不同剂量羟考酮联合腹横肌平面阻滞在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中的应用效果比较

熊超 翟文虎 张先杰

【摘要】 目的：比較不同剂量羟考酮联合腹横肌平面阻滞在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中的应用效果。方法：选择2020年1-12月于德阳市人民医院行单侧腹腔镜疝囊高位结扎术的90例患儿为研究对象，采用随机数字表法分为A组、B组、C组，每组30例。三组均依次静脉给予阿托品0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg后，A组给予羟考酮0.05 mg/kg，B组给予羟考酮0.1 mg/kg，C组给予同A组等量的0.9%氯化钠溶液。气管插管后，3组均以3%七氟烷维持麻醉，氧流量2 L/min，麻醉诱导完成后行超声引导下患侧腹横肌平面阻滞（0.33%罗哌卡因，1.5 mg/kg），分别记录3组患儿麻醉诱导前（T0）、插管即刻（T1）、建立人工气腹后（T2）、疝囊结扎时（T3）、手术结束（T4）、苏醒即刻（T5）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），记录T5、离开复苏室即刻（T6）、术后4 h（T7）和术后8 h（T8）患儿的FLACC行为评分及Ramsay评分，记录苏醒时间、复苏室停留时间，观察患儿术后恶心、呕吐、术后躁动、呼吸抑制等不良反应发生率。结果：A组HR在T1、T2、T3、T5均低于C组（P<0.05），而B组HR、MAP在T1、T2、T3、T4、T5均低于C组（P<0.05）。A组、B组患儿FLACC评分在T5、T6、T7均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组、B组Ramsay评分在T5、T6、T7均高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组在T5、T6的FLACC评分均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与C组比较，A组、B组苏醒时间均稍延长，差异均无统计学意义（P>0.05）；与C组比较，B组术后躁动发生率降低（P<0.05），而A组术后躁动发生率稍降低，差异无统计学意义（P>0.05）；三组的复苏室停留时间和其他不良反应比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：0.5 mg/kg及0.1 mg/kg剂量的羟考酮可以安全的用于小儿腹腔镜疝囊高位结扎术，可减轻术后疼痛，而0.1 mg/kg剂量的羟考酮使术中血流动力学更平稳，镇痛效果更好，术后躁动更少。

【关键词】 羟考酮 腹横肌平面阻滞 小儿 疝囊高位结扎术

[Abstract] Objective： To compare the effects of different doses of Oxycodone combined with transversus abdominis plane block in the high ligation of laparoscopic hernia sac in children. Method： A total of 90 children who underwent unilateral laparoscopic high ligation of hernia sac in Deyang People's Hospital from January to December 2020 were selected as the research objects and divided into group A， group B and group C by random number table method， with 30 cases in each group. The three groups were given Atropine 0.02 mg/kg， Sufentanil 0.3 μg/kg， Propofol 2.5 mg/kg and Cisatracurium 0.15 mg/kg intravenously， group A was given Oxycodone 0.05 mg/kg， group B was given Oxycodone 0.1 mg/kg， and group C was given 0.9% Sodium Chloride Solution of the same amount as group A. After endotracheal intubation， anesthesia was maintained with 3% Sevoflurane and oxygen flow rate was 2 L/min. After anesthesia induction， ultrasound-guided transversal plane block was performed on the affected side （0.33% Ropivacaine， 1.5 mg/kg）. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） of the three groups were recorded before anesthesia induction （T0）， immediately after intubation （T1）， after the establishment of artificial pneumoperitoneum （T2）， at the time of hernia sac ligation （T3）， after surgery （T4） and immediately after recovery （T5）， FLACC behavior score and Ramsay score of T5， immediately after leaving resuscitation room （T6）， 4 h after surgery （T7） and 8 h after surgery （T8） were recorded. The recovery time and stay time in resuscitation room were recorded， and the incidence of postoperative nausea， vomiting， postoperative agitation， respiratory depression and other adverse reactions were observed. Result： The intraoperative HR at T1， T2， T3， T5 of group A were lower than those of group C （P<0.05）， while the intraoperative HR and MAP at T1， T2， T3， T4， T5 of group B were lower than those of group C （P<0.05）. The FLACC scores at T5， T6 and T7 of group A and group B were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Ramsay scores at T5， T6 and T7 in group A and group B were higher than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The FLACC scores of group B at T5 and T6 were lower than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with group C， the recovery time of group A and group B were slightly longer， the differences were not statistically significant （P>0.05）; compared with group C， the incidence of postoperative agitation in group B was decreased （P<0.05）， while the incidence of postoperative agitation in group A was slightly decreased， with no statistical significance （P>0.05）; there were no significant differences in resuscitation room residence time and other adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion： 0.5 mg/kg and 0.1 mg/kg Oxycodone can be safely used in pediatric laparoscopic high ligation of hernia sac， reducing postoperative pain and not extending extubation time， while 0.1 mg/kg Oxycodone can make intraoperative hemodynamics more stable， better analgesic effect， and less postoperative agitation.

