从肝脾论治慢性咳嗽

吴昆龙 杨胜利

【摘 要】 慢性咳嗽是呼吸科門诊常见疾病之一，中医学认为，其基本病机为邪气犯于肺，肺失宣降，肺气上逆所致，病变部位主要在肺，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，慢性咳嗽也涉及肝、脾、肾等多个脏腑。文章总结杨胜利主任医师临床经验，探讨从肝脾论治慢性咳嗽的理论依据，分析半夏泻心汤治疗肝脾不和型慢性咳嗽运用思路及其现代研究，供同道参考借鉴。

【关键词】 慢性咳嗽；肝脾论治；半夏泻心汤

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0094-03

Abstract：Chronic cough is one of the common diseases in the outpatient department of respiratory department. According to traditional Chinese medicine， the basic pathogenesis of cough is that evil Qi invades the lung， the lung loses its function， and the lung qi goes up and down. The pathological part is mainly in the lung，but “all the five viscera and six organs make people cough，not only the lung”. Chronic cough also involves many viscera such as the liver， spleen and kidney. The author summarizes the clinical experience of chief physician Yang Shengli to explore the theoretical basis for treating chronic cough from the liver and spleen，This paper analyzes the application ideas and modern research of Banxia Xiexin Decoction in treating chronic cough with disharmony between liver and spleen for reference.

Keywords：Chronic Cough; Treatment of Liver and Spleen; Banxia Xiexin Decoction

慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或者主要症状，病程超过8周，且X线胸片无明显异常者的咳嗽［1］。历代医家通过临床对慢性咳嗽进行探讨，积累了丰富的经验，或从体质出发，或从脏腑论证，或从邪气阐述。杨胜利主任医师在临床实践中发现，慢性咳嗽病人大多来自荆州市及周边县市区，由于荆州地处江汉平原，长江中游，热而多湿，人们嗜食油腻辛辣，可伤及脾胃，致脾胃受损，中焦气机不畅，再加上咳嗽日久，患者多情志不畅，肝气郁结，从而阻遏气机，痰气交阻，肝脾不和则咳嗽，杨胜利主任医师认为，在治疗慢性咳嗽过程中，应首辨其病因病机，探其标本虚实，注重整体，权衡主次，从肝脾来论治。

1 理论依据

1.1 经络 从经络上来讲，《杂病源流犀烛·卷六》云：“忧者，肺与脾病也……肺与脾同称太阴，同行气以给众脏，肺既成忧病，则闭结不解，气固于内而气不通，则大小便闭而伤脾，故忧又为脾病。”［2］这符合经络学辨证中“同气相通”“同声相应”的理论。在临床实践中，针灸治疗咳嗽除了选取肺俞、列缺、合谷等与肺经联系密切的穴位外，常常还会配用脾经之阴陵泉 、三阴交，利用肺脾同气相通之理，达到更佳的疗效；《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉布胁肋……复从肝别贯膈，上注肺。”［3］374十二经脉气血流注从手太阴肺经开始，终于足厥阴肝经，周而复始，说明两者对气血运行起到了重要作用；同时，足太阴脾经与足厥阴肝经都起于足大趾，在小腿内侧相交。综上所述，这种经络上的相互联系为肺肝脾在生理、病理上的相互影响提供了理论基础。

