ICU患者谵妄评估约束分级方案的设计与临床应用

桑红梅

郑州大学第一附属医院EICU 450052

作为发生在ICU患者的严重事件，谵妄的发生率约0%～87%〔1-5〕。它会使患者的认知和躯体功能减弱，更易发生坠床及意外拔管等，严重者甚至死亡。为使躁动患者的生命安全得到有效保障、相应的治疗及护理工作得以顺利开展，通常情况下都会运用保护性约束〔6-8〕。现如今，临床中常常可见约束不当的情况，既无法起到预防拔管的作用，又易于使患者的谵妄变得更加严重，甚至出现自杀情况，从而导致病死率上升，患者经济压力更重〔6，9〕。有研究〔10〕指出，与不约束患者对比，没有通过评估开展约束出现躁动者数量约为前者的3倍。自行拔管在被约束患者中的发生率约60%〔11〕。本研究对ICU患者谵妄评估约束分级方案进行设计，并对其应用效果进行分析和探讨。

1 设计ICU 患者谵妄评估约束分级方案

1.1 设立研究小组

小组共有5位成员，其中主管护师、副主任护师、主任医师、有2年重症护理经验的护理研究生分别为2位、1位、1位、1位。组员需要完成多项工作，譬如文献资料的搜集和查阅、约束分级表的设计、问卷的发放及收回、数据的统计处理等。

1.2 编制问卷

借助多个方法譬如小组探讨、文献研究等，完成对ICU患者谵妄评估约束分级方案专家函询问卷的编制，具体内容如下：①前言。主要是对此次研究的背景、目的、德尔菲法的工作原理、填写说明、问卷完成时间等内容的概述。②专家一般情况调查表。主要涵盖接受教育水平、性别、年龄、ICU工作年限、职称等。③ICU 患者谵妄评估约束等级指标，其中的一级指标涵盖了4项，即治疗处置、双上肢肌力、意识状态、谵妄评估；各指标的评估运用的是Likert 5 级评分法，1～5代表不认可到认可。④专家熟悉程度和判断依据自评量表等。同时还设有备注项以便对专家就各项提出的建议加以及时掌握。

1.3 落实专家函询

1.3.1函询对象及方法 共挑选出22位临床护理专家。纳入标准：①接受教育水平不低于本科，专业技术职称至少为主管；②在三级医院ICU从事护理工作的时间不少于10年；③知晓且自愿加入此次研究，并确保将3轮函询全都完成。共有15位专家完成3 轮函询。其中，年龄≥40岁、35～39 岁、≤34岁的分别有8人、6人、1人，占比分别为53.3%、40.0%、6.7%；工作年限为>20年、15～20 年、10～14年分别4人、8人、3人，占比分别为26.7%、53.3%、20.0%；省外、省内分别有5人、10人，占比分别为33.3%、66.7%；接受教育水平为研究生及以上、本科的分别有1人、14人，占比分别为6.7%、93.3%；医院等级为三乙、三甲的分别有2人、13人，占比分别为13.3%、86.7%；职务为护理部主任、科护士长、护士长的分别为1人、3人、11人，占比分别为6.7%、20%、73.3%；专业技术职称为主任护师、副主任护师、主管护师的分别有1人、8人、6人，占比分别为6.7%、53.3%、40.0%。此次3轮专家函询均以电子问卷的方式完成。首轮发出30份，收回22份，整理分析后，对相应条目进行了修改、调整、增加、删除；第 2 轮函询发出问卷22份，收回18份；第3轮共发出18份，收回15份。按照专家对各级指标的认可评分，修订变异系数≥3.0、均值≤3.5的指标。

1.3.3函询结果

1.3.3.1专家的权威性及积极性 此次研究中3轮专家函询判断依据依次是0.912、0.917、0.932；权威系数依次是0.840、0.853、0.853；熟悉程度依次是0.774、0.789、0.773。3轮专家函询问卷的有效回收率分别是73.3%、81.8%、83.3%，提出的文字性建议总计24条，可见专家积极性较高。

