无痛纤维支气管镜检查麻醉药物的研究进展

卢怡君 曹殿青

【摘要】 随着现代医学的发展，民众健康意识水平提高，国家对疾病筛查和舒适化医疗的大力推广，选择纤维支气管镜检查的患者日益增多。纤支镜检查是一项侵入性操作，同时镜体占用气道，检查中容易引起低氧血症、循环波动、心律失常等并发症，指南建议为患者提供镇静剂以提高患者舒适度并减少并发症。常用的麻醉药物有镇静药，镇痛药，抗胆碱类药物等，不同药物间可配伍使用。如何优化麻醉方案，达到既能减轻患者检查中的不适感又能维护生命体征平稳，这困扰着广大麻醉工作者，本综述旨在评估用于无痛纤支镜的全麻药物，为临床工作提供指导。

【关键词】 纤维支气管镜检查 麻醉用药 镇静 镇痛

[Abstract] With the development of modern medicine and the improvement of public health awareness， the country vigorously promotes disease screening and comfortable medical treatment， and more and more patients choose fiberoptic bronchoscopy. Fiberoptic bronchoscopy is an invasive procedure， and the endoscopic body occupies the airway， which is likely to cause complications such as hypoxemia， circulation fluctuation， and arrhythmia during the examination. The guidelines recommend that patients be given sedatives to improve patient comfort and reduce complications. Commonly used anesthesia drugs include sedatives， analgesics， anticholinergics and so on. Different drugs can be used in combination. How to optimize the anesthesia program to not only reduce the discomfort of patients during the examination but also maintain the stability of vital signs has puzzled the majority of anesthesiologists. This review aims to evaluate the general anesthesia drugs used in painless fiberoptic bronchoscopy and provide guidance for clinical work.

[Key words] Fibreoptic bronchoscopy Anesthetics Sedation Analgesics

First-author's address： Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.044

纤维支气管镜检查是指将支气管镜从口腔或鼻腔经过声门进入气管和各级支气管，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应检查和治疗是最准确、最直接的，用于各种肺部疾病的诊断和治疗的检查[1]。纤支镜检查可以在局部麻醉下进行，通常由检查医生在术前予气道内喷入或雾化局麻药等方式使得气管支气管黏膜等部位进行表面麻醉，虽然局部表面麻醉操作简单，不影响患者自主呼吸[2]，但是纤支镜检查老年患者居多，常合并多器官系统功能病变，操作过程中患者呈清醒状态，镜身对呼吸道的刺激会引起患者血液循环波动大，剧烈地呛咳及体动反应影响检查顺利进行，同时操作损伤的风险及患者的焦虑、恐惧情绪也急剧上升[3]。因此，随着现代医学的发展和人民健康意识水平的提高，越来越多的患者选择在无痛下行纤支镜检查。但是在检查过程中麻醉风险较大，麻醉药物配伍的选择及围术期管理受到麻醉医生们的普遍重视，目前尚未形成固定的用药方案，本综述将现国内外无痛纤支镜的麻醉方法相关进展叙述如下。

1 支气管镜的发展

被誉为“支气管镜之父”的德国科学家Gustav Killian于1897年通過使用食管镜为患者从气道内取出异物，由此开创了硬直窥镜插入气管并进行内镜操作的历史。紧接着美国Chevalier Jackson对食管镜进行了改良，配备了照明及气道分泌物吸引系统[4]。20世纪中叶，Broyles在传统硬镜上将镜头进行改良，使其能够检查上下肺叶的支气管，并且主要用于诊断肺癌[5]。由于传统硬质镜在支气管的可视范围中的局限性，1967年，日本池田研制出了柔性纤维支气管镜，彻底改变了肺部医学，使得纤支镜在肺癌的诊断中发挥重要作用[4]。我国于20世纪70年代初期开始引入并推广普及纤支镜技术。该技术从诞生至今经历了100多年的发展历程，目前柔性支气管镜在诊断和治疗中的适应证不断扩大，在肺部疾病的诊断与治疗中已广泛应用，例如肺组织活检、肺泡灌洗，还常用于困难插管、机械通气的气道管理等多个方面。该技术在呼吸内科、心胸外科、重症医学科等领域发挥着重要的作用。

