基于危害分析的预警预控体系预防神经内科患者院内跌倒的应用价值

钱爱萍 叶建英

1苏州市吴中人民医院大内科 215006；2苏州市吴中人民医院神经内科 215006

院内跌倒指患者由多种因素导致住院期内发生跌倒，一方面可能延长患者住院时间，予以患者生理及精神上的沉重打击，另一方面，可能影响科室运转效率，加大临床医护人员工作量〔1-2〕。因此，评估患者院内跌倒状况已成为评价医疗质量的重要指标。神经内科患者受疾病影响，可能导致患者短期内反应迟钝，甚至直接影响运动功能，因此神经内科患者已成为发生院内跌倒重要群体。但是受医疗资源有限、患者病情轻重不同等因素限制，传统干预方式难以予以每位患者全面帮助，寻找新的干预方式降低院内跌倒率已成为当务之急。近年来预警预控体系在诸多领域的广泛应用则为临床医院提供干预思路，而我院通过对可能引起跌倒的危害因素进行分析及总结后，尝试以基于危害分析的预警预控体系帮助患者自原因出发，认识院内跌倒因素，并帮助患者规避相关因素。但是由于该种干预模式临床相关报道较为有限，因此能否奏效尚有争议。基于此，本次研究评价基于危害分析的预警预控体系在预防神经内科患者院内跌倒中应用价值，以期为临床降低院内跌倒提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年5月期间苏州市吴中人民医院予以跌倒管理等干预的神经内科患者中随机选取44例纳入对照组；自2020年6月至2021年12月于该院予以基于危害分析的预警预控体系预防院内跌倒的患者中随机选取45例纳入观察组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。纳入标准：①经相关检查后，确诊为神经内科相关者；②预计住院时间≥10 d；③理解、沟通等能力正常者；④住院期间全程有家属陪护者；⑤年龄≤70岁者；⑥患者及家属知情且同意者。排除标准：①入院前伴有运动功能张或步态不稳者；②住院期间运动功能障碍或短期无法行动者；③深度昏迷或伴有视力、听力等障碍者；④伴有心理、精神疾病或病史者；④有院内跌倒史者。

表1 两组患者一般资料比较〔n(%)〕，

1.2 方法

对照组患者入组后行Morse风险〔3〕评估后，并予以跌到管理，如指导患者运动方式、下床时间等。观察组则予以基于危害分析的预警预控体系的干预模式：方案如下：(1)干预前：①由2名3年以上临床经验神经内科医师及6名1年以上临床经验护士及康复师组成干预小组，干预小组成员通过知网、万方数据库等途径搜集、查阅院内跌倒危险因素文章，并记录相关危险因素。②组织干预成员整理院内跌倒危险因素、可能引起后果等内容。采用头脑风暴的形式组织干预成员讨论针对各项危险因素应采取措施，商讨若不幸发生院内跌倒后应采取干预、补救措施。(2)预防院内客观因素导致跌倒：①干预成员应定期巡查科室内环境，确保科室相关设备摆放是否可能阻碍患者行动。重点检查水管、床栏等设备是否正常有无损坏，同时要求保洁人员在拖地后竖立“地滑”等立牌，提示患者地面光滑，可能影响行动。②要求所有医护人员了解神经内科常用药物的特点，是否可能引起患者意识减弱、引起乏力等反应，若条件允许亦可编撰《神经内科可能导致跌倒药物合集》，并要求干预成员依据书籍对此类患者予以重点关注，增加巡查频率、强调家属陪伴等。③定期向科室内所有医护人员讲解院内跌倒可能引起后果，如加重病情、威胁生命、延长住院时间等，提高神经内科医护人员重视程度。建立交接班机制，如交接班时应重点指出，哪一位患者通过用药或受疾病影响跌倒风险较大，要求陪伴人员予以密切关注，并依据患者实际情况予以干预方式，如禁止患者立刻行走，竖起床栏等行为。④依据患者入组时Morse评分将神经内科患者分为高风险、中风险、低风险3个组别，若患者得分≥45分则记作高风险，若患者得分≥25且<45则记作中风险，若患者的分<25分则记作低风险。其中，高风险患者应强调24 h家属陪同，干预成员应1 h进行一次巡视，评估Morse分数。1次/d，悬挂高风险跌倒牌，要求无论医护人员、清洁人员进入病房后都应观察并询问患者状况，如是否需要搀扶行动，是否有摔倒，若有任何不适应及时联系主治医师。中风险患者则要求干预成员3～6 h/次进行巡视，并悬挂中风险跌倒牌，要求干预成员依据用药内容等予以适当干预。(3)预防患者自身因素导致跌倒：①对患者展开健康宣讲，结合患者实际病情，向患者强调跌倒后可能引起后果，如加重病情、延长住院时间，甚至威胁生命安全，要求患者提高重视程度，若有不适、四肢无力等情况可避免运动，同时告知患者使用辅助器械进行行走属于正常时间，需要时可使用，不必觉得羞耻等。②干预成员指导患者进行体位变换，如平躺后不宜立刻起身，可坐于床沿30～60 s后缓慢起身，并缓慢行走；在干预成员服用部分药物后告知患者应保持两侧床栏竖立并绝对卧床休息，若有大小便等需求可床上解决，或至少1名家属搀扶前往厕所。③由干预成员或康复师帮助患者进行相关训练增强患者行走能力，如要求患者取仰卧位病，依据康复师要求进行屈膝和伸展运动；如要求患者站立时，进行适当负重并进行屈膝等动作，每次5～10 s；如要求患者双脚与肩同宽并进行半蹲，最大角度为40°等。④禁止患者单独行动，若有任何行动需求可要求干预成员或家属陪同进行，同时行动前应由干预成员或主治医师评估患者病情等状况评估是否能行走或进行运动。⑤在患者病房内部、科室大厅等地方定期播放视频，视频内容应以跌倒后可能引起后果、跌倒的危害、如何避免跌倒等内容，亦可定期组织健康宣讲，邀请神经内科患者分享生活经验，及避免跌倒方法等。(4)依据可能导致院内跌倒危险因素进行预警：①对于部分年龄较大患者应予以更多关注，如至少应由2人搀扶或陪伴行动，部分视力或听力机能下降患者则应及时佩戴助听器、眼镜等设备，并有家属或干预人员提供帮助，如提前告知患者前方状况，是否地滑等。②对于部分因疾病引起意识障碍且伴有兴奋躁动患者应及时予以药物等干预，低血糖患者则应及时予以糖分补充等，同时对于服用降压药、镇静剂等药物患者亦需要求患者在服药后1 h内，避免行动。③予以患者适当心理干预，针对患者认为需要家属帮助，是拖累家属的行为则应开导患者尽快恢复方为对家属的回报，需要时应立刻寻求帮助，避免跌倒引起其他时间增加住院时间、治疗成本等；若患者认为需要干预成员或家属帮助具有羞耻感、“不服老”等心态，则应再次向患者讲解跌倒可能引起不良事件，告知对健康及生命安全的威胁，亦可通过要求主治医师开具相关医嘱，并要求患者遵循。两组患者干预均持续10 d。

