中医疗法联合西药治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的Ｍｅｔａ分析

梁丽菊 张骞 杨富蓉 周晓倩 王学昌 翁稚颖

【摘 要】 目的：系统评价中医疗法（中药内服、针灸、熏蒸）联合西药治疗腰椎间盘突出症患者术后残留症状的临床疗效及安全性。方法：基于中、英文数据库检索中西医结合治疗腰椎间盘突出症患者术后残留症状的临床研究。按Cochrane偏倚风险评价工具对文献进行质量评估，利用RevMan 5.3软件进行分析。结果：纳入21篇文献，meta分析结果提示，观察组总体临床有效率高于对照组［RR＝1.23，95％CI（1.15，1.31），P＜0.00001］，视觉模拟评分显著低于对照组［SMD＝-1.03，95％CI（-1.32，-0.74），P＜0.00001］，日本骨科协会下腰痛评分评分高于对照组［SMD＝1.08，95％CI（0.73，1.43），P＜0.0001］，Oswestry功能障碍指数显著低于对照组［RR＝-6.27，95％CI（-8.78，-3.75），P＜0.0001］，对照组与观察组的不良反应发生情况相比并无差异［RR＝1.27，95％CI（0.66，2.42），P=0.47］。结论：中医疗法联合西药能缓解腰椎间盘突出症患者的术后残留症状，减轻疼痛并提高生活质量，且安全性与单纯西药治疗相当。

【关键词】中西医结合；腰椎间盘突出症；术后残留症状；meta分析

【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0107-08

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of traditional Chinese medicine （internal administration of traditional Chinese medicine， acupuncture， fumigation） combined with western medicine in the treatment of postoperative residual symptoms in patients with lumbar disc herniation. Methods Based on the Chinese and English databases， we searched the clinical research on the treatment of residual symptoms of patients with lumbar disc herniation. The quality of the literature was evaluated according to the Cochrane risk of bias assessment tool， and RevMan 5.3 software was used for analysis.Results Twenty-one articles were included.The results of meta-analysis showed that the clinical effective rate of residual symptoms in the observation group was higher than that in the control group.［RR = 1.23， 95%CI （1.15， 1.31）， P<0.000 01］， and visual analogue scale （VAS） was significantly lower than that in control group ［SMD = -1.03， 95%CI （-1.32， -0.74）， P<0.00001］， Janese orthopedic association score （JOA） was higher than control group ［SMD = 1.08， 95%CI （0.73， 1.43）， P<0.0001］， Oswestry disability index （ODI） score was significantly lower than control group ［RR = -6.27， 95%CI （-8.78， -3.75）， P<0.0001］.There was no difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the Observation group ［RR=1.27，95%CI （0.66， 2.42）， P=0.47］.Conclusion Chinese and Western combined therapy can relieve residual symptoms， relieve pain and improve quality of life in patients with lumbar disc herniation， and its safety is comparable to that of western medicine alone.

Keywords：Combination of Traditional Chinese and Western Medicine; Lumbar Disc Herniation; Postoperative Residual Symptoms; Meta Analysis

腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是一种临床常见的疾病，是引起腰腿痛的重要原因之一［1］。据国家卫生部门统计［2］，我国LDH患者的数量突破1.5亿，发病率高，成为影响健康的一大疾患。临床中，部分LDH患者保守治疗后症状能得到缓解，未缓解的采用手术治疗，但术后都可能存在残留症状，出现跛行、下肢麻木、无力活动、放射痛或腰骶部疼痛等症状，不但影响整体的手术效果，也给患者带来疼痛和心理压力［3］。

