格林模式护理干预对跟骨骨折患者术后康复、肢体功能及生活质量的影响

刘亚兵 周静 张瑜

滕州市中心人民医院创面治疗中心 277599

跟骨骨折是因直接或间接性暴力、高处坠落等外力创伤因素导致足跟处骨骼完整性破坏或连续性中断的现象，骨折后会累及关节面引起关节腔内积液或积血，引发足跟部剧烈疼痛、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形、足底扁平等不良表现，影响患者正常站立与行走〔1〕。复位固定术是帮助患者恢复关节面的平整，矫正关节形态畸形状态，改善关节内结构损伤程度，维持下肢关节稳定性的主要手段，但术后肢体功能康复是一个较为漫长且复杂的过程，患者术后康复锻炼与关节功能恢复情况呈明显正相关，早期康复训练依从性越好，关节功能恢复就越快〔2〕。临床调查发现，骨折患者术后康复锻炼部分依从率仅为60%～80%，完全依从率低于30%，其中术后疼痛、康复认知与缺乏指导、自护能力低下为主要影响因素〔3〕。传统护理以经验性护理为主，形式单一且缺乏持续性评价机制，导致患者依从性低下，影响康复效果与进程。格林模式是应用多维度观点结合实证方法，将影响个体健康行为的相关因素分为倾向因素、促成因素及强化因素，注重知识、信念及行为等方面的干预，旨在改善患者健康结局，促进其整体康复〔4〕。为探究其临床应用价值，本研究将格林模式护理干预应用于跟骨骨折患者中，观察对其术后康复、肢体功能及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年8月滕州市中心人民医院150例跟骨骨折患者作为研究对象，纳入标准：经CT确诊为跟骨骨折〔5〕；无其他既往病史；配合治疗并自愿加入本研究；家属能配合协助进行康复训练；具备正常沟通能力。排除标准：存在精神障碍；神志不清；由其他原因导致的病理性跟骨骨折；存在严重心脑血管疾病。纳入病例根据抽签法将其等分为对照组和实验组各75例。对照组年龄25～72岁，平均(55.58±6.34)岁；男44例，女31例；骨折原因：车祸15例，坠落伤22例，跌倒38例。实验组年龄22～71岁，平均(58.87±6.56)岁；男46例，女29例；骨折原因：车祸17例，坠落伤25例，跌倒33例；两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规护理,包括入院宣教、术前教育、术后早期康复锻炼、饮食指导、体位护理、伤口清洁、感染防控、出院指导(用药、复查时间)等。实验组在此基础上实施格林模式护理干预,具体内容如下。

1.2.1成立护理小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的骨科医生1名、护士长1名、护士2名共同成立该小组，明确组内成员护理工作，其中医生负责病情评估与康复指导、患者复诊与评估工作；护士长负责格林模式护理方案的制定、方案的培训、实施与评价等；护士负责资料整理以及干预方案的具体实施。通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，涵盖跟骨骨折特点、患者康复重点、格林模式的应用发展和意义、方案的实施流程与注意事项等，同时包含患者沟通技巧、健康教育、资料收集方法、问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2格林模式护理方案〔6〕在借助多学科理论与查阅相关文献的基础上，以格林模式理论为依据制定跟骨骨折患者围术期康复影响因素问卷，对患者术前心理状态、术后疾病认知、康复锻炼现状、健康信息获取渠道、社会支持现状、文化程度、生活环境及当前临床管理制度、康复锻炼持续监测制度与医护者康复意识等内容进行问卷调查。根据结果将影响患者健康状况或康复依从性的各项因素进行归纳与综合分析，最后划分为促使个体发生行为的前因，即主观倾向因素(态度、信念、行为)、促成因素(个体行为可满足客观条件)、强化因素(在家人、同事等社会支持的行为态度影响下促使个体行为)等三要素，并确定以格林模式理论为指导的干预框架，见图1。

图1 格林模式护理框架

1.2.3格林模式护理的应用

1.2.3.1倾向因素 ①目的:增强患者疾病认知,转变患者及家属知信行水平,激发康复主动性;②内容:入院当天进行基本评估,结合疾病认知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及临床实际情况,通过播放视频影像资料、一对一交流、病友分享等形式进行疾病知识宣教,确保患者充分了解临床症状、治疗方法、注意事项与疾病转归等情况。术前应着重介绍术前准备、注意事项、术中配合、麻醉介绍、手术效果和流程、术后不良反应等;术后应重点为其讲解相关康复内容与并发症预防等;出院时应做好出院指导、居家护理事项、居家康复锻炼重要性、药物介绍、院外注意事项、入院复查时间等方面宣教。定期对健康教育效果进行评估,针对掌握度欠佳的患者实施PDCA 循环模式,以确保教育工作的有效性。