1.3.3.2专家的意见集中程度及协调程度 在3轮专家函询全都完成后，得出各条目均值都>3.5，变异系数是 0.078～0.352。首轮专家函询后，二级、一级条目专家意见肯德尔和谐系数分别是0.229(χ2=233.150，P<0.001)、0.177(χ2=4.54，P=0.044)；第2轮专家函询后，该系数分别是0.038(χ2=2.837，P=0.030)、0.250(χ2=283.644，P<0.001)；第3轮专家函询之后，改系数分别是0.125(χ2=8.295，P=0.039)、0.324(χ2=336.152，P<0.001)，都存在统计学价值。

1.3.3.33轮函询专家的修改建议 3轮专家函询完成后，给出修改建议的专家共有8位。其中2位指出，应在Ⅱ类治疗处置内纳入术中放置的鼻胃管、动脉导管、胃造口引流，所以修改了治疗处置里的导管分类。另外2位指出，应对患者拔管意愿及配合度进行思考，基于其知晓导管关键性可不进行约束，所以把“患者配合程度”囊括进一级指标之内。在完成首轮专家函询后，基于研究小组的探讨以及专家建议，对“配合与否”进行了增设，且在第2轮函询内对其展开详尽的阐述。待3轮结束后，专家们基本上已达成一致性的建议。

1.4 对方案内容进行明确

在3轮专家函询全都完成后，对ICU患者谵妄约束分级方案进行了明确，具体见表1。

表1 ICU患者谵妄评估约束分级方案

1.4.1谵妄评估 运用频率较高的谵妄评估量表ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)同时也是指南〔12〕使用的，其共有4个基本特征，即Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ，其依次代表思维混乱、意识水平发生变化、注意力障碍、意识状态急性波动或者变化。其中基于特征Ⅰ、Ⅱ 阳性，倘若有特征Ⅳ或者Ⅲ 出现，则提示谵妄为阳性。由于只对CAM-ICU 量表加以运用可能会出现结果非阴性〔1〕的情况。所以，指南〔12〕建议将Richmond 镇静躁动评分(RASS)和CAM-ICU量表融合运用。

1.4.2治疗处置分类 基于对加拿大约束决策轮〔13〕的参考，出于对血氧饱和度探头、颅内压监测导线等以及主动脉球囊反搏等的思考，治疗处置内纳入导管与其他监测治疗等。Ⅱ类治疗处置会对生命造成威胁，涵盖了肺动脉导管、气管插管、脑室引流管或者颅内压监测、中心静脉导管、胸腔导管、三腔二囊管、空肠管等。Ⅰ类治疗处置则不会对生命造成威胁，涵盖了外周静脉输液(留置针)、单纯引流管、导尿管、鼻胃管、鼻导管或者氧气面罩、监护导联、血压计袖带、胃造口引流等。

1.4.3配合与否 伴有某种程度焦虑的ICU患者约占2/3，拔管风险更高的是存在重度焦虑不配合的患者，为使这种情况有所减少，可对化学及物理约束的方法加以运用〔2，14-16〕。

1.4.4肌力分级 共有6级，即5、4、3、2、1、0级，依次代表的是肌力无异常、可以进行对抗阻力的运动但肌力却有所弱化、肢体可以抬离却无法对阻力进行对抗、位置可变却无法抬起、可见肌肉轻度收缩却没有肢体运动、完全瘫痪且完全没有肌力。

1.4.5约束等级 参考现有文献〔13，17-19〕的约束带作用和约束之后患者能够活动的范围，约束共有四级，从四级到一级逐级减轻，具体如下：四级约束，做双上肢约束，手掌手指部位选用的是包裹时约束，譬如乒乓球拍式，手掌及双上肢不能完成全关节活动，仅可做一些幅度及强度较小的动作〔19〕；并将肩带约束用于肩部，或对双下肢约束加以强化，以防出现管路牵拉或者坠床等情况；三级约束，做双上肢约束，将手套包裹式或者乒乓球式，手掌和双上肢难以完成全关节活动，仅可进行轻度的移动〔20〕；二级约束，做双上肢腕部约束，双上肢不能进行全关节活动，能够做轻度的活动(肘部或者腕部约束带)；一级约束，能够对手抓握动作的手掌部包裹式约束进行避免，上肢的所有关节均能够活动(手套包裹式或者乒乓球拍式)〔17〕。