2 纤维支气管镜检查并发症

纤支镜检查是一项侵入性操作，可引起咳嗽、呼吸急促、鼻咽腔出血等。检查过程中的刺激会引起儿茶酚胺释放，导致心肺功能受损的患者发生心动过速、血管收缩和可能的心肌缺血[6]。Jacomelli等[3]分析了3 473例行纤支镜检查的病例，其中有185例（5.3%）在检查中出现并发症：包括中至重度出血占2.2%，气胸占0.7%，严重的支气管痉挛占0.8%，一般并发症（低氧血症、心律失常、呕吐或低血压等）占1.6%，心脏骤停占0.03%，没有与手术相关的死亡病例。总的来说，在接受活检、支气管刷洗或细针抽吸活检的1 728名患者中，有75例（4.3%）发生出血。在接受支气管活检的1 191名患者中，24例（2.0%）发生严重气胸（需要胸管引流）。

因此，纤支镜检查本身是痛苦的，且风险较高，英国胸科协会建议除非有禁忌证，接受支气管镜检查的患者应该使用镇静剂[7]。

3 无痛纤支镜检查

随着现代医学的发展和人民健康意识水平的提高，越来越多的患者选择在无痛下行纤支镜检查。无痛纤支镜检查就是在术前静脉注射一定量的镇痛药和镇静药使患者暂时失去意识，对操作刺激无反应，检查结束后能迅速苏醒并恢复认知能力，对整个操作过程无记忆、无痛苦，静脉给药后可以抑制检查时患者的应激反应，明显减少术中生理上的不适，如呛咳、呕吐，缓解心理上的焦虑与恐惧，患者配合度增加，血流动力学稳定，使得检查顺利完成，既提高检查质量与复查率，又体现了舒适化医疗。

4 静脉全麻药物

纤支镜检查现在最常用的麻醉方式为静脉全麻，用药后患者意识消失，使其在安静的状态下进行操作，达到消除不良情绪、减少不良反应、有效提高舒适度的目的。临床常用的静脉麻醉药物包括有镇静类苯二氮类、丙泊酚、右美托咪定等，镇痛类包括阿片类镇痛药、氯胺酮等。随着目前静脉麻醉药物的不断完善，单一用药难以满足检查要求，为达到更好的麻醉效果，通常采用不同麻醉药物配伍使用。

4.1 镇静药物

4.1.1 丙泊酚 是一种用于麻醉诱导和维持的静脉注射药物。与其他药物相比，它具有快速诱导和半衰期短的特性，2 min达到峰值浓度，并快速的再分布和清除，通过持续输注维持稳定的血浆浓度，因此在过去的30年中一直是最常用的静脉麻醉药，这些优势也使其在无痛纤支镜使用中广泛使用[8]。研究发现，纤支镜检查中丙泊酚靶控输注相较于单次推注可减少并发症，同时也会增加用药剂量、延长检查时间[9]。丙泊酚单独使用没有镇痛作用，因此常与镇痛药联合使用。由于丙泊酚在中度镇静和深度镇静间的治疗窗口相对狭窄，并且没有可用的拮抗剂，对呼吸、循环系统有一定的抑制作用，容易引起低血压和低氧血症，而且高龄患者由于机体功能衰退，抑制作用更加显著，因此丙泊酚只能由接受过高级气道训练的人使用[10]。

4.1.2 咪达唑仑 咪达唑仑是无痛纤支镜用药的传统选择，通过激活γ-GABA受体（中枢神经系统中抑制性神经递质）发挥催眠、镇静、抗焦虑、抗惊厥、顺行性遗忘等作用，对呼吸循环影响小。用于纤支镜检查可以提高患者舒適度，维持血流动力学稳定[11]。但是咪达唑仑的消除半衰超过1 h，短小门诊手术患者术后恢复正常认知水平较慢，精神质量较差，特别在高龄和肝肾功能不全的患者中更为常见。如果发生过度镇静，应给予拮抗剂氟马西尼，然而使用氟马西尼使得肝肾代谢负担加重，药物不良反应的发生率增加，因此在临床使用中需权衡利弊。也有研究证实咪达唑仑总剂量<2 mg适用于接受纤支镜检查的老年患者[12]。对于接受诊断性或治疗性纤支镜检查的日本患者，Minami等[13]在回顾性研究中推荐将咪达唑仑与阿片类药物联合使用的麻醉方案。