1.3 评估标准

1.3.1两组患者跌倒风险评估 干预前及干预10 d后，依据自制患者跌倒风险评估量表(FRAQ量表)〔4〕对患者跌倒风险进行评估，本次研究仅选取生理、生物力学、环境3个维度对患者跌倒风险进行评估，其中生理维度有4个项目，生物力学维度有3个项目，环境维度有1个项目，每个维度根据患者实际情况分别记作1～5分，患者分数越高表示跌倒风险越大。

1.3.2两组患者跌倒知识评估 干预前及干预10 d后，依据跌倒预防知识及行为评价〔5〕，对患者进行评估，其中知识维度共有11个项目，每个项目分别记作0～2分，总分共计0～22分，行为维度共有15个项目，每个项目记作0～3分，总分共计0～45分，患者分数越高表示相应知识及行动能力越强。

1.3.3两组患者自我效能评估 干预前及干预10 d后，依据修正版跌倒效能量表(MFES量表)〔6〕对患者自我效能进行评估，该量表共有室内活动及室外活动2个维度组成，其中室内活动有9个项目，每个项目根据患者情况记作0～10分。室外5个活动分别记作0～10分，患者分数越高表示效能越高，跌倒恐惧程度越低。

1.4 观察指标

比较干预7 d后、干预10 d内两组患者跌倒率。对比干预前及干预10 d后，两组患者跌倒风险(FRAQ量表)、跌倒知识(跌倒预防知识及行为评价)、自我效能(MFES量表)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者跌倒率比较

干预7 d内、干预10 d内，观察组患者跌倒率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者跌倒率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者跌倒风险比较

干预10 d后较干预前，两组患者生理、生物力学、环境3个维度评分均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者FRAQ量表比较(分，

2.3 两组患者跌倒知识比较

干预10 d后较干预前，两组患者认识、行为维度评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者跌倒知识比较

2.4 两组患者自我效能比较

干预10 d后较干预前，两组患者室内活动、室外活动评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者MFES量表比较