1.2.3.2促成因素 (1)目的：改善患者术后康复技能掌握度、丰富术后康复护理内容与形式、完善临床康复资源与服务。(2)内容：①在前期诊断评估基础上优化临床护理内容，制定跟骨骨折患者围术期护理服务计划，包含知识宣教(疾病知识、治疗方式、并发症防治、功能锻炼意义)、心理支持(创伤应激心理指导、信心鼓励与答疑、康复认知强化指导)、疼痛管理(疼痛评估与干预)、家属指导(疾病知识指导、功能锻炼辅助技能)、延续护理(复诊指导、网络随访干预、居家锻炼计划指导)等，强化护患间沟通与互动，帮助实现便捷、实时的医疗知识获取渠道。②组内成员以术后康复锻炼为重点，以促进患者术后康复为目标，经查阅文献、跟骨骨折特点、术后疼痛程度、踝关节肿胀程度及耐受度，为患者制定跟骨骨折患者功能锻炼方案，通过文字图片、视频等多种形式宣教及动作示范帮助患者掌握锻炼方式，了解功能锻炼对疾病预后的重要性。并设计功能锻炼查检表〔7〕。见表1。以提高患者及家属康复依从性与积极性，整个康复期间强调循序渐进、因人而异、动态调整原则，重视锻炼期间患者主观体验，由家属参与督导与效果评价。

表1 跟骨骨折患者功能锻炼查检表

1.2.3.3强化因素 (1)目的：建立支持、评价与反馈系统，实现院内外延伸康复计划；(2)内容：①完善患者社会支持系统，通过口头交流、健康手册等方式强化家属参与积极性，并对其进行康复锻炼技能与行为培训，使其具备为患者提供良好心理与躯体支持的能力。②讲解以往成功治疗案例或邀请以往康复良好者进行经验分享，缓解恐慌、忧虑情绪，减轻心理压力，增强心理灵活性与康复信心。③在患者出院时建立微信群，出院后7 d、1个月、2个月分别由护士通过微信群掌握患者伤口愈合、患肢疼痛及肿胀情况，了解康复锻炼进度、情绪状态、躯体不适或康复疑问等内容。针对患者疑问及时纠正和解答，并上传功能锻炼的动作分解视频，反复普及院外康复锻炼的重要性，提醒患者门诊随访日。对微信未及时回复或未完成的随访患者可结合电话人工随访干预形式，实现多层次多渠道多模式的随访过程，增强院外康复依从性与自我管理能力。

1.3 观察指标

①观察比较两组患者干预前与干预2月后踝关节肿胀程度与踝关节活动度改善情况，以评定康复效果。肿胀程度评估〔8〕：用皮尺测量，经内踝上2 cm绕踝1周，测量健侧及患侧踝关节周径，踝关节肿胀值=患侧踝关节周径-健侧踝关节周径，依据肿胀值评估踝关节肿胀程度，肿胀值越大代表肿胀程度越严重。活动度评估〔9〕：测量仰卧式踝关节背伸及跖屈活动度，俯卧时踝关节外旋、内旋角度，活动度越大代表踝关节恢复越好。②采用美国足踝外科学会制定的踝-足评分系统〔10〕评估踝关节功能，该系统包含疼痛、行走能力、关节活动度、步态、踝稳定性、关节对线等9个维度，共30个条目，总分为0～120分，60分以下表示踝关节功能较差，61～90分表示一般，90分以上表示良好，得分越高代表踝关节功能恢复越好。③采用生命质量测定量表(QLQ-C30)〔11〕评估两组患者干预前后生活质量，该量表共有39项条目，本研究选取其中情绪功能、躯体功能、角色功能及认知功能4个维度，各项维度均以100为满分制，分值越高说明患者生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者康复效果比较

干预后，实验组踝关节肿胀程度显著低于对照组，踝关节活动度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者踝关节肿胀程度比较

表3 两组患者踝关节活动度比较

2.2 两组患者踝关节功能比较

干预后，实验组踝关节功能评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者踝关节功能比较(分，

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预后，实验组生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组生活质量评分比较