丙泊酚与咪达唑仑都广泛用于纤支镜检查的镇静，在一项系统回顾和荟萃分析中表明丙泊酚相较于咪达唑仑能够缩短恢复时间，并且两者在镇静方面具有相似的安全性[14]。

4.1.3 甲苯磺酸瑞马唑仑 甲苯磺酸瑞马唑仑是超短效苯二氮卓类镇静药，作用于中枢GABAA受体发挥镇静作用，具有起效快、代谢迅速，不经肝肾代谢，无注射痛，顺行性遗忘等特点。此外，氟马西尼可以逆转其镇静作用。美国多中心临床试验结果表明瑞马唑仑相较于咪达唑仑起效快，恢复快，对呼吸和循环影响较小，无严重不良反应发生，用于纤支镜检查镇静成功率高[15]。用于老年患者全麻诱导速度快，血流动力学稳定，不良反应少，安全性高，可成为老年患者麻醉诱导的理想药物[16]。瑞马唑仑在无痛诊疗中可控性好，舒适度高，现已广泛应用于门诊内窥镜检查。

在一项前瞻性研究中比较了瑞马唑仑与右美托咪定在无痛纤支镜中的应用，结果表明瑞马唑仑组对于患者的疗效、时间指标及血流动力学稳定性方面均优于右美托咪定组[17]。一项与丙泊酚比较的研究中发现，0.2 mg/kg的瑞马唑仑用于纤支镜检查是安全有效的，低血压和注射痛的发生率均低于丙泊酚组，但意识丧失和恢复时间略长[18]。Doi等[19]的研究也证实在全身麻醉下使用瑞马唑仑组的患者术后拔管时间相较于丙泊酚组延长。

4.1.4 右美托咪定 右美托咪定是一种选择性α2受体激动剂，具有抗焦虑、镇痛和催眠特性，其具有独特的“清醒镇静”、遗忘作用，可以提供稳定的呼吸、循环，是纤支镜检查的良好选择之一，但需在术前10 min持续输注，在体内达到一定的负荷量才具有镇静作用，还可能导致严重的低血压和心动过缓，需要更多的术前准备时间。有研究认为，无痛纤支镜下使用右美托咪定尽管血氧饱和度降低的情况明显减少，但需提供更完善的表面麻醉，且术后苏醒时间延长[20]，因此更常用于住院患者麻醉。在一项前瞻性随机试验中评估了使用右美托咪定与咪达唑仑患者耐受性和镇静效果对比，发现右美托咪定以0.5 μg/（kg·h）的输注剂量低氧发生率低，同时也伴随心率慢和低血压，患者不适评分无显著差异[21]。随后也有研究证实右美托咪定用于无痛纤支镜检查时，右美托咪定组患者在检查前15 min接受1.0 μg/（kg·h）的负荷剂量，随后以0.5 μg/（kg·h）的输注速度维持镇静，相较于丙泊酚组，检查期间右美托咪定组由于镇静不足需要更多剂量的抢救推注，并且与较高的不良事件（术后低血压、心动过缓、咳嗽和苏醒延迟等）发生率相关[22]。

理想的镇静药物应具有使用方便，起效快，作用时间短，代谢迅速，较快恢复认知功能，具有可预测的药代动力学和药效动力学特性，同时镇静作用还可被特异性的拮抗剂逆转。

4.2 镇痛药

4.2.1 阿片类 阿片类镇痛药物具有一定的镇咳特性，同时可减少镇静药物的使用剂量，因此广泛应用于无痛纤支镜检查。常用的阿片类药物有芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等，但是阿片类药物主要副作用为呼吸抑制，目前在纤支镜中单独使用阿片类药物的研究甚少，Stolz等[23]在比较支气管镜检查期间单独使用镇静剂与镇静剂联合阿片类药物的研究中发现，联合组的咳嗽发生率低，患者不适感评分更好，这种联合给药允许以更小的总剂量实现整体改善的镇静效果。因此推荐阿片类药物与镇静剂联合使用。