目前临床上对腰椎间盘突出症术后残留症状的治疗是对症处理，以非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类和营养神经类药物为主［4］，其中NSAIDs和阿片类镇痛药疗效肯定，但因不良反应较多无法长期使用。另外的治疗方法包括药物封闭和物理治疗，临床疗效均不确切。在腰椎间盘突出症术后残留症状方面，中医学有诸多特色疗法，如中药内服、针灸、中药熏蒸等，且因为其价格价廉、副作用小使患者易于接受［5］，但存在起效慢、治疗机制不清等不足。因此，将中西医特色结合起来，形成一种高效、安全的治疗方法值得我们探究。为此，本研究采用Meta分析的方法系统评价了中西医结合治疗腰椎间盘突出症患者术后残留症状的有效性和安全性，旨在为临床合理用药提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 国内外公开发表的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象 诊断为腰椎间盘突出症［6］，行手术治疗后存在残留症状，如出现走路跛行、下肢麻木、活动无力、放射痛及腰骶部疼痛等症状的患者。

1.1.3 干预措施 对照组给予西药基础治疗；观察组给予中医疗法（中药内服、针灸、熏蒸）联合西药基础治疗。两组患者用药剂量不限。

1.1.4 观察指标 临床疗效、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［7］、日本骨科协会下腰痛评分（Japanese orthopaedic association scores，JOA）［8］、Oswestry功能障碍指数表评分（oswestry disability index，ODI）［9］、不良反应情况。

1.2 排除标准 ①试验设计不严谨的文献；②重复发表、不能获取全文的文献；③不符合本研究结局指标的文献。

1.3 检索策略 基于中、英文数据库检索中西医结合治疗腰椎间盘突出症患者术后残留症状的临床研究。中文检索词为“腰椎间盘突出症” “术后残留症状”“中西医结合治疗”“针灸”“随机对照试验”；英文检索词为“Lumbar disc herniation”“Postoperative residual symptoms”“Combination of Traditional Chinese and Western medicine”“acupuncture”“Randomized controlled trial”。检索时限均为各数据库建库起至2021年12月。

1.4 文献筛选及质量评价 由两位评价者按纳入与排除标准筛选文献，交叉核对后存在争议则征求第三位评价者意见。文献质量采用Cochrane系统的偏倚风险评估工具对文献质量进行评价，每个条目根据具体情况按“低风险”“高风险”和“不清楚”进行评价［10］。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用RR、连续性变量采用MD和95%CI表示。使用Q检验和I2检验判断研究的异质性，若（P＞0.1，I2＜50％），采用固定效应模型分析，反之，采用随机效应模型。当异质性较大时进行敏感性分析，用倒漏斗图评价发表偏倚，检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入研究基本信息 文献检索流程图如图1所示，文献基本特性情况见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果21项研究［11-31］都为RCT，都采用随机分组，但不清楚是否使用分配隐藏方法，1项研究［16］使用盲法，所有研究数据完整，如图2、图3所示。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率 13项研究［12，14-15，17，19-22，25-26，28，30-31］报道了临床有效率，异质性检验为（P＝0.38，I2＝6%），采用固定效应模型进行分析［RR＝1.23，95％CI（1.15，1.31），P＜0.0001］，提示观察组临床有效率优于对照组，如图4所示。

2.3.2 VAS评分 17项研究［11-21，24，26-30］报道了术后残留症状的VAS评分，异质性检验为（P＜0.0001，I2 ＝79.4%），采用随机效应模型进行分析。结果表明，对于VAS评分，观察组比对照组低1.03分［SMD＝-1.03，95％CI（-1.32，-0.74），P＜0.00001＜0.05］，如图5所示。

2.3.4 ODI 2项研究［14-15］均报道了术后残留神经症状的ODI，异质性检验为（P=0.86，I2＝0%），两研究间有同质性可使用固定效应模型，［RR＝-6.27，95％CI（-8.78，-3.75），P＜0.00001］，结果提示，对于ODI观察组比对照组低6.27分，如图7所示。

2.3.5 不良反应发生率 10项研究［12-14，16-18，20，27-28，31］报道了不良反应发生情况，异质性检验为（P＝0.24，I2＝25%），可用固定效应模型分析，结果提示其不良反应发生情况在两组间无差异，［RR＝1.27，95％CI（0.66，2.42），P=0.47］，如圖8所示。

