硬膜外阻滞联合推拿整脊治疗腰椎间盘突出症３０例临床观察

梁箭 邓小月 王储蓄 陈幸生

【摘 要】 目的：观察硬膜外阻滞联合推拿整脊治疗对腰椎间盘突出症的临床疗效及外周血细胞因子的影响，探讨其可能的作用机理。方法：随机将60例腰椎间盘突出症患者分为两组，每组30例，对照组采用硬膜外阻滞法；观察组采用硬膜外阻滞联合推拿整脊法。比较两组治疗前后的外周血细胞因子水平变化，并进行疗效评价。结果： 观察组治疗后肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）下降水平显著优于对照组（P＜0.05）；且观察组治疗总有效率为93.3%，显著高于对照组（P＜0.05）。结论：硬膜外阻滞联合推拿整脊治疗腰椎间盘突出症，有利于降低患者外周血细胞因子水平，提高临床疗效。

【关键词】 腰椎间盘突出症；硬膜外阻滞；推拿整脊；外周血细胞因子

【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0115-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of epidural block combined with massage chiropractic on lumbar intervertebral disc herniation and the effect of peripheral blood cytokines， and to explore its possible mechanism of action. Methods 60 patients with lumbar intervertebral disc herniation were randomLy divided into 2 groups， 30 cases in each group. The control group was treated with epidural block， and the observation group was treated with epidural block combined with massage chiropractic. The changes of peripheral blood cytokine levels before and after treatment were compared between the two groups， and the efficacy was evaluated. Results After treatment， the levels of tumor necrosis factor （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1） and interleukin-6 （IL-6） in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）; And the treatment effective rate ofobservationgroup was totalled 93.3%， which was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion Epidural block combined with massage chiropractic in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is beneficial to reduce the level of peripheral blood cytokines and improve clinical efficacy.

Keywords：Lumbar Disc Herniation; Epidural Block; Massage Chiropractic; Peripheral Blood Cytokines

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎间盘的退变和损伤，引起以腰腿疼痛、神经功能障碍为主要表现的一种病证［1］，近年来其发病率呈上升趋势，患病人群趋向年轻化，成为亟待解决的临床问题［2］。研究发现，炎性介质可刺激腰椎间盘突出症受压的神经根，从而引发疼痛［3］。IL-6能减少基质TIMP-1的合成，并降低其活性，可使椎间盘组织细胞外基质内的弹性蛋白、胶原蛋白和蛋白多糖等丢失降解，从而导致椎间盘退变和突出［4］。近年来，中医推拿整脊有利于缓解腰椎间盘突出引起的疼痛，与神经阻滞结合可提高临床疗效。2021年3月至2022年3月，我们分别采用硬膜外阻滞联合推拿整脊法、硬膜外阻滞术治疗LDH患者60例，并对上述治疗方法的外周血细胞因子水平进行前后对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2021年3月至2022年3月我院LDH患者60例，采用随机数字表法分为两组，每组30例。对照组中男15例，女15例；年龄26～65岁，平均（48.8±6.2）岁；病程0.5～11年，平均（7.1±3.3）年。观察组中男16例，女14例；年龄27～65岁，平均（48.5±6.5）岁；病程0.25～12年，平均（7.2±3.4）年。经统计学分析两组一般资料没有统计学差异（P＞0.05），可以比較。

1.2 诊断标准 参照McCulloch的LDH诊断标准［5］制定：①腿痛比腰痛明显，疼痛部位分布于坐骨神经或股神经支配区；②相关受损神经分布皮区感觉异常；③直腿抬高试验阳性，角度小于正常度数的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；④兼有肌肉萎缩、无力、感觉减退及膝跟腱反射减弱4项中的任意2项；⑤患者临床症状与影像学结果相一致。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合上述临床诊断标准；②年龄25～65岁；③无神经阻滞药物过敏史；④入组患者知情，并签订知情同意书。排除标准：①既往有椎间盘手术史者；②意识模糊及精神紊乱者；③合并心、肝、脑、肾和其他系统严重原发病者；④近期有贴敷膏药或服用消炎止痛药等影响疗效者；⑤严重椎间盘突出或脱出引起神经功能障碍，治疗过程中病情呈进行性加重者。