2 临床应用和效果评价

2.1 研究对象

以方便抽样法挑选86例于2018年2月至2020年1月入住郑州大学第一附属医院且与相应标准相符86例的ICU患者。纳入标准：①年龄不低于18岁；②进入ICU时长不少于24 h；③知晓且自愿加入此次研究，并在知情同意书上签写姓名。排除标准：①无法与人正常互动；②存在重度脑外伤(根据2005版头部简明损伤定级标准评分≥3分进行评定)、③曾患神经系统疾病，格拉斯哥评分不低于8分。由于该院综合ICU分为A、B 2个区域，护理工作者比较固定，配比也基本一致。本研究将B、A 区分别作为对照组(42例)、观察组(44例)。

2.2 方法

2.2.1对照组 ICU约束决策轮及等级工具作为患者的身体约束〔13〕，圆环自外围到中心共有3个维度，依次是独立、设施、行为等级，从而对患者所需的约束等级进行评估，从而做出约束与否的判断以及对于能否以其他方式替代的判断。①独立等级：Ⅲ级是依赖，涵盖了生命体征波动、神经肌肉无力、不稳定性骨折、无法负重。其中挑选替代策略可视为此次研究中所设计方案中的一级约束，而运用身体约束则可视为二、三、四级约束；Ⅱ 级指的是不能完全独立，涵盖了心动过慢、对辅助装置不太熟悉、目眩头晕、对辅助负重比较依赖、可以坐在椅子上；Ⅰ级是指独立，涵盖了走路稳定、可以负重、可以坐椅子上。②设施等级：Ⅱ级是指对生命造成威胁的治疗，详细分类与观察组无异；Ⅰ级是指不会对生命做成威胁的治疗。③行为等级：Ⅲ级是指攻击性或者烦躁；Ⅱ级是指单纯烦躁、定向力障碍、意识不清；Ⅰ级是指治疗性的或者生理病理性的瘫痪、没有意识，清醒而且定向力无异常，由医护工作者或者其他关键人员持续地进行陪护。

2.2.2观察组 患者运用ICU患者谵妄评估约束分级方案。具体如下:①入院时,让患者和家属知晓在住院过程中由于治疗需求以及病情改变,可能会进行约束。②对于RASS评分≥-2分者做谵妄评估;对结果为阴性者是不是配合做评估;对谵妄类型划分进行明确;基于患者双上肢肌力和治疗处置分类,按照所用方案将约束及其等级给出。③责任护士每班对患者约束情况进行评估并完成对相应记录表的填写,对其情绪状态、谵妄评估结果、身体约束、治疗处置等进行交接。及时评估患者病情改变状况,并对约束等级做出更改,以防止约束过度或者不到位。④对谵妄阴性然而配合意愿较低的患者, 将具体的原因找出来。对不舒适的因素进行及时消除,以使患者的合理需求等得到满足。与医生共同评估是否能尽早拔管,遵照医嘱对相应药品进行运用,譬如镇静镇痛、抗焦虑药等。⑤对谵妄阳性患者家属探视及陪伴时间进行适度的延长,倘若疾病状况许可,则要让患者尽可能做下床活动,遵照医嘱对抗谵妄药等进行适度运用[12,20]。

