规药物治疗；⑤小学以上文化程度，具备听说读写的能力。排除标准：①处于妊娠期或哺乳期的妇女；②器质性精神障碍患者；③合并严重躯体性疾病；④最近6个月内合并药物滥用/依赖；⑤伴有痴呆或视、听残疾者。入组患者及家属均签署了知情同意书。

1.2 精神卫生医院-社区工作坊服务模式探索与实践

医院-社区精神卫生工作坊建设，以具有丰富经验的市级精神专科护理专家为指导、区级专科医院医务人员为主体、社区医务人员为基础的多学科团队，开展社区精神康复护理工作，并将工作坊打造成为专科特色服务平台、人才培养平台、学术交流平台，形成集精神科医疗、护理、康复、心理服务为一体的医联体沟通协作平台。技术路线见(图1)。

图1 朝阳区医院-社区精神卫生工作坊

1.3 工作坊服务内容

精神障碍患者单纯的药物治疗和护理难以奏效，必须采用药物-心理-社会综合康复措施，要点以复元理念为指导从事患者的精神康复护理，将促进患者生活功能和社会功能水平提高的康复措施贯穿于服务全过程。工作坊团队每周进社区工作站为患者定期随访干预，从躯体到精神都能使患者得到真正有效的专业照护。按照7个工作日为工作坊一个服务周期，保证每位社区患者及其监护人每周有机会在家门口接受全面的康复指导训练。由工作坊团队成员对社区患者进行综合评估测评，列出患者个性与共性问题，将具体相同需求，管理级别相同、临床症状相似、治疗用药情况分类汇总问题。根据社区精神病人不同的精神护理康复需求，针对患者个性与共性问题，进行行为干预健康教育，提供医疗、护理、康复、心理分级分层综合服务。具体内容：①对社区精神障碍患者建立健康档案、综合评估、及时访视，开展个案管理工作。了解掌握病人的精神状态，包括思维、情感、行为的变化、基本心理需求、睡眠进食情况、躯体情况等，提出康复监护意见，动态掌握社区精神障碍患者动态状况。②药物维持治疗的自我管理技能训练：通过训练提高患者对疾病的认识能力，培养自我服药的主动性及如何找医生就诊的技能，使患者坚持服用医生所开的药物和剂量，监督药物依从性和副作用；每周或半个月对患者及监护人开展药物相关知识培训，使其掌握药物观察和管理的技能训练。③复发先兆识别：由整合服务团队通过组织专题讲座、一对一指导等形式。包括帮助患者和家属掌握复发先兆表现，以及如何寻求帮助。④整合护理服务团队多学科合作开展社区康复训练。社交技能训练范围分三方面：一是社会交往训练：包括基本人际交流、娱乐活动、树立自信心、解决社交难题等。二是生活照料训练：包括卫生与修饰、基本营养、管理家务、出行训练、兴趣爱好等。三是职业能力提升训练：包括报纸图书管理、手工艺制作等。四是应对疾病技巧训练：服药管理、症状识别与处理、预防复发、减压放松技术等。⑤团体心理活动：是一种在团体情境中提供心理学帮助与指导的重要方式，它是通过团体内人际交互作用，促使个体在交往中通过观察、学习、体验，认识自我，探讨自我、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度和行为方式，以发展良好的生活适应的助人过程。⑥情绪管理：通过情绪管理，群体活动对患者自身情绪和他人情绪的认识、协调、引导、互动和控制，充分挖掘和培植患者的情绪智商、培养驾驭情绪的能力，从而确保个体和群体保持良好的情绪状态。包括：心理暗示法、注意力转移法、适度宣泄法、自我安慰法、交往调节法、情绪升华法等，倾听患者的感受，达到控制情绪的目的。⑦躯体管理训练：慢性精神障碍患者由于病程长、精神症状、药物不良反应等因素影响，存在活动力减少、体能下降、体重增加、血糖血脂升高等问题。⑧健康教育：为患者和家属讲解疾病相关知识，采用通俗易懂的语言，使患者及监护人对疾病全面了解、认识。讲解营养、睡眠、生活方式、运动锻炼等相关知识，培养患者健康生活方式，保持规律的生活、合理的营养、充足的睡眠、积极地参与娱乐活动，保持良好健康生活规律。

1.4 评价指标

本研究采用通用量表。分别于干预前(2020年12月)和干预之后(2022年2月)，由北京市朝阳区第三医院委派经过严格培训的专业人员进行调查评估。调查数据采用Epidata数据库双人双录入并进行核查。评价量表包括：自知力及治疗态度问卷(ITAQ)[11]，主要用于评估自知力及治疗态度，是评价精神疾病治疗效果和测断疾病恢复程度的重要指征，共11项，按0～2级评分，0分表示完全无自知力，1分表示部分自知力，2分表示完全自知力，得分越高，自知力越完整。量表重测信度r=0.869，Cronbach α系数为0.801～0.923，结构效度较好，与临床经验对自知力的大体评估结果及BPRS之间的效度分别为0.7075和-0.40，具有良好的信度和效度〔12〕。