1.2 气机 《素问·举痛论》云“百病生于气。”［3］210从气机上来说，肺主宣发肃降，肝主疏泄，脾主升清降浊，为气机之枢纽，三者共同参与了一身之气的运行和输布。气机升降失调是脏腑病变的基本病理之一［4］。而咳嗽的基本病机为肺气上逆，肺属娇脏，居五脏六腑最高位，为华盖，因此肺气以降为宜，而肝为刚脏，气以升为畅，肝的疏泄使气机不过于郁滞，肺的肃降也有利于肝气升发，两者一刚一柔，一升一降，气机得畅，且肺主气，肝藏血，肺气的充盈需要血的濡养；脾胃位属中焦，它的升清降浊，则使诸脏腑之气传输畅通，咳嗽日久，肝失疏泄，气机被郁，肺气不得宣降则生咳嗽，也可犯脾至脾失运化，再加上患者嗜好辛辣油腻之品，脾胃进一步受损，气血生化乏源，则更加重病情的变化，因此，肝脾不和慢性咳嗽的患者除了咳嗽外，还有胸胁或腹部胀满不适，同时脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺失其通调水道之功，脾失健运，湿气内生，聚津为痰，痰上逆犯肺也可致咳嗽，这也符合内伤于肺，多导致肺失肃降而病的观点。

1.3 五行 从五行角度上来看，肝为木，脾属土，肺为金，《知医必辨·论肝气》载：“人之五脏，惟肝易动而难静……肝气一动，即乘脾土……又或上而侮肺。”［5］肝木之气过盛，可伤脾土，出现纳差等脾弱之症，同时，若木气过弱，不疏脾土，则脾土板结而贫瘠，运化不得，也可见腹胀纳差等症；在生理状态下，金克木，而杨胜利主任医师在临床中发现，慢性咳嗽病患者肺金多不足，金不制木，枢机不利，木郁化火，木火刑金致肝火上逆犯肺，咳嗽愈重；肺主气，司呼吸，脾胃运化水谷精微，水谷精气与肺吸入自然界之清气相交结，生成宗气，积于胸中，走息道，推动着人体呼吸运动，若金土失其所功，宗气不行，也可产生咳嗽。金土也属母子关系，土旺则金自生，我们在临床中可以见到许多培土生金之法，像参苓白术散、麦门冬汤、泻白散等。

2 治则治法

肝脾不和的慢性咳嗽主要表现为咳嗽、气急、少痰、胁肋及腹部满闷不适、纳少，舌边有齿痕，脉弦。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”［6］可见，人是一个有机整体，一脏疾病可影响他脏，治病不可管中窥豹，要有整体观。杨胜利主任医师认为，慢性咳嗽多从肝脾论治，以调畅气机为本，肝脾不和之证，不可见咳止咳，单从肺脏出发，此咳非独肺也，应疏肝健脾，平调肝脾再佐以止咳理气，故用半夏泻心汤加减来治疗此证。半夏泻心湯出自《伤寒论》，为治疗小柴胡汤证误下，中焦阳气受损，少阳邪热乘势而入，后寒热互结之痞证而设，功用为平调寒热、消痞散结［7］。杨胜利主任医师以半夏泻心汤配伍宣肺止咳药物，如紫苏子、前胡、炙麻黄、炙紫菀、炙款冬花之类来治疗肝脾不和型慢性咳嗽，收效显著，方中以辛温半夏为君药，既可化痰止咳，降逆肺气，又可燥化中焦痰湿以助脾胃健运；黄连、黄芩可清中焦郁滞之火；干姜温性平调寒热；久咳耗气，久病多虚，方中易人参为党参，重在健脾益气，调畅中焦气机；大枣甘温补脾；甘草和中调和诸药。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”［3］312诸药相配伍，使肝气得以疏泄，脾气得以升清，肺气得以宣降，诸气机得以畅达无阻，则咳嗽自止。若肝郁较重，可加柴胡、郁金疏肝解郁；如脾虚较甚，可予木香、砂仁、山楂行气健脾；喉为肺之门户，若有咽喉不利，咽喉异物感者，可予薄荷、桔梗、桂枝宣肺利咽。