2.3 评价指标

基于《护理敏感质量指标实用手册》〔21〕监测患者护理敏感指标，即非计划性拔管率、身体约束率，同时还要对约束强度及时间、坠床/跌倒率、皮肤损伤和疾病转归、患者和家属满意度。①约束率，患者身体约束天数/住院总天数×100%。24 h中对约束加以运用即可记做1个约束日。②非计划性拔管率，患者因意外或主动导致拔管即属于此类拔管，譬如与多因素有关的管路滑脱、没有得到医护工作者的认可就自己拔管等。同期非计划性拔管例数/统计周期内ICU住院患者总例数×100%。③约束强度，以患者活动度受限范围进行界定，其相对应约束一级、二级、三级、四级同为一级、二级、三级、四级。用各等级约束时间对其进行代表，相同约束强度间对比约束时间长度。④坠床/跌倒率：是指行为变化，而且是突然出现的、不是故意的、不自主的，倒在地上或者相对更低的平面上。其具体计算是：同期跌倒、坠床例数/统计周期内ICU住院患者总例数×100%。⑤皮肤损伤，皮肤受损残破，有淤血及肿胀等，只有1种出现则应标作发生，计数不能重复。⑥转归，好转(出院与转科也涵盖在内)、自动出院及死亡。⑦患者或家属满意度，转科或者出院的时候所用的满意度问卷是该院自拟而成的，选项共有5个，即十分满意、满意、一般、不满意、十分不满意，若选择其中的前2项则可看成是患者或者家属满意，在每个月末对具体的满意例数进行统计。

2.4 质量控制

通过对床边演示、理论结合个案授课方式的运用，对观察组护士展开相关的培训，包括了肌力评估表、RASS评估表、约束分级、CAM-ICU 评估表、谵妄评估约束分级流程等。该院从2018年2月开始按照约束决策轮将约束工作落到实处，对照组护士已接受过相应的培训。ICU病房都是单间，每张床边都配有记录簿，用来将患者运用镇静镇痛药和Ⅰ类、Ⅱ类治疗处置的详细内容写下来，使床旁护理工作者全面了解患者的治疗状况。护士长做好对护理工作者落实约束的质量控制工作，并对其落实约束方案的情况进行检查，以免因评估有误等原因造成约束的过度运用。一旦患者的疾病状况有所改变，就要及早对其约束等级进行评估和更改。

2.5 统计学方法

2.6 应用效果

2.6.1两组一般资料对比 对照组患者的年龄为18～94(62.53±19.42)岁，其中女、男分别为15例、27例；住院时间、急性生理和慢性健康Ⅱ评分、气管插管时间分别为(9.31±9.93)d、(17.83±7.70)分、5.0(3.0，9.0)d，Ⅱ类治疗处置总数是 8.0(0.0，21.24)个，平均每天的数量是(1.52±1.46)个，Ⅰ类治疗处置总数是30.0(16.0，59.2)个，平均(5.35±1.38)个。观察组年龄18～91(62.62±18.11)岁，其中女、男分别为13例、31例；住院时间、急性生理和慢性健康Ⅱ评分、气管插管时间分别为(8.85±8.18)d、(18.06±7.42)分、4.0(2.0，8.0)d，Ⅱ 类治疗处置总数是 9.0(3.0，25.9)个，平均每天的数量是(1.94±1.58)个，Ⅰ类治疗处置总数是34.0(19.0，72.9)个，平均(5.67±1.60)个。对比两组的一般资料，在性别、年龄、住院时间、气管插管时间、急性生理和慢性健康Ⅱ评分、Ⅱ类和Ⅰ类治疗总时间方面不存在统计学价值(P>0.05)；相较对照组，在平均每天Ⅱ类、Ⅰ类治疗数量方面，观察组较高(P<0.05)。

2.6.2两组患者的疾病转归、满意度、非计划拔管以及约束状况对比 两组患者都没有对四级约束加以运用，而且都没有出现皮肤受损的情况。两组患者在满意度、非计划拔管、约束与否方面的对比区别都不存在统计学价值(P>0.05)，然而在约束率、疾病转归与一、二、三级约束时间方面的对比区别都存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的疾病转归、满意度、非计划拔管以及约束状况对比〔n(%)〕，〔%，M(P25，P75)〕