心理健康知识知晓率问卷，测量对精神卫生和心理保健知识的了解程度，共25个题，选自《卫生部办公厅关于印发精神卫生工作指标调查评估方案的通知》与北京市社区心理健康宣传与教育技术指南。 症状自评量表(SCL-90)〔13〕，该量表包含比较广泛的精神病症状学内容，包含9个因子，特别是应用于精神卫生领域；采用Likert 5级评分法，即没有、轻度、中度、相当重、严重，分别计1、2、3、4、5分，得分越高说明心理状况越差。SCL-90是目前国内常用的成人心理健康评估工具，该量表的信度指标较好〔14〕。Cronbach α系数为0.801～0.923〔15〕，各症状效度系数0.77～0.99，对于临床上判断各类精神疾患具有较高敏感性〔16〕。

世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)〔17〕，通过4个维度(生理、心理、社会关系、周围环境)共26个条目及3个生活质量问题形成由29个条目组成，涵盖四个维度的修订版量表。每个条目反应尺度均采用 Likert 5 点评分法，即很差、差、中度、好、很好，分别记计1、2、3、4、5分，得分越高说明生存质量越高。进行信度 、效度等计量心理指标考核 ，发现简表具有较好的内部 一 致性 、 良好的区分效度和结构效度。简表各个领域得分与一量表相应领域的得分具有较高的相关性，pearson相关系数最低为0.89(社会关系领域)，最高等于0.95(生理领域)〔18〕。

个人与社会表现(PSP)量表〔19〕是用于评估社区精神病患者参与社会活动的能力；本量表考察四个主要领域的功能：对社会有益的活动、个人关系和社会关系、自我照料、扰乱及攻击行为。总分范围为0～100分，分为10个等级，总分为71～100分仅反映患者社会功能和人际交往无困难或仅有轻微的困难；31～70分患者反映社会功能和人际交往有不同程度的能力缺陷；总分30分以下的患者表示功能低下，患者需要积极支持或密切监护。该量表Cronbach α系数为0.814；PSP总分研究者之间的一致性较好(ICC=0.935)；PSP重测一致性较好(ICC=0.890)〔20〕。

社交技能评定量表是用于评估患者社会功能与社会技能程度的量表，由观察评估12条目，分为交谈能力、建立关系能力和冲突处理能力3方面，各条目0～4级评分，评分越高受损越严重。该量表重测信度为0.93～0.99，评定者一致性0.92，内部一致性0.81～0.94；SSC中文版得分与WHO-DAS-II和SAS得分呈正相关(r=0.37～0.72，P<0.05)是一个操作简单、稳定性高的评估工具〔21〕。

1.5 统计学方法

采用描述性统计分析方法描述患者一般特征，采用SPSS 20.0软件定性变量采用百分比(%)，定量变量采用均数±标准差进行描述；组间定性变量比较采用χ2检验，当不服从χ2检验条件时，采用Fisher确切概率法，定量变量两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间多重比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

在入组102例患者中，女性患者多于男性患者，患者年龄在30岁以上者占到94%以上，患者平均年龄为51岁。患者患精神疾病的病程在10～30年的占比较多，约65%左右，说明社区以慢性精神障碍患者为主。入组患者中，以精神分裂症患者居多，占77%左右；92%的患者能够规律服药，极少数患者是间断服药，仅有1例患者未服药，15%的患者需要督促服药，说明患者都能接受社区规范管理。参与健康教育活动情况，近40%的患者认为在社区就诊时，机构没有或偶尔进行健康教育，有时进行健康教育的约占35%，经常进行健康教育的约占25%。41%的患者认为社区或街道工作人员没有或偶尔与家庭联系或商量问题，约37%的患者认为社区或街道工作人员有时与家庭联系，认为经常联系的占22%左右。说明社区精神障碍患者需要加强健康教育工作。

2.2 医院-社区精神卫生工作坊模式对患者自知力及治疗态度知识得分的影响

干预后患者的总分、对疾病、住院、服药治疗的认知得分均高于基线(干预前)得分，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。参加工作坊一年干预后访谈情况(为多项选择)：接受专业指导方面，85%的患者认为得到了精神科药物治疗、心理咨询与治疗；78%的患者认为得到了健康指导、75%的患者认为得到了生活技能训练与社会技能；疾病管理方面，87%的患者认为得到了药物治疗指导、82%的患者认为学习了精神疾病知识、79%的患者认为学习了情绪管理技巧、77%的患者认为学习了精神疾病症状监控和预防复发；养成健康生活方式，86%的患者能规律饮食、76%的患者能规律作息、65%的患者能规律身体运动。见表2。

