水合氯醛联合咪达唑仑在儿童肾活检中的应用

陈卓毅+吴扬+林创兴+陈洁玲

【摘要】 目的 观察水合氯醛联合咪达唑仑镇静方法在儿童经皮肾活检中的镇静效果。方法 应用水合氯醛联合咪达唑仑镇静， 在超声引导下对 30例肾脏疾病患儿行经皮肾穿刺活检术， 观察患儿术中血氧饱和度、肢体运动、苏醒后患儿的遗忘程度、取材成功率和术后并发症等。结果 本组均成功获取肾组织， 取材成功率 100.0% ， 未见严重术后并发症， 术中血氧饱和度均>95%。肢体轻微运动25例， 无肢体运动5例；23例术后完全遗忘， 7例术后部分遗忘。结论 水合氯醛联合咪达唑仑镇静能在儿童肾活检中能起到良好的镇静效果。

【关键词】 镇静；儿童；肾穿刺活检；咪达唑仑；水合氯醛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.017

【Abstract】 Objective To observe sedative effect by chloral hydrate combined with midazolam in children percutaneous renal biopsy. Methods Chloral hydrate combined with midazolam was applied in sedation for ultrasound-guided percutaneous renal biopsy in 30 children with kidney disease. Observation was made on intraoperative oxyhemoglobin saturation， body movement， amnesia degree after recovery， sampling success rate and postoperative complications. Results Kidney tissue samples were successfully taken from all patients， with sampling success rate as 100.0%. There was no case with severe postoperative complications. Intraoperative oxyhemoglobin saturation remained > 95%. There were 25 cases with slight body movement， 5 cases without body movement， 23 cases with total postoperative amnesia， and 7 cases with partial postoperative amnesia. Conclusion Combination of chloral hydrate and midazolam shows good sedative effect in children percutaneous renal biopsy.

【Key words】 Sedation； Children； Percutaneous renal biopsy； Midazolam； Chloral hydrate

肾穿刺活检（percutaneous renal biopsy， PRB）全称为肾穿刺活体组织检查法， 是肾脏病病理诊断的唯一方法。临床上主要有开放穿刺肾活组织检查法及经皮肤穿刺肾活检法。目前超声引导下经皮肾活检术在国内外已广泛开展， 对儿童肾小球疾病的准确诊断、指导治疗和判断预后有极其重要的意义[1-3]。由于部分儿童无法配合， 从而导致肾穿刺无法顺利进行的情况时有发生， 故对接受肾穿刺活检的患儿采用适当的镇静， 能够使手术顺利进行且减少并发症的发生；受到儿童纤维支气管镜镇静+局部麻醉（局麻）方法的启示， 本院自2010年1月开展超声引导下经皮肾活检术以来， 不配合患儿均在水合氯醛联合咪达唑仑镇静下进行， 所有患儿均能顺利完成手术， 且大部分完全遗忘手术过程， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2014年12月收住院行肾穿刺活检术且无法配合的患儿30例， 其中， 男19例， 女11例。年龄2～12岁， 中位年龄5岁；体重13～30 kg， 中位体重16 kg。活检术前体检、实验室和超声检查， 无禁忌证。本组难治性肾病综合征15例， 血尿查因8例， 继发性疾病7例（过敏紫癜性肾炎 5 例， 狼疮性肾炎 2 例）。

1. 2 方法 术前6 h禁食、水， 肾穿刺活检中及术后2 h内心电监护仪监护生命体征， 鼻导管吸氧。检查前30 min给予10%水合氯醛0.5 ml/kg口服；术前2 min静脉推注咪达唑仑0.2 mg/kg。肾穿刺活检：①患儿取俯卧位并在腹部垫一枕头以固定肾脏。超声定位直视下经皮肾活检穿刺术。选择右肾下极为穿刺点， 2%利多卡因逐层局麻。②以实时超声定位调整体表穿刺点， 将一次性巴德穿刺针固定于全自动穿刺枪后经超声探头的穿刺夹刺入， 在超声引导下当针尖达肾下极最佳穿刺点， 在患儿吸气末迅速发枪并退针取出肾组织， 用消毒纱布按压穿刺点。③取出组织分切后送光镜、免疫荧光和电镜检查。④术毕， 穿刺点压迫止血 5 min 左右， 1%碘伏消毒并用无菌纱布覆盖， 腹带加压包扎后平卧送回病房。

1. 3 观察指标 术后卧床24 h， 观察生命体征及排尿情况， 连续留尿 3 次并常规送检， 观察尿液改变。术后3 d 双肾彩超复查了解术肾情况。记录检查过程中血氧饱和度、肢体运动情况、呼吸抑制和苏醒后遗忘情况及取材成功率、并发症情况。

