小丑照护对慢性精神分裂症住院患者负性情绪及自我效能的影响

黄惠珍 汤姿瑛 吕琳霞 凤燕琼

上海市民政第二精神卫生中心护理部 201319

目前国内精神疾病病发率呈现上升趋势，WHO报道精神障碍是世界四大疾病之一〔1〕。国内报道精神障碍人群约1 600万，其中慢性分裂症患者900万，约占住院患者50%〔2〕。精神分裂症分为阳性症状与阴性症状，其中精神分裂症阴性症状、认知功能障碍是造成精神分裂症的主要原因，多为长期存在，对患者社会功能与临床预后影响极大〔3〕。慢性精神分裂症患者病程较长、普遍存在精神状态不佳、反复住院等问题，对患者心理情绪影响极大，极易导致精神分裂症患者紧张、焦虑等负性情绪的发生，对疾病管理与预后十分不利〔4〕。小丑照护在过去多被应用于儿童，但国外已经应用至养老机构、社区等地区，现已被证实对老年人心理情绪有一定缓解作用〔5〕。本研究将小丑照护应用于慢性精神分裂者，旨在探讨小丑照护对慢性精神分裂症患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年12月上海市民政第二精神卫生中心收治的92例患者为调查对象，以入院先后顺序分为两组，即观察组(46例)与对照组(46例)，纳入标准：①符合《ICD-10精神与行为障碍分裂》〔6〕相关标准；②病程>1年，住院时间>1年，具有1年以上抗精神药物服用史；③经治疗后的病情趋于稳定；④年龄18～65岁；⑤无严重消极或者易激惹行为。排除标准：①急性精神分裂症者；②合并其他肿瘤、脏器性疾病；③认知不足，语言功能障碍；④中断或不依从。退出标准：①期间病情加重或者转院；②期间服用抗精神药物或突发其他疾病者；③患者或家属自愿退出者。所有患者均签署同意书，资料上传医学伦理委员会后获批准。

1.2 研究方法

两组均在维持抗精神药物治疗方案的基础上，落实精神科常规护理。

1.2.1对照组 采取传统常规护理干预，分为群体化干预与个体化护理干预，首先对患者心理状态进行评估，采取支持性心理治疗、社会技能康复、娱乐训练、药物指导等方式。明确护理目标与任务，使用引导性语言鼓励患者积极乐观的态度，与患者建立友好的关系，适当安排如绘画、记日记等方式让患者抒发个人情感，并将内心变化呈现在绘画或日记中，通过对作品和日记内容的回顾、解析，让护士了解到患者精神问题所在，以同情等方式，寻找合适的护理干预契机。

1.2.2观察组 观察组在对照组的基础上进行小丑照护护理，(1)组建小丑照护小组：小组成员包括1名医生、3名护士、1名社工、1名康复治疗师、1名心理治疗师，所有组员共计进行2个月左右的慢性精神分裂症的相关知识系统培训，以责任医师为主针对当前支持性心理干预中的疑难问题进行指导，并制定专业的看护方案，收集患者个人信息并通过小组讨论、情境演练的方式逐步拟定小丑照护计划。(2)确定小丑干预计划：以理论研究、预试验、质性研究的方式参考国外小丑照护的专家意见，结合患者文化、生活背景特点，了解对文化、艺术的需求，结合医院实际，拟定小丑看护计划，在整个护理过程中应当遵循患者实际精神需求，并以轻松幽默的氛围刺激患者积极参与。(3)活动准备：购买、制作本研究所需物品(红鼻子、帽子、发饰、用注射器改装成哨子、听诊器等)，每周开展2次，每次时间在1.5～2 h，在此过程中能够持续性观察患者情绪变化，运用幽默、夸张、自嘲、尊重、关注、肯定、鼓励等技巧，方法包括即兴演讲、模仿、魔术、回忆、沉浸式体验等内容对患者开展活动。(4)具体案例内容：①“喜剧之王”，由小丑陪同患者观看影视幽默作品，并通过交谈的方式分享各自体会。②“大王赢了”，小丑邀请患者一起进行棋类、拼图类比赛，小丑负责出错，适当输掉比赛，鼓励其他患者担任裁判，抓“老千”。③“娱乐大放送”组织小丑与精神分裂症患者积极参与手工、歌唱活动激发患者创造力，同时各抒己见，与患者比赛或者混合唱歌，其他学习活动包括保健操、穴位认识等，恢复患者创造力。④“我是丑角”。陪同患者观看《三打白骨精》等角色性强的幽默戏曲，与患者共同参与角色扮演。(5)质量控制：2名小组人员对活动中患者表现、参与程度等情况做记录。每次活动结束，小组成员做反思，不断提升照护计划，干预时间持续6个月。