表1 自知力及治疗态度干预前后得分变化(分，

表2 参加工作坊患者访谈情况〔n(%)〕

2.3 医院-社区精神卫生工作坊模式对患者心理健康知识水平的影响

干预12个月时患者心理健康知识知晓率问卷总分、患者评分平均值(20.68±3.43)分比干预前(16.86±4.12)分提高，精神卫生和心理保健知识的了解程度提高，经统计学检验，干预前后问卷得分差异具有统计学意义(t=-8.008，P<0.001)。不同特征患者在干预前后心理健康知识知晓率评分，多因素分析结果显示：是否有既往史、酗酒史对干预前后评分变化的影响，具有统计学意义，见表3。以社区为分组变量，分析不同社区患者相关量表得分在干预前后的差异是否具有统计学意义，不同社区患者在干预前后评分差异无统计学意义，见表4，这也反映出干预措施在社区层面的一致性。参加工作坊一年干预后满意度调查：约86%的患者认为在用药指导方面、约85%的患者认为工作坊内容丰富性、约83%的患者认为在病情指导与健康教育方面、约81%的患者认为在康复技能传授方面,程度为非常满意,见表5。

表3 不同特征患者干预前后心理健康知识知晓率评分差异多因素分析

表4 不同社区患者干预前后心理健康知识知晓率评分差异检验(分，

表5 参加工作坊后患者满意度调查情况〔n(%)〕

2.4 医院-社区精神卫生工作坊模式对患者自评症状的影响

干预前后比较，患者症状总评分以及不同类别评分均有所下降，说明干预措施对缓解患者的精神疾病症状有一定效果。经统计学检验，患者症状总分平均水平、总症状指数平均水平、阳性症状均分、躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性等症状评分平均值在干预措施实施前后差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 患者症状自评评分干预前后得分变化(分，

2.5 医院-社区精神卫生工作坊模式对患者生存质量的影响

干预前后比较，患者生存质量评分得到不同程度的提高，总分平均提高4.50分，生理领域评分平均提高0.35分，心理领域评分平均提高0.93分，社会关系领域评分平均提高0.56分，环境领域评分平均提高0.91分。经统计学检验，在10%检验水准下，患者的生存质量总分在干预前后的差异具有统计学意义，干预前后环境领域得分差异具有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 患者生存质量评分干预前后得分变化(分，

2.6 医院-社区精神卫生工作坊模式对患者参与社会活动能力的影响

干预前患者个人与社会表现量表评分平均值(55.61±17.45)分，干预后(74.96±8.45)分，患者参与社会活动的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有轻微的困难”。经统计学检验，干预前后的评分差异有统计学意义(t=9.139，P<0.001)。

2.7 医院-社区精神卫生工作坊模式对患者社交技能的影响

干预前后比较，患者社交技能量表评分平均值减少14.25分，虽然显示患者仍存在一定程度的社交缺陷，但终末期较基期社交缺陷明显降低。分项看，交谈能力、建立关系能力、冲突处理能力均有较明显的改善。干预前后的评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表8 患者社交技能水平评分干预前后变化分)

3 讨论

朝阳区在精神卫生专科医疗联合体框架下，建立“以专科医疗机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的医院-社区精神卫生工作坊体系，通过组建多学科团队，医院与社区精防人员协同管理，给患者提供医疗、护理、康复、心理，分级分层支持干预与康复服务，促进精神卫生服务从专科医院向社区转移，根据社区和出院精神病人不同的精神康复需求，针对患者个性与共性问题，强调“复元”和“重视”家庭参与促进调动患者自身潜能，整合专科医院和社区服务，形成专科医院-社区一体化，凭借一体化、无缝隙的优势，实现社区及专科医院的资源共享〔22〕。增进患者及家属对团队的信任感，拉近医患心理距离，重视家庭参与的重要性，探索生物-心理-社会全面康复工作模式，改善患者生活质量。