3 现代研究

临床中，以半夏泻心汤治疗慢性咳嗽的案例也不在少数，卢保强等［8］用半夏泻心汤将人参改为南沙参治疗慢性咳嗽，有效率为89%；王书臣亦将人参改为南沙参来治疗，疗效显著［9］；郭龙［10］用党参易人参，再加上陈皮健脾化痰治疗，总有效率为96.97%。现代药理研究也表明，半夏中的总有机酸具有明显的止咳作用，能抑制炎症反应的发生［11］；黄连中的小檗碱对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌等均具有一定的抑菌作用，同时也对流感病毒感染的肺部有一定的保护作用，还能通过抑制炎症因子的生成和炎症因子的活性来达到抗炎目的［12］；黄芩中的黄芩苷可作用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，减少生物膜的形成，并下调其毒力相关因子的表达，还能预防金黄色葡萄球菌的攻击，减少感染相关的组织［13］。

4 验案举隅

患者，女，53岁，2021年12月27日初诊，主诉：咳嗽3月余，加重1周。患者自诉3月前因受凉后出现咳嗽，咽痛，无发热，无明显咳痰，自行服用抗生素后咽痛好转，仍咳嗽，近1周加重，现干咳，夜间加重，流清涕，口干口苦，咽痒，咽喉异物感，腹部胀满，纳欠佳，二便调，舌红，苔黄厚腻，边有齿痕，脉弦。既往否认慢性支气管炎、慢阻肺等病史。中医诊断：咳嗽。辨证属肝脾不和证。治当疏肝健脾，止咳理气，佐以利咽。拟方：法半夏10g，黄芩15g，黄连6g，干姜6g，党参10g，白术10g，柴胡10g，紫苏子10g，前胡10g，木香10g，砂仁10g，山楂10g，桔梗10g。4剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次口服100 mL；并嘱患者注意休息，调畅情志。二诊：患者中药服用完毕后，咳嗽明显好转，无口干口苦，无流涕，腹部胀满好转，纳欠佳，咽喉异物感减轻，二便调，舌红，苔薄黄，边有齿痕，脉弦。继续予中药口服，方药如下：陈皮10g，法半夏10g，厚朴10g，茯苓10g，紫苏子10g，炙紫菀10g，炙冬花10g，蝉蜕10g，射干10g，青果10g，木蝴蝶10g，炙甘草10g 。共4剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次口服100 mL。服药完毕后诸症皆消。

按语：患者因不慎受凉外感，外感未除而留恋于肺，可辨为慢性咳嗽，以干咳为主，伴有口干口苦，腹部胀满不适，脉弦，该病病位在肺，本在肝脾。考虑患者久咳不愈，肝气不疏，郁结于内，致肺失宣降；脾失健运，故见纳欠佳，舌边有齿痕等症。处方以半夏泻心汤加减为治，全方整体兼顾，固本清源，方中半夏辛温，归脾胃肺经，止咳降肺气；柴胡辛苦，入肝胆肺经，疏肝以降肺气；黄连、黄芩苦寒清中焦之气机；干姜温而平调寒热；党参加上白术补益脾气；紫苏子、前胡止咳下气；木香、砂仁、山楂行气健脾消食；配以桔梗宣肺利咽，与半夏一升一降，宣肺理气，相得益彰。4剂汤药收效迅速。二诊时，患者诸症减轻，但脾虚仍在，继而予陈皮、厚朴、茯苓健脾行气，炙紫菀、炙冬花止咳降气，蝉蜕、射干、青果、木蝴蝶利咽对症治疗，患者病情痊愈。杨胜利主任医师从肺肝脾三脏出发，明确病机及病位，灵活辨证论治，获得了令人满意的疗效。

5 小结

慢性咳嗽在临床上十分常见，由于其病情迁延不愈，病因复杂，疗效往往不尽如人意。中医传统上治疗慢性咳嗽不外乎分为外感与内伤，外感多从疏风宣肺入手，喜用散寒清热润燥之法；内伤多以痰为主，善用化痰祛痰。而杨胜利主任医师治疗慢性咳嗽，另辟蹊径，立足于肺脾肝三脏，从肝脾不和出发，通过调畅气机，健脾止咳，辨证精准，运用半夏泻心汤加减化裁，治法严谨，疗效显著，值得临床借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2022-10-08 编辑：杜玲玉珊）