2.4 敏感性分析

2.4.1 以疼痛评分（VAS）为指标进行敏感性分析 在剔除2项研究［19，21］后，异质性检验为（P＝0.43，I2＝2％），可使用固定效应模型进行分析，如图9所示，剔除后结局指标的效应量未有显著变化［RR＝-0.73，95％CI（-0.85，-0.62），P＜0.00001］。

2.4.2 以下腰痛评分（JOA）为指标进行敏感性分析在剔除2项研究［16，29］后，异质性检验为（P＝0.61，I2 ＝0％），采用固定效应模型进行分析，剔除后结局指标的效应量未发生显著变化［RR＝2.53，95％CI（2.28，2.77），P＜0.00001］。

2.5 发表偏倚检验 通过漏斗图检验发表偏倚，如图10所示，各图中有不对称的情况，故本研究存在一定的发表偏倚。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见慢性疾病，目前，微创手术是常用的治疗方式，但有学者提出微创手术后也存在不同程度的残留症状［32］，国内临床研究发现残留症状发生率约为22%～45%［33］。腰椎间盘突出症术后存在残留症状可能与手术操作中物理刺激、灼烧损伤、炎性渗出和组织粘连分不开等相关［34］，神经根长期受压受损，手术能解除压迫降低疼痛，但神经髓鞘损害不能快速的修复，也将出现残留神经症状［35］。该并发症病程较长，若不给予及时有效的治疗，可能会对患者本身造成严重的影响，甚至转变为慢性疼痛，成为医生和患者高度关注的问题。

LDH属于中医治疗的优势病种之一，在中医临床中，肝肾亏虚型是LDH的常见证型，治疗多以益气补肾、强筋健骨、活血止痛为主。对于腰椎间盘突出术后残留症状，常以肾虚、血瘀和督脉三方面为理论基础进行治疗，针灸是中医治疗疼痛的最突出疗法，主要通过刺激局部穴位来增强患者血液循环，消除机体产生的疼痛物质，对麻木疼痛改善尤为显著，而推拿和熏洗外敷常作为常规治疗的辅助治疗，联合使用能提高疗效［36］。临床实践中，腰椎间盘突出术后残留症状的治疗方法多种多样，每种疗法都有一定的疗效，但每种疗法都有其适应证及局限性，中医治疗注重整体调理，西医则重视局部处理［37］，临床治疗多采取综合疗法，将中西医相结合，中医疗法在改善患者功能障碍、腰背疼痛、下肢麻木等症状方面具有较大优势，因此，在西医治疗的基础上加用中医疗法能提高远期疗效，尽早减少患者疼痛，提高生活质量。

此次研究共收集21篇有关中西医结合治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的随机对照试验，共纳入1271例患者。结果表明，观察组的临床有效率显著高于对照组，各研究散在分布于漏斗图中上方，具有較高的可信度。17项研究评估患者VAS评分，VAS评分是患者对疼痛的真实感受可反映镇痛治疗的效果，分值越低，疼痛程度越低，此研究中观察组VAS评分低于对照组。14项研究评估患者JOA评分，从上下肢运动功能、感觉功能和膀肮功能等方面对患者情况进行评价，此研究中观察组JOA评分低于对照组，说明中西医结合能有效改善患者机体功能。10项研究对两组不良反应发生情况进行对比，两组间无差异，提示中西医结合治疗有一定的临床安全性。

综上所述，中西医结合治疗能改善腰椎间盘突出症患者的术后残留症状，减轻疼痛并提高生活质量，且安全性与单纯西药治疗相当。本研究存在的局限性：一是中西医结合治疗只有中国临床数据，缺乏大样本临床数据支持；二是干预措施、治疗时期不尽相同，这可能影响评价结果，导致潜在的发表偏倚；三是部分结局指标存在异质性，如疼痛VAS评分、JOA评分，可能是由于患者的病情程度、用药剂量不同等因素引起的，故该结论有待大样本、多中心的RCT进一步证实。

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（收稿日期：2022-09-26 编辑：杜玲玉珊）