4.2.1.1 芬太尼 是一种强效类麻醉性镇痛药，具有起效快，持续时间短的特点，通常配伍丙泊酚用于门诊内窥镜检查。芬太尼注射时易出现呼吸抑制、恶心、呕吐、胸壁肌肉强直等。Prabhudev等[24]发现在纤支镜检查中与单独使用咪达唑仑相比，芬太尼和咪达唑仑合用的镇静作用可提高患者和操作者的满意度。随后的一项回顾性分析中表明纤支镜检查使用芬太尼联合咪达唑仑、丙泊酚进行三重镇静，保证检查顺利进行同时可以减少镇静药物的使用量[25]。在关于联合不同镇静药物的比较研究中表明，与传统的咪达唑仑-丙泊酚-芬太尼方案相比，右美托咪定-丙泊酚-芬太尼方案更能提高镇静效果与患者满意度[26]。

4.2.1.2 阿芬太尼 较芬太尼半衰期短，起效快，呼吸抑制更为轻微，Hsieh等[27]研究发现，在丙泊酚靶控输注前使用阿芬太尼诱导存在显著降低血氧饱和度的风险，建议进一步研究潜在安全的阿芬太尼诱导剂量。随后的一项随机、双盲对照试验中发现，相对高剂量阿芬太尼（15～25 μg/kg）联合低剂量咪达唑仑（0.04 μg/kg）用于纤支镜检查显著降低了血流动力学波动、咳嗽反应，具有较好的镇静效果[28]。

4.2.1.3 瑞芬太尼 是一种超短效药物，镇静、镇痛效果强，清除半衰期短，重复或长期使用无明显蓄积作用，对呼吸循环影响小，能较快的恢复自主呼吸，常用于门诊短小手术，在一项随机双盲研究中，瑞芬太尼联合异丙酚组相较于瑞芬太尼联合右美托咪定组在患者恢复时间、检查医生满意度评分上有更好的表现[20]。由于瑞芬太尼的快速消除作用，还常联合不同的镇静药物用于小儿无痛纤支镜检查。李霞等人在回顾性研究中发现，右美托咪定联合瑞芬太尼[右美托咪定以1.5 μg/kg滴注持续10分钟后调整至0.5～0.7 μg/（kg·h）维持剂量，瑞芬太尼以1 μg/kg滴注持续2 min后调整至0.05～0.2 μg/（kg·h）维持剂量]用于小儿纤支镜检查可以保证血流动力学稳定及更好的检查满意度评分，该麻醉方案能安全有效地用于接受纤支镜检查的儿童[29]。

4.2.1.4 舒芬太尼 为芬太尼的衍生物，是一种高选择性μ受體激动剂，静脉用药效价是芬太尼10倍。在一项回顾性研究中发现，舒芬太尼联合咪达唑仑用于纤支镜清醒镇静中检查完成率高，该麻醉方案安全有效[30]。瑞马唑仑复合0.1 μg/kg舒芬太尼的中、深度镇静方案同样可以有效地用于纤支镜检查，并计算出甲苯磺酸瑞马唑仑用于纤支镜检查的中深度镇静ED50为0.174 mg/kg，ED95为0.219 mg/kg[31]。胡宏强等[32]研究发现右美托咪定以0.5 μg/kg浓度静脉15 min泵入，联合20 μg舒芬太尼以及1%丁卡因进行环甲膜穿刺，纤支镜置入时患者无呛咳、痛苦表情，耐受性好，麻醉效果满意，也是一种安全、有效、舒适的无痛纤支镜检查麻醉方案。根据目前的研究结果来看，舒芬太尼可以联合不同镇静药物用于无痛纤支镜检查。

