HBM全程贯穿下的信息与康复支持对肩袖损伤手术患者自我效能及关节功能的改善作用

陈丽平 高岚 方益 彭礼禄 陈栋梁

浙江省荣军医院，嘉兴 314300

肩袖损伤多由运动或劳作姿势不当所引发的肌肉骨骼系统损伤，临床多表现为肩部疼痛及活动受限，累及患者日常生活与工作〔1〕。肩袖损伤与年龄增长存在高度相关性，尽早行关节镜下修补术是有效恢复肩袖完整性、减轻肩部疼痛症状、提升关节活动度和生活能力的主要手段。但术后功能康复是较为漫长且复杂的过程，患者术后康复锻炼与关节功能恢复情况呈明显正比关系，早期康复训练时机越准确、依从性越好，关节功能恢复就越快〔2〕。临床调查发现〔3〕，肩袖损伤患者术后康复锻炼部分依从率仅为60%～80%，完全依从率低于30%，其中术后疼痛、康复认知与指导缺乏、康复效能低下为主要影响因素。健康信念模式(Health Believe Model，HBM)是以社会心理学解释健康相关行为的理论模型，在健康行为的预测、健康教育的实施、帮助患者掌握自护知识与技能等方面均取得良好效果〔4〕。HBM贯穿下的信息与康复支持是以增强患者术后康复信念，提升疾病康复效能与行为动机为目标，为患者制定针对性信息教育及康复锻炼计划，来改善患者健康结局〔5〕。本研究将HMB贯穿下的信息与康复支持应用于肩袖损伤手术患者中，观察其对患者自我效能、肩关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省荣军医院2020年3月至2022年3月100例肩袖损伤患者作为研究对象，纳入标准：年龄>18周岁；符合肩袖损伤诊断标准；经影像学及体格检查确诊为肩袖损伤，Cofield分类〔6〕：撕裂直径<10 mm的为小撕裂，10～30 mm为中度撕裂；均行关节镜下修补术；配合治疗并自愿加入本研究；家属能配合协助进行康复训练；具备正常沟通能力。排除标准：存在精神障碍；神志不清；存在严重心脑血管疾病。根据抽签法分为常规组和观察组各50例。常规组年龄25～72岁，平均(55.58±6.34)岁；男34例，女16例；损伤位置：左肩27例，右肩23例。观察组年龄22～71岁，平均(58.87±6.56)岁；男36例，女14例；损伤位置：左肩30例，右肩20；两组患者基本资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

传统组实施常规护理，包括入院宣教、术前教育、术后常规康复指导(佩戴肩关节外展包，开展肘关节屈张及拉伸运动，后期开展肩部前屈及外旋训练)、伤口清洁、感染防控、出院指导(用药、复查时间)等。观察组在此基础上实施HBM贯穿下的信息与康复支持，具体内容如下：

1.2.1成立护理小组 组内成员包含主治医生1名、护士长1名、护士2名、康复师1名，明确组内成员护理工作，其中医生负责病情评估与康复指导工作，信息支持模块内容的制定工作，患者复诊与评估工作；康复师负责康复锻炼计划的制定和指导，康复锻炼项目视频的录制。护士长负责护理方案的培训、实施与评价等；护士负责资料整理以及干预方案的具体实施。通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员进行专业知识培训，涵盖肩袖损伤特点，患者康复重点，HBM理念的应用、发展和意义，方案的实施流程与注意事项等，同时包含患者沟通技巧、健康教育、资料收集方法，问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2HBM贯穿下的信息支持 院内：入院时采用自制肩袖损伤手术患者康复影响因素问卷，对患者术前心理状态、术后疾病认知、康复锻炼现状、健康信息获取渠道、社会支持现状、文化程度及当前康复锻炼持续监测制度与医护者康复意识等进行评估。根据结果将影响患者健康状况或康复依从性的各项因素进行归纳与综合分析，在借助多学科理论与查阅相关文献的基础上〔7〕，结合HMB理念核心要素，制定全程化信息支持内容，见图1、表1。

图1 HMB模式在肩袖损伤手术患者中的应用框架

院外：利用微课形式开展出院健康教育与康复指导，以微信为载体将制作好的微课在患者出院时、术后第2周、第3周、第5周及第9周发给患者并通过微信、电话等方式督促患者观看。微课的设计均由小组成员在查阅文献和日常康复指导基础上拟定〔8〕，内容见表2。

表2 微课康复指导内容

1.2.3HBM贯穿下的康复支持 组内成员以术后康复锻炼为重点，以促进患者功能康复为目标，经查阅文献、肩袖损伤特点、术后疼痛程度、肩关节功能现状，为患者制定阶段性康复锻炼方案，通过信息支持、微课指导等形式帮助患者掌握锻炼方式，了解功能锻炼对疾病预后的重要性。并设计功能锻炼查检表〔9-10〕(如表3)，以提高患者及家属康复依从性与积极性，整个康复期间强调循序渐进、因人而异、动态调整原则，重视锻炼期间患者主观体验，由家属参与督导与效果评价。