1.3 评价标准

分别于入院时、干预12 w后、24 w后采用汉密尔顿抑郁、焦虑量表，PANSS量表以及自我效能感量表测定。①阳性阴性症状量表(PANSS)〔7〕，分为阳性症状、阴性症状、精神病理3个维度，阳性量表7项、阴性量表7项、一般精神量表16项，每项1～7分，分值30～210分，得分高说明精神患者的疾病严重，Cronbach α=0.904。②汉密尔顿焦虑量表(HAMA)〔8〕、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)〔9〕，分值均为0～56分，采取Likert 4级评分，分值高代表患者焦虑、抑郁情绪越严重，其中Cronbach α HAMA=0.911，Cronbach αHAMD=0.827。③一般自我效能感量表(GSES)〔10〕起初由Schwarzer于1981年编制，由国内学者王才康等〔10〕将其翻译为中文，Cronbach α=0.877，信效度良好，包括10个条目，Likert 4级评分，分值高表示自我效能感高，问卷分值区间28～140分，Cronbach α=0.916。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组基线资料

两组患者的年龄、性别、疾病现状等基线资料的差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。见表1。

表1 基线资料比较〔n(%)〕，

2.2 精神症状评估

干预前，两组阳性症状、阴性症状、精神病理、症状总分无变化(P>0.05)，干预后12 w、24 w，观察组阳性症状、阴性症状、精神病理、症状总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且随时间变化不断降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PANSS精神症状得分状况

2.3 焦虑、抑郁评分比较

干预前，两组HAMA评分、HAMD评分无变化(P>0.05)，干预后HAMA评分、HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且随时间变化不断降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 HAMA评分、HAMD评分比较

2.4 自我效能感比较

干预前，两组GSES评分无变化(P>0.05)，干预后GSES评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且随时间变化不断提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组自我效能感比较

3 讨论

3.1 慢性精神分裂症的临床表现及护理必要性

慢性精神分裂症的阳性症状表现是以幻觉、幻想、冲动等为主，此外阴性症状十分突出，表现为意志力减弱、动机缺乏、日常生活被动、社会功能低等〔11〕。慢性精神分裂患者伴随严重的认知损害与情绪障碍，伴随病情迁延等问题〔12〕。为了有效改善病情复发，预防精神残疾，患者一般需要长期服用抗精神药物缓解阳性症状，对于部分阴性症状者则需要以心理护理、运动训练等方式加以治疗。但慢性精神分裂症与遗传、个人、心理等因素有关，为此寻求一项合理干预方案十分必要。报道显示，良好的心态能够正向性地宣泄患者内心情绪，缓解患者暴怒、冲动等问题〔13-14〕。因此，可为患者建立积极、健康的心态缓解其内心矛盾和冲突，使其正确面对疾病治疗，消除负性情绪，促进疾病的恢复与早日回归社会。

3.2 小丑照护能改善慢性精神分裂症临床表现

小丑照护是一种通过幽默向病患传导正向积极情绪的照护方案,是指具有理论实践能力的工作人员将小丑技术应对于疾病环境,使患者个体感受到愉悦情绪〔15〕。结果显示观察组阳性症状、阴性症状、精神病理、症状总分低于对照组,说明小丑照护能够降低患者精神相关症状,进而缓解患者精神压力,郗小玲等〔16〕报道同伴支持训练模式能够有效降低患者阴性症状与阳性症状,与本研究结果一致;观察组焦虑量表评分、抑郁量表评分低于对照组,说明小丑照护可缓解患者的焦虑、抑郁情况,消除负性情绪对患者的影响,卢微等〔17〕报道通过表达性心理治疗能够改善精神分裂住院患者的自卑、焦虑、抑郁等负性情绪,与本研究结果一致。观察组自我效能感评分高于对照组,说明小丑照护能够提高患者的自我效能,为其树立良好、积极及健康的态度面对疾病,耿在香等〔18〕报道使用群组管理健康教育能够提高患者自我效能感,同时对精神症状、自我效能感有所恢复,与本研究结果一致。分析可知小丑照护能够迅速改善患者的负面情绪,为其积极面对现实问题打好基础,可提高患者的自我效能感,从而客观评估自身行为。慢性精神分裂症患者对回归社会有一定的渴求,为其建立自信对处理问题与困难是必要的。对疾病产生的羞耻感等一系列情绪,包括焦虑、抑郁等,严重影响自我效能感,对患者自信、自尊等均有不同程度的影响,为此通过小丑照护营造幽默性交流能鼓励精神分裂患者,增加自信、客观评价自身能力并增强自我效能感。其原因可能在于小丑照护以角色陪同法、共同参与等方法与精神分裂症患者进行共情,患者能够清晰、客观了解自身情绪变化,从而得到自我效能感的提高。

综上所述，采取小丑照护可有效缓解慢性精神分裂症住院患者负性情绪，降低阴性症状对患者的不良影响，同时在幽默干预下患者的自我效能获得提高。因此，可知小丑照护有助于为患者提供系统性、科学性的心理支持，并促进慢性精神分裂症患者康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突