4.2.2 氯胺酮 氯胺酮作用机制涉及多种受体，其中N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体广泛存在于中枢神经系统和周围神经系统。氯胺酮同时具有镇静、镇痛以及扩张支气管、轻度兴奋循环等作用使其在纤支镜中有特殊的使用价值。近年来小剂量氯胺酮（0.1～0.5 mg/kg）广泛应用于临床研究，在保留镇静镇痛作用的同时，对呼吸影响轻微且不良反应少，与镇静药物联合用于纤支镜检查安全有效且无明显副作用[33]。Gupta等[34]发现，异丙酚和氯胺酮以2︰1的混合滴定剂量用于纤支镜检查不仅可以减少药物剂量，还能减少相关副作用，是较为理想的药物组合。随后氯胺酮与芬太尼的比较研究中发现检查期间用于成人镇痛和镇静方面与芬太尼一样安全有效，氯胺酮不会像大多数镇静剂一样引起血流动力学抑制，并且是一种有效的支气管扩张剂，可广泛用于纤支镜检查期间成人镇静[35]。

艾司氯胺酮是一种新型全麻药物，相比于氯胺酮有较强镇静和镇痛作用，不良反应发生率更低，它的拟交感神经特性可以抑制丙泊酚的血流动力学的负作用，从而降低呼吸循环的抑制风险，短小手术使用艾司氯胺酮既安全又有效。低剂量艾司氯胺酮不仅能减少阿片类药物使用量，还能稳定呼吸，Jonkman等[36]证实了这一点，他们发现艾司氯胺酮可以有效的对抗瑞芬太尼引起的呼吸抑制。Huang等[37]发现艾司氯胺酮联合异丙酚[0.2 mg/kg艾司氯胺酮复合1.5～2.5 mg/kg异丙酚诱导，4～12 mg/（kg·h）异丙酚进行维持]低氧血症的发生率相较于舒芬太尼联合异丙酚更低，为支气管镜检查提供了更好、安全的麻醉方案。

4.2.3 哌替啶 是一种具有中枢镇痛作用的阿片受体激动剂，与吗啡相比，引起的呼吸抑制、尿潴留、便秘较少，Sumi等[39]发现在纤支镜检查中咪达唑仑联合哌替啶相较于单用咪达唑仑更能减轻患者疼痛，生命体征和不良事件等客观指标也有显著改善。一项回顾性研究观察了鼻内超细支气管镜检查中咪达唑仑联合哌替啶或芬太尼的效果，结果表明两组的安全性没有差异。因此最好的镇静剂与阿片类药物的组合是未知的，不同药物的选择主要依据麻醉医生、患者病情、手术操作等具体情况来看[38]。

4.3 抗胆碱能药物 阿托品术前用药广泛用于纤维支气管镜检查，可能有助于干燥分泌物、产生支气管扩张或预防血管迷走神经反应，Malik等[40]在阿托品与格隆溴铵的随机比较研究结果表明术前使用抗胆碱能药可减少软式支气管镜检查期间的气道分泌物，但与咳嗽、患者不适、氧饱和度降低或手术时间减少无关，并且与更大的血流动力学波动有关。但是随后也有研究发现，在无痛纤支镜中加用1 mg盐酸戊乙奎醚静脉滴注可以改善患者的氧合状况，避免缺氧，有利于纤支镜检查的顺利进行，具有一定的临床使用价值[41]。因此在纤维支气管镜检查期间，术前是否常规使用抗胆碱能药还没有明确的定论，麻醉医生选择时应酌情使用。

5 展望

根据目前循证医学的研究结果，建议所有接受纖支镜检查的患者在没有禁忌证的前提下使用无痛麻醉技术。纤支镜检查使用的麻醉药物没有标准化，主要依据麻醉医生及手术医生就患者的具体情况共同决定麻醉方案。总的来说，理想的无痛纤支镜检查麻醉方案应该是既能满足手术需求，又保证患者术中生命体征平稳，术后快速苏醒，安全性高。

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（收稿日期：2023-03-01） （本文编辑：田婧）