表3 肩袖损伤患者功能锻炼查检表

1.3 效果评价

①采用肩关节Constant-Murley评分表(CMS)〔11〕评价两组干预前后肩关节功能情况〔6〕，该表包含疼痛(15分)、日常活动力(20分)、肩关节活动度(40分)、三角肌肌力(25分)4方面，总分100分，得分越高代表患者的肩关节功能恢复越好。②采用自我效能量表(GSES)〔12〕对两组患者干预后自我效能水平进行评定，该量表包括角色功能、情绪控制、症状管理及护患沟通4个维度，共计33个条目，采取1～10分评分制，总分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。③采用生活自理能力量表(ADL)〔13〕评定两组患者干预前后生活能力，该量表共有10个项目，总分100分，<20分完全残疾、21～40分重度依赖、41～60分需要帮助、>60分基本自理、90～100分完全自理，结果分值越高表明日常生活能力越好，提示生活质量越高。④质量控制：入院后研究者与患者进行交流，对调查对象解释本研究的目的、意义和研究过程，所有的调查资料均由研究者本人亲自收集。指标收集时间分别为入院时、干预3月后，填写问卷前使用统一的指导语，填写过程如有疑问，采用一致性的语言解释；填写完毕后，由研究者当场检查量表和问卷，如有漏项或不完整及时补填相关信息。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组肩关节功能情况

干预后，观察组肩关节功能评分显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组肩关节功能情况比较

2.2 两组自我效能评分比较

干预后，观察组自我效能评分显著优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组自我效能评分比较

2.3 两组日常生活能力比较

干预后，观察组日常生活能力评分显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组日常生活能力比较(分，

3 讨论

3.1 HBM贯穿下的信息与康复支持对肩袖损伤患者自我效能的影响

肩袖是维持肩关节稳定、控制肩关节运动的重要结构，肩袖损伤是最常见的肩部功能紊乱，约占肩关节病变中的60%，长期发展易造成肩关节粘连，患肩功能减弱，生活自理能力下降，影响患者生活质量。肩关节镜下修补术因具有切口小、安全性高、恢复较快等优势成为该症治疗金标准〔14〕。但多项研究证实，肩袖损伤属应激性创伤事件，患者疾病认知缺乏及消极的心理状态将对术后康复产生极为不利的影响，而传统护理多以经验性护理和宣教为主，患者被动性强，了解知识片面，康复认知与效能普遍低下〔15〕。本研究实施HBM贯穿下的信息与康复支持后，观察组自我效能评分显著优于传统组，可见该模式与传统护理相较具有明显优势。分析其原因为：HBM健康信念理论强调认知、思维、信念等对个体行为的主导作用，其认为信念是健康行为启动和维持的重要因素，个体在树立健康与疾病相关的信念后，就会主动改变危险行为，采取或维持对自身健康有益的行为〔16〕。本研究通过掌握患者心理体验现状，利用外在资源或社会支持系统帮助患者提高疾病健康信念水平，通过线上与线下结合的方式提供全程化信息与康复支持，加强医患沟通互动频次，及时了解患者康复进展及心理变化，提供家属参与式、榜样激励式等多种正性心理干预，最终促进患者自我效能的增强。

3.2 HBM贯穿下的信息与康复支持对肩袖损伤患者肩关节功能及生活能力的影响

肩关节功能是判断术后患者治疗及康复质量的重要标准，本研究实施HBM贯穿下的信息与康复支持后，观察组肩关节功能评分与生活能力显著高于传统组，其结果可能与该模式重视患者康复锻炼依从性与参与度有关。李沭等〔17〕研究表明，术后康复效果与功能恢复情况和损伤程度、救治技术、护理措施、康复环境密切相关，提供持续康复及信息支持在内的医疗模式，是提高患者疾病预后转归的重要切入点。本研究根据个体健康需求将康复理念与精准型、需求型护理的核心思想贯穿于患者术后重点康复环节，满足不同患者疾病知识与康复锻炼技能的需求，强化患者与家属对功能锻炼的益处认知，激发其康复潜能与积极性，实现精准宣教、精准护理、精准康复的目标。同时以促进功能康复为原则，制定符合患者各阶段的康复锻炼计划与检查表，由护士和家属共同参与指导和监督，保证康复训练持续性、正确性与有效性，促进患者功能恢复进程，该结果在肖宇等〔18〕研究中得到证实。此外本研究发现，患者功能锻炼依从性差与疾病医疗认知不足、护士健康教育意识缺乏、专业且持续指导缺乏等密切相关。本研究开展的微课康复指导，具有可循环性、及时性、直观简便等优势，能为患者出院后提供系统性、持续且连贯的康复护理，实现康复信息从医院向家庭的平稳过渡，帮助其维持良好的功能锻炼意识和行为，有助于关节功能康复的持续改善，进而提高患者生活能力。

综上所述，HBM贯穿下的信息与康复支持通过强化患者及家属的疾病认知，完善医护患间的沟通互动机制，激发患者康复锻炼主观能动性，能显著改善肩袖损伤患者术后康复效果和进程，促进关节功能康复，提升患者生活质量，为改善患者生活能力、尽早回归社会提供基础，值得临床进一步应用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突