3.1医院-社区精神卫生工作坊模式可改善患者认知能力

大多数社区精神障碍患者，主要依靠长期服药进行维持治疗，重性精神病患者普遍存在认知能力差、自制力缺乏和复发率高等问题。维持治疗是预防疾病复发的重要手段，而自知力是影响治疗依从性的重要因素。研究结果说明患者认识到自己有病并要求治疗的认知能力增强。这与 Guo等〔23〕观点一致。分析后认为主要原因可能为这些干预方式弥补了常规模式中病人院外管理的不足，弥补了大部分缺陷，完成无缝式康复管理，因此，病人的精神状况得以明显改善〔24〕。认知训练包括注意、记忆、视空间、执行、计划和理解判断等方面，工作坊将患者认知损害进行归类，如执行功能障碍、记忆障碍、视空间障碍等，通过视频授课、试教、小组互动等讲解平衡膳食、睡眠、生活方式、规律服药、运动保健等相关知识，培养患者健康生活方式，保持规律的生活、合理的营养、充足的睡眠、保持良好健康生活规律；通过娱乐疗法：认知功能的心理团体活动数7游戏，多米诺骨牌造型创作游戏、绘画接龙、秘密花园涂色、自我肯定等训练活动，注意活动目的性与趣味性，使患者主动积极参与容易接受。工作坊以“功能评估”“功能训练”贯穿工作过程、注重团队协作和配合、注重心理护理、加强健康教育和指导等特点，帮助患者认识错误的认知并加以矫正，从新建立正确的认知系统，教会患者肌肉和情绪放松来消除杂念，在活动中转移患者对自身的过分关注，帮助其释放抑郁、焦虑情绪，达到全身放松的目的。

3.2医院-社区精神卫生工作坊模式可提高患者心理健康知识水平

本研究结果显示，干预后患者精神卫生和心理健康知识知晓率程度提高。这与齐慧娟等〔25〕报道的系统健康教育对精神分裂症患者康复效果的结果类似。工作坊注重健康教育形式丰富多样性、集中、分组、演示、操作再分组、再集中反复练习，强调家属参与的重要性。工作坊首先让患者掌握疾病的某些行为特征与表现，讲解疾病的相关知识，如疾病的发生、发展、治疗、预后等，使用通俗易懂的语言，使患者和家属对疾病知识有比较全面的了解和认识；再深化对疾病及本身的认识，鼓励患者表达内心活动与情感体验，运用案例评析、观察思考，调动患者感知、记忆、思维、想象等认知因素；运用团体活动、上台展示、康复小游戏等营造宽松、自由、积极的康复训练氛围，使患者真正获得对自己健康的主动权，并激发家属负起督促患者的责任，加强对患者的支持。最后，指导患者家属协助患者进行相关康复训练，患者同家属一起完成课后训练作业进行复习。工作坊团队成员善于倾听、尊重、平等、接纳，顾及患者感受，维护患者尊严，消除自卑心理，减轻家属的无助感，增强复元的意识和期望，增强患者与家属对疾病的信心，从而促进其康复〔26〕。

3.3医院-社区精神卫生工作坊模式可改善患者症状，改善患者社会环境，提高患者社会能力及社交技能，促进康复提高患者生存质量。本研究结果显示，SCL-90症状总评分以及不同类别评分均有所下降，说明干预措施对缓解患者的精神疾病症状有一定效果。PSP量表评分结果显示，患者参与社会活动的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有轻微的困难”；患者社交技能量表终末期较基期社交缺陷明显降低。交谈能力、建立关系能力、冲突处理能力均有较明显的改善；WHOQOL-BREF评分结果显示，患者在环境领域提高的分数高于其他三个领域；患者社交技能量表终末期较基期社交缺陷明显降低，患者交谈能力、建立关系能力、冲突处理能力均有较明显的改善；有85%的入组患者认为参加完工作坊后，有很高的归属(社会融入)感。这说明工作坊改善患者症状、提高生活能力、提升社交能力、可有效降低精神障碍患者社会功能缺陷程度，提高患者生存质量的效果确切。这与Petersen等〔27〕报道的综合社区干预可提高精神分类症患者社会功能的结果类似。这说明工作坊团队针对患者不同程度的精神症状和不同的社会功能缺陷，采取综合措施有关，以训练技能为主，配合必要的健康教育、心理干预及综合协调、环境支持，通过工作坊干预患者症状得到控制，对疾病的认知和治疗态度得以改善，社会功能也随之提高。工作坊最大限度地促使患者使其恢复正常的自我生活照顾能力、家庭责任职能、疾病管理效率和技能、社交技能、事务管理及处置技能、危机事件应对能力等，努力改善争取其社会地位、健康状况等，尽量争取其在生活质量、社会功能质量及身心健康质量上都能逐步提高，并以此作为帮助患者尽早重返社会达到全面康复的目标和方向。

综上所述，精神卫生医院-社区工作坊模式集整体化康复、延续性护理、重视家庭参与的社区精神卫生服务，实现了三级防治网路的基础上，加强精神专科医院和社区资源共享，畅通双向转诊绿色通道，改善患者的不良症状，提高治疗的依从性，能够提高重症精神病患者的的自知力，改善患者精神症状，提高生活质量，促进康复为社区重症精神病管理提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突