1.4 治疗方法 对照组仅采用硬膜外阻滞治疗，观察组在硬膜外阻滞的基础上联合推拿整脊治疗，观察组中推拿整脊治疗在硬膜外阻滞后的第2天开始实施，时间以30～40 min为宜，隔日1次，连续治疗1周为1个疗程。

1.4.1 硬膜外阻滞采用硬膜外前间隙阻滞法，患者俯卧位，腹下垫薄枕，在数字胃肠X光机（日本，规格型号：东芝WINSCOPE Lessart EX8）影像监测下定位病变椎间隙患侧小关节内侧缘，做好标记后皮肤消毒，局部麻醉后，经患侧小关节内缘入路，以12号10 cm腰椎硬膜外穿刺针缓慢进针，有阻力感即黄韧带。边加压边进针，待落空感时停针，回抽无血无脑脊液，继续进针，如有阻力，回抽无血无脑脊液，空气阻力试验阴性，调整勺状面向椎间盘突出方向，快速注入2 mL的生理盐水，病变部位出现酸麻胀痛，并向臀部、患侧下肢放射，与患者主诉酸痛麻木轨迹大致相同，说明穿刺到位，缓慢注入镇痛复合液10 mL，药液组成：牛痘疫苗家兔炎症皮肤提取物（生产批号：14045 日本脏器制药株式会社）3 mL，2％利多卡因（武汉丰竹林化学科技有限公司，批准文号：国药准字H32023273）50 mg，VitB6（成都倍特药业有限公司，批准文号：国药准字H32021574）100 mg，VitB12（吉林菲诺制药有限公司，批准文号：国药准字H22021009）1 mg，生理盐水2.5 mL。治疗后平卧观察30 min。

1.4.2 推拿整脊法［1］6 推拿法：、按、揉、按揉于腰、背、臀和患侧下肢后侧，时间不少于10 min，点按肾俞、膀胱俞、关元俞、腰眼、环跳、承扶、委中、承山穴，每穴不应少于1 min。整脊法：①腰部侧扳法：患者健侧卧位，健侧下肢伸直在下，患侧下肢屈曲在上，健侧上肢置于胸前，患侧上肢置于身后，施术者站于患者腹侧，一手置于患侧肩前，另一上肢前臂尺侧置于患者臀后，两手同时向相反方向用力，连续施术5次；②直腿抬高法：患者取仰卧位，施术者双手握住患肢足部，将患肢屈髋屈膝位按压，在屈髋位迅速将患肢做伸直抬高动作，高举5次；③腰部后伸扳腿法：患者俯卧位，施术者站在患者侧方，一手置于患侧大腿下段的前外侧，另一手按压患者腰骶部，两手同时向相反方向用力，连续施术5次。

1.5 觀察指标 观察两组治疗前后的外周血细胞因子肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）的水平，并对临床疗效进行评价。外周血细胞因子测定：分别于治疗前后检测两组的外周血细胞因子TNF-α、IL-1和IL-6含量。采集患者空腹时静脉血5 mL于5%EDTA抗凝管中，以2000 r/min离心5 min，分离血浆，于-20 ℃冰箱保存待测。TNF-α、IL-1、IL-6细胞因子检测试剂盒采购自美国Genzyme公司，利用Multiskan Ascent全自动酶标仪，采用ELISA法，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.6 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［7］及《腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准》［8］制定。治愈：腰腿痛症状消失，直腿抬高70°以上，能参加正常劳动和工作。好转：腰腿痛症状减轻，肢体活动功能改善。无效：症状体征无改善。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理分析，计数资料均用例数及百分比表示，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后外周血细胞因子指标比较 两组治疗后TNF-α、IL-1、IL-6指标均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。详见表1。