3 讨论

跟骨骨折为足踝外科常见的创伤性疾病，以垂直压缩暴力为主要损伤机制，占全身骨折2.9%，足部骨折30%，骨折后常伴有骨盆骨折、脊椎骨折、头、胸、腹等多发性创伤，危及患者身心健康。跟骨是人体足纵弓的后侧支撑点，其与距骨构成跟距关节，承担人体大部重量，骨折后可根据是否累及关节分为波及跟距关节与未波及跟距关节跟骨骨折两种，涉及跟距下关节面后则提示骨折移位较大，若治疗不及时将增加致残率，导致患者活动能力减弱，并诱发多种并发症，影响患者生存质量〔12〕。复位内固定手术为当前主要治疗方式，但术后肢体功能康复是逐渐且连续的过程，术后3个月的早期康复阶段患者生理/心理较为敏感，是接受正确康复知识和技能信息的关键时期〔13〕。有研究表明，术后康复效果与功能恢复情况和损伤程度、救治技术、护理措施、康复环境密切相关，提供持续康复和延续护理在内的医疗模式，帮助患者掌握疾病知识与自护技能，有利于提高患者自我管理能力和康复持续性，也是提高患者疾病预后转归的重要切入点〔14〕。

格林模式是通过多种行为改变理论，以综合认知和外部环境因素为依据，就健康问题制定干预计划并加以实施和评价，形成良性循环的系统过程，以达到促进健康的目的，本研究基于格林模式护理分为3阶段，即诊断-实行-评估，从结果进行推理和思考，并综合考虑影响患者健康的相关因素，其核心价值强调的是个人差异与环境群体的特点〔15〕。有关研究显示，以格林模式为理论的健康教育能够显著提升患者心理健康水平，树立战胜疾病的信心，调动患者遵医配合治疗的积极性和主动性，树立正确的疾病态度〔16〕。本研究将该模式应用于跟骨骨折患者中，结果显示：实验组踝关节肿胀程度显著低于对照组，踝关节活动度显著高于对照组，表明该模式对促进跟骨骨折患者术后康复是切实可行的。分析其原因为：临床护理实践中，医护人员通常侧重于对患者统一进行康复锻炼干预，而忽略实际锻炼对疾病康复的影响，易造成过度、过早锻炼再次损伤骨折部组织，加重患者术后病情或阻碍康复进程。本研究基于格林模式护理的应用，以跟骨骨折患者术后康复效果欠佳为中心问题，从多方面评估相关影响因素，并归纳出强化因素、促成因素及倾向因素，针对性制定干预计划和步骤，对患者入院-出院-院外进行多环节、多形式的综合性护理过程，有利于缩短术后患者康复进程与效果。

踝关节是人体重要的负重关节，与站立、下蹲、行走等活动直接相关，其稳定性及灵活性直接影响患者行走能力与生活质量。踝关节功能是判断术后患者治疗及康复质量的重要标准，本研究实施格林模式护理后，实验组踝关节功能评分显著高于对照组，实验组生活质量评分明显高于对照组，其结果可能与该模式重视患者及家属康复锻炼依从性与参与度有关。本研究根据个体健康需求将康复理念与精准型、需求型护理的核心思想贯穿于患者术前及术后的护理环节，制定涵盖生理、心理、疾病等多方面的宣教内容，满足不同患者疾病知识与康复锻炼技能的需求，强化患者与家属对功能锻炼的益处认知，激发其康复潜能与积极性，实现精准宣教、精准护理、精准康复的目标。同时以促进功能康复为原则，制定符合患者各阶段康复锻炼的计划与检查表，由护士和家属共同参与指导和监督，保证康复训练持续性、正确性与有效性,促进患者功能恢复进程。此外本研究发现,患者功能锻炼依从性差与疾病医疗认知不足、缺乏健康教育意识、缺乏专业且持续指导等密切相关。从康复整体出发,为患者出院后提供系统、持续且连贯的康复护理,充分调动家属参与积极性,帮助患者掌握更多疾病知识与康复技能,实现康复过程从医院向家庭的平稳过渡,帮助其维持良好的功能锻炼意识和行为,有助于肢体功能的持续改善,进而提高患者生活质量。

综上所述，格林模式护理的应用通过强化患者及家属疾病认知，完善医护患间的沟通互动机制，激发患者康复锻炼的主观能动性，能显著改善跟骨骨折患者术后康复效果和进程，促进肢体功能康复情况，提升患者生活质量，为改善患者生活行走能力、尽早回归社会提供保障，值得临床进一步应用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突