3 讨论

神经内科患者一方面受神经系统疾病影响，可能影响平衡、运动能力〔7〕，另一方面部分患者年龄较大，视觉、听觉等衰退〔8〕，因此较易发生跌倒。而患者跌倒后可能增加住院时间，加重经负担〔9〕，严重者甚至威胁患者生命安全。但是如何帮助降低院内跌倒发生率已成为临床重点研究方向，考虑院内跌倒对患者造成的重大伤害，我院尝试以预警预控体系提前预防此类事件发生，避免对神经内科患者造成更大伤害，而为进一步完善该干预方式，尝试通过分析危害及可能因素，并以此为依据进行预警预控，降低院内跌倒发生率，提高医疗质量。

预警预控体系是通过预知风险，并予以相应措施降低风险的干预模式，本次研究通过观察干预前后跌倒风险发现，观察组干预后跌倒风险低于对照组，推测与预警预控体系对可能形成危害的因素进行排查有关。首先，观察组患者通过检查水管、要求张贴“地面路滑”等告示的方式，告知患者路况较差可能引起跌倒，提高患者警惕心〔10〕，并结合对床栏等可避免患者跌倒器械设备的检查，及对院内环境的改造，降低院内环境造成患者跌倒的风险〔11〕；其次，指导患者进行运动训练，帮助患者增强肌力，加强平衡能力，增加膝关节稳定度，以此改善生物力学水平，达到降低跌倒发生率〔12〕；最后，通过关注患者服用可能引起不良反应药物时间的形式，并告知患者服药后可能引起不良反应影响正常步行，避免药物影响生理机能造成跌倒〔13〕。袁铃〔14〕在报道中指出，通过对患者跌倒风险进行分级可降低跌倒、坠床等不良事件发生风险，与本次研究结论一致。因此，干预成员通过排查院内可能提高跌倒风险的因素，并提前予以结局实现对患者的预控，通过张贴表示、宣传等形式向患者预警可能造成患者跌倒，达到控制患者跌倒风险的干预目的，因此观察组患者干预后跌倒风险低于对照组。提高患者对院内跌倒的认识程度亦是降低跌倒风险的重要环节，本次研究就两组患者干预前后知识水平展开比较，发现观察组换这优于对照组，推测与干预成员帮助患者建立跌倒相关知识体系有关。干预成员以健康宣讲等形式，告知患者院内跌倒对其自身的危害，如加重病情等，引起患者重视程度，不仅有利于提高患者学习院内跌倒知识的积极性，还可增加患者在院内行走等行为时预防跌倒的警惕心，使患者逐渐形成预防跌倒的意识。同时，干预成员组织交流会等形式，鼓励患者自行交流跌倒经验，提高预防方式与生活契合度，还可通过分享他人经历进一步提高对跌倒危害的认识，自科学及生活多维度帮助患者建立完备的跌倒及预防知识体系。因此观察组患者跌倒知识水平高于对照组。

由于神经内科患者恢复期较长，需长时间预防跌倒，较易产生疏忽、遗忘等状况，提高跌倒发生风险，因此帮助患者提高自我效能，帮助患者长时间维持较高的警惕心亦是降低跌倒风险的重要因素。而本次研究发现，干预后，观察组患者自我效能高于对照组，推测与干预模式对患者身心状况的改善有关。一方面，通过干预成员对患者防跌倒观念的树立及预防跌倒知识体系的完善及补充，患者充分意识跌倒自身的危害，并拥有较完备的知识体系为支持，具有较高的防跌倒信心，有利于患者长期保持警惕心理，增加患者自我效能。另一方面，通过干预成员指导患者起床、运动等方式，帮助患者避免因平衡力较差等因素引起的跌倒，同时帮助患者增强肌力，有利于患者以较好的生理状态，进行室内外运动，并进一步增加干预信心配合干预小组进行其他干预，形成良性循环，增加患者自我效能。院内跌倒率是坚持干预方式是否可行的最高标准，本次研究发现经干预后观察组患者跌倒率低于对照组，推测干预模式帮助患者提前排除多种威胁因素有关。基于危害分析的预警预控体系可帮助患者多方面降低跌倒发生率，其一，帮助患者提高知识水平，以完善的跌倒及预防跌倒知识体系，形成警惕如骤然起身等可能造成跌倒的习惯，使患者有充足的理论知识处理不同情况；其二，以较高的自我效能，有利于患者长期保持较高的警惕心，避免因心理疲乏等因素导致患者懈怠并引起跌倒等不良事件；其三，干预成员依据可能引起跌倒危险因素，既可通过帮助患者逐项进行排查，增加与患者生活习惯的贴合度，以患者生活为依据，对生活中可能引起跌倒的因素进行预警或预控，实现全面降低跌倒风险〔15〕，因此观察组跌倒发生率低于对照组。

综上所述，基于危害分析的预警预控体系可帮助神经内科患者降低院内跌倒率，提高院内跌倒知识水平，增加自我效能并降低风险，具有临床使用价值。

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