3 讨论

ICU患者谵妄的发生率很高，而这也是致使其被约束的一个原因〔5〕。若约束前没有做谵妄评估，则出现躁动的可能性会更高〔10〕。故而，对于患者而言，约束与否主要取决于谵妄评估。之所以要对重症患者进行约束，主要是为了使治疗得以顺利完成，以免出现意外拔管等情况。通过专家函询，指出动脉导管一旦出现滑脱情况所造成的后果很严重，如大出血，意外拔管等，因而应将其囊括进Ⅱ类治疗处置中；>7 d的气管切开导管应被囊括进Ⅰ类治疗处置中；7 d之内的气切导管，或者是由于还没有形成窦道，发生意外拔管后无法及早进行插管，从而引发不良后果，譬如机械通气中断，也应将其囊括进Ⅱ类当中。所以，此次研究中的约束分级的一个凭证就是治疗处置分类。在首轮函询中提出应对患者“配合与否”进行思考，所以在第2轮函询的一级条目内增设此项内容。有研究〔22-24〕表明，在约束总数中，约有80.7%～100%都是上肢约束，因此必须展开相应的评估。澳大利亚循证卫生保健中心的身体约束标准确切提出，倘若肌力≤2级则无需进行约束，对于肌力减弱者则应进行约束保护，且级别要尽量低〔25-28〕。3级肌力无法与阻力进行对抗，仅需和治疗处置相隔，所用约束的等级要相对较低〔17〕，而4、5级肌力完全有能力对治疗处置产生影响，应予以等级较高的约束，从而使患者得到有效的保护。

本研究结果显示，在约束率方面，相较于对照组，观察组较低在一级约束时间方面，观察组相对较高，而在二、三级约束时间方面均相对较低。在二、三级约束之下，患者的肢体活动度更加受限，ICU 谵妄评估约束分级方案可将其时间减少，使患者的约束率、强度都得以减小。此次研究是以谵妄评估方式选出清醒患者，借助相应健康教育的开展，使其了解与疾病有关的内容和知识。此次研究细化了约束的等级和方式，更详细地指导护理工作者的临床工作。对于不会对患者生命产生威胁的治疗处置，护理工作者应基于科学评估等来对其约束等级进行降级或者直接予以解除。

本研究中，在入院24 h内的急性生理和慢性健康Ⅱ评分方面，两组对比无统计学意义，然而在疾病好转率方面，相较于对照组观察组相对较高。究其根本，或者是因为后者所用的谵妄评估约束分级方案可以更高效地帮助护理工作者做好对约束时机、方法的挑选，基于对患者安全性的确保，使约束时间有所减少、约束强度得以减弱。尤其是一级约束与不约束使患者可充分自由地活动，对其自理能力的缺失进行弥补。所以，借助对危重症患者的约束降级管理，能够使其肢体活动得到促进，这对其疾病预后的改善以及死亡率的降低等颇为有利。

为使患者更加安全，通常会对其进行约束，然而一旦方法有误或是程度太过，则非但无法使患者的安全得到确保，而且还极易使其更烦躁，出现自伤及皮肤受损等〔6-7，9〕。两组患者都没有发生由约束所致的皮肤受损，也没有出现坠床、跌倒等情况。尽管在平均每天II类、I类治疗处理数量方面，相较对照组，观察组较高。同时，两个小组患者Ⅱ类、Ⅰ类导管非计划拔管发生率的对比差异无统计学意义。可见，运用ICU患者谵妄评估约束分级方案并未使出现意外事件的风险上涨，而且使其心理需求以及安全性都得到较好的保障。观察组有部分患者将Ⅱ类、Ⅰ类导管拔除，就具体原因来说，或者是因为夜班护士太过疲累，没有结合谵妄评估结果对患者的约束等级及时做合理的改变；一些意识无问题者在睡觉期间将导管意外拔除；医护工作者没有对是否仍需留置导管做出及时评估，造成患者自己将其拔除的情况〔11〕。由于Ⅰ类治疗处置不会对患者生命产生威胁，因而应将约束或许会引起的其他不良事件纳入思考的范畴以内，对其心理需求以及安全性做出科学的判断〔28〕。

综上所述，本研究基于对函询专家积极性、代表性、权威性的确保，以德尔菲法完成了对ICU患者谵妄评估约束分级方案的设计，并将其运用于临床之中，收获了较佳的成效，不但能够使ICU患者的约束时间得以减少、身体约束率降低、约束强度减弱，而且还能够使其预后得到有效的改善，安全得到确保。但是，本次研究的样本数量较小，而且并未评估对照组患者的谵妄情况，在谵妄发生率方面难以做对比。今后研究需增加样本数量，从而对本研究中给出的方案进行检验和补充。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突