2.2 两组治疗前后临床疗效比较 观察组治疗后有28例LDH患者显示有效，占93.3%，显著高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。详见表2。

3 讨论

LDH属于中医“痹症”“腰痛”范畴，轻度LDH可口服非甾体类抗炎药治疗，虽能在急性期及时止痛，但可能出现胃肠道不适等不良反应；中重度LDH采用推拿整脊和神经阻滞方法治疗，具有快速止痛、无明显不良反应等优点［9］。近年来，LDH的多重发病机制被逐渐认识［10］，自身免疫学机制是其重要的发病机制之一，从固有免疫发病机制方面，TNF-α、IL-1β在退变椎间盘组织中的表达增高，诱导炎性反应，参与椎间盘基质的分解，减少椎间盘基质的合成，导致椎间盘细胞的凋亡［11］；同时TNF-α也可经JAK-STAT通路介导IL-21，引发炎性反应，促进椎间盘退变［12］。从适应性免疫发病机制方面，突出髓核刺激CD4+T淋巴细胞表达IL-6、IL-1、TNF等前炎症因子，表达水平与疼痛强度有关［13］。在X光机影像监测下采用硬膜外前间隙阻滞法，能够准确定位，促进阻滞药液发挥作用。阻滞液中牛痘疫苗家兔炎症皮肤提取物（neurotropin， NTP）是一种非蛋白小分子生物制品，在免疫调节方面发挥重要作用，有研究［14］表明，NTP通过阻滞MAPK和NF-κB信号通路减少促炎细胞因子的分泌，减轻炎症反应。另外NTP在缓解神经病理性疼痛的同时，会明显降低血清IL-6浓度，调节神经元的发育和修复［15］。利多卡因能阻断细胞膜的钠离子通道，抑制痛觉神经的兴奋与传导，使疼痛即刻消除；而低浓度的利多卡因在镇痛的同时，更能发挥抗炎作用［16］。本研究中观察组患者接受硬膜外阻滞联合推拿整脊治疗，结果显示该组患者治疗后外周血细胞因子TNF-α、IL-1和IL-6均得到显著改善，提示两种疗法联合可有效改善患者外周血细胞因子水平并缓解患者腰痛症状。作为目前干预LDH的主要保守疗法之一，推拿整脊法在大量基础和临床研究中被证实可以减轻疼痛和改善功能［17-19］，有LDH动物模型证实，推拿虽然对椎间盘组织形态学的改善不甚明显，但可明显改善椎间盘组织中TNF-α、TGF-β1、IL-6的表达［20］。在LDH临床研究［21］中发现，整脊法联合中药治疗能在早期有效减少LDH患者体内TNF-α、IL-6等相关炎性因子的释放，降低炎性因子水平，并改善临床症状。腰椎间盘突出症恢复期，病邪渐去正气渐复，此时予以推拿整脊可调节免疫，降低LDH患者外周血IL-6水平，松解突出物与神经根的粘连，解除神经病理性疼痛［22］。推拿整脊法可解除肌肉紧张，通利关节，改善循环，促使患椎椎间隙、肌肉韧带等发生牵拉与旋转，纠正偏歪的椎体使其恢复至正常位置，松解神经根黏连，减轻神经压迫症状。在硬膜外阻滞的基础上加用推拿整脊治疗，有利于炎症介质的吸收，缓解肌肉痉挛。本研究中观察组患者的治疗总有效率为93.3%，显著高于对照组（P＜0.05），说明硬膜外阻滞联合推拿整脊治疗能够增强临床疗效。

综上所述，对腰椎间盘突出症患者给予硬膜外阻滞联合推拿整脊治疗，有利于改善外周血细胞因子水平，缓解腰痛症状。

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（收稿日期：2022-10-08 編辑：杜玲玉珊）