[Key words] Oxycodone Transversus abdominis plane block Children High ligation of hernia sac

First-author's address： Deyang People's Hospital， Sichuan Province， Deyang 618000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.004

腹股沟疝修补术是儿童最常见的外科手术之一[1]，在我国多采用腹腔镜下腹股沟疝疝囊高位结扎术进行治疗，由于腹腔镜手术CO2气腹对呼吸循环系统造成显著的影响，并产生显著的内脏疼痛及体表疼痛，增加围手术期管理的难度，使患儿遭受较大的痛苦及创伤[2]。羟考酮注射液是一种常用的具有μ受体和κ受体双激动的阿片类药物，具有起效迅速、消除半衰期较长、不良反应较少、生物利用度高、血流动力学更稳定、对内脏痛及神经病理性疼痛疗效更优等特点[3]。2017年我国《小儿术后镇痛专家共识》指出，腹横肌平面阻滞等多模式镇痛已被推荐应用于腹股沟疝疝囊结扎术围手术期的镇痛中，我们通过在围手术期应用不同剂量的羟考酮注射液联合腹横肌平面阻滞的多模式镇痛的方式，探索羟考酮注射液在该类儿童手术中的应用价值、安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1-12月德阳市人民医院择期行腹腔镜下腹股沟疝疝囊高位结扎术患儿90例，纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；性别不限；年龄2～8岁。排除标准：近期有上呼吸道感染等择期手术禁忌；对羟考酮或其他阿片类药物过敏，术前应用镇痛、镇静药物；严重的肝肾功能不全或其他严重慢性病史；严重的心脏疾病或肺部疾病；合并神经病变、意识障碍、精神疾病；严重肥胖，鼾症等气道部分梗阻；中转开腹或术中发现双侧病变行双侧结扎术。采用随机数字表法分为A组、B组、C组，每组30例。此次临床研究获本院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患儿术前病房建立静脉通路，常规禁食禁饮。入室常规监测无创血压（BP），心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。静脉输注5%葡萄糖氯化钠溶液10 mL/（kg·h）。静脉麻醉诱导：阿托品（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021172，規格：1 mL∶0.5 mg）0.02 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 g）0.3 μg/kg、丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注册证号：国药准字HJ20150655，规格：20 mL∶200 mg）2.5 mg/kg、顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.15 mg/kg，同时A组静脉给予羟考酮（生产厂家：NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，批准文号：国药准字J20130142，规格：1 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，B组静脉给予羟考酮0.1 mg/kg，C组静脉给予同A组等量0.9%氯化钠溶液。待患儿睫毛反射消失后手控通气，药物充分起效后插入气管导管行机械通气，压力控制通气模式，气道压控制在20 cmH2O以下，通气频率16～25次/min，吸呼比（I/E）1∶（1～1.5），根据呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）调整呼吸参数，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持采用3%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070712，规格：120 mL/瓶）全凭吸入麻醉，空氧混合气体流量2 L/min，根据手术时长必要时追加顺阿曲库铵0.05 mg/kg，麻醉诱导完成后行超声引导下患侧腹横肌平面阻滞[0.33%罗哌卡因（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20052621，规格：10 mL∶100 mg）1.5 mg/kg]。气腹压力维持在8～10 mmHg，手术结束前5 min停止七氟烷入，待患儿呼吸部分恢复给予新斯的明（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字H41022269，规格：1 mL∶0.5 mg）0.04 mg/kg拮抗残余肌松，阿托品0.02 mg/kg拮抗新斯的明胆碱能作用，达到拔管指征后拔除气管导管，送入麻醉恢复室。