2 结果

30例患儿均能顺利完成肾活检术， 所有患儿均成功获取肾组织， 取材成功率 100.0%， 28例穿刺2针， 2例穿刺3针。30例患儿镇静镇痛后， 在术中及术后血氧饱和度均>95%， 未观察到呼吸抑制的情况。30例患儿在肾活检过程中均无明显的肢体活动， 其中有5例无肢体活动， 有25例为轻微肢体活动， 在适当限制身体活动情况下均能完成手术。30例患儿中23例完全没有手术过程的记忆， 7例能回忆打针体验， 但无法回忆具体操作过程。30例患儿中， 有3例术后出现肉眼血尿（均在3 d内消失）， 镜下血尿或原有血尿加重 7 例， 腰疼5例， 未见严重术后并发症。

3 讨论

由于肾组织病理改变对疾病的诊断和治疗具有无可替代的意义， 国内关于儿童肾脏常见病的诊疗指南中对治疗方案的选择均以肾组织病理改变作为重要参考[4-7]， 随着实时超声引导和活检装置的改进肾活检术不断规范化和娴熟， 威胁生命的并发症发生率已大大降低[1， 2]。但肾活检仍具有一定风险， 尤其是儿童， 大部分患儿因恐惧等不配合手术， 进一步增加手术的风险， 影响肾穿刺活检术效果， 甚至使手术无法顺利完成。在国内对无法配合的患儿常常采用静脉麻醉的方式进行手术[8]， 但静脉麻醉同样存在麻醉相关的风险性且增加了患者的经济负担。

水合氯醛镇静效果良好， 可以口服和直肠给药， 且安全性好在儿科已广泛使用， 咪达唑仑其半衰期短， 常规使用蓄积少， 对呼吸循环抑制小， 而药效比地西泮强4倍， 也已广泛应用于儿科的镇静。本研究患儿接受水合氯醛联合咪达唑仑镇静进行肾脏活检， 均能安静入睡， 手术过程中5例无肢体运动， 25例有轻微肢体运动， 在适当的肢体制动下均能顺利完成手术， 由于镇静效果好， 穿刺成功率得到提高， 大部分（28例）患儿只需穿刺2针， 取材成功率达到100.0%；穿刺次数的减少同时也减少了并发症的发生， 本组30例患儿中， 只有部分患儿出现血尿和腰疼， 未见严重术后并发症。所有患儿手术至完全清醒， 血氧饱和度均>95%以上， 说明两者在合适剂量情况下联合使用并不增加呼吸抑制的几率。

咪达唑仑具有镇静并产生短暂的顺行性记忆缺失和麻醉作用的安全范围较宽等优点， 已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。本观察组中， 30例患儿有23例达到完全遗忘的效果， 其余7例达到部分遗忘的效果， 说明在肾组织活检术中应用咪达唑仑同样能起到顺行性记忆缺失的作用， 故在儿童肾组织活检术中应用咪达唑仑， 除了能够起到镇静效果外还可以减少患儿检查后心理恐惧的发生率。

综上所述， 水合氯醛、咪达唑仑联合镇静在儿童肾组织活检术中是安全可行的。

参考文献

[1] Printza N， Bosdou J， Pantzaki A， et al. Percutaneous ultrasound-guided renal biopsy in children： a single centre experience. Hippokratia， 2011， 15（3）：258-261.

[2] Horvati? I， Hrka? A， Zivko M， et al. Value of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy in diagnosis of the renal diseases. Acta Medica Croatica， 2007， 61（4）：399-403.

[3] 吴扬， 林创兴， 林广裕， 等. 小儿经皮肾活检病理类型及其临床意义. 汕头大学医学院学报， 2013（2）：92-93.

[4] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）. 中华儿科杂志， 2009， 47（12）：911-913.

[5] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（五）：儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断治疗指南. 中华儿科杂志， 2010， 48（8）：592-595.

[6] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（三）：激素耐药型肾病综合征诊治指南. 中华儿科杂志， 2010， 48（1）：72-75.

[7] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（六）：狼疮性肾炎诊断治疗指南. 中华儿科杂志， 2010， 48（9）：687-690.

[8] 叶伦辉， 黄炳强， 郭晓丽， 等. 盐酸瑞芬太尼和异丙酚在无痛肾穿刺活检术中的应用. 检验医学与临床， 2012， 9（16）：2058-2059.

[收稿日期：2016-07-20]