1.3 观察指标与评价标准 记录患儿麻醉诱导前（T0）、插管即刻（T1）、建立人工气腹后（T2）、疝囊结扎时（T3）、手术结束（T4）、苏醒即刻（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP），记录T5、出复苏室时（T6）、术后4 h（T7）和术后8 h（T8）患儿的FLACC行为评分及Ramsay评分，记录苏醒时间、复苏室停留时间。观察患儿术后恶心、呕吐、术后躁动（PAED躁动评分）、呼吸抑制等不良反应发生率。FLACC行为评分为面部表情（face）、下肢动作（legs）、活动（activity）、哭闹（cry）、是否易安慰（consolabitity）5项指标的总和，0～10分疼痛程度依次递增，0分：放松、舒服；1～3分：轻微不适；4～6分：中度疼痛；7～10分：严重疼痛、不适或者二者兼有。PAED躁动评分标准为0分：嗜睡、呼之不应；1分：清醒、安静、合作；2分：哭闹，需要安抚；3分：烦躁、哭闹严重、不能安抚，但不需要制动；4分：烦躁不安，定向力丧失，需要制动；≥2分为发生躁动，其中2分为轻度躁动，3分为中度躁动，4分为重度躁动。Ramsay评分用于评价患儿镇静状态，最低1分（烦躁不安），最高6分（深睡，对呼叫无反应）。1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料进行正态分布检验（Shapiro-Wilk法），符合正态分布以（x±s）表示，各组之间比较采用One-way ANOVA分析，两两比较采用Bonferroni事后检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般情况及手术持续时间比较 3组患儿的年龄、性别、体重、手术持续时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 各组不同时间点的MAP和HR比较 3组MAP和HR在T0比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与C组比较，A组患儿在T1、T2、T3、T5的HR均更低，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组T1、T2、T3、T5的MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患儿T1、T2、T3、T4、T5的MAP、HR均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），而A组与B组各时间点MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 各组不同时间点FLACC评分、Ramsay评分比较 A组、B组FLACC评分在T5、T6、T7均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），B组T8的FLACC评分低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），B组在T5、T6的FLACC评分均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组、B组Ramsay评分在T5、T6、T7均高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），B组T8的Ramsay评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 各组苏醒时间、复苏室停留时间及药物不良反应比较 与C组比较，A组、B组苏醒时间均稍延长，但差异无统计学意义（P>0.05）；各组复苏室停留时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与C组比较，B组术后躁动发生率降低（P<0.05），而A组术后躁动发生率稍降低，差异无统计学意义（P>0.05）；三组恶心呕吐和呼吸抑制发生率相当（P>0.05）。见表4。

3 讨论

一些常见的小到中等水平的外科手术，包括一些腹腔镜手术，导致了意外的高水平的术后疼痛[4]。腹腔下腹股沟疝疝囊高位结扎术和成人腹腔镜手术一样，术中使用CO2气腹可对呼吸循环系统造成显著影响，并导致内脏性疼痛，导致患儿在围手术期遭受严重的应激反应及术后疼痛[5]。世界卫生组织在《儿童持续疼痛药物治疗指南》中指出，儿童疼痛在世界大多数地区是一个重大的公共卫生问题。小儿镇痛易被忽视，原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心[6]。而患儿的术后疼痛可能造成患儿住院时间延长、社會心理甚至人格的改变，探索儿童新的术后镇痛方式，改善患儿围手术期的体验是十分有意义的[7]。

盐酸羟考酮注射剂是一种半合成的蒂巴因衍生物，具有μ受体和κ受体双激动的阿片类药物。与传统的阿片类药物相比，羟考酮具有起效迅速、消除半衰期较长、不良反应较少、生物利用度高、血流动力学更稳定，对内脏痛、神经病理性疼痛疗效更优等特点，可以作为阿片类镇痛药在麻醉诱导时给予[3，8]。尽管目前羟考酮说明书上尚无明确的儿童使用推荐数据，但国内外均有大量研究证实，对于>6个月的儿童，羟考酮的药代动力学与成年人差异并无统计学意义[9-10]。羟考酮在我国儿童患者中的应用相对较少，目前国内研究表明，羟考酮可以安全的用于小儿扁桃体切除术术后镇痛[11]、小儿内镜下扁桃体切除术超前镇痛[12]、减少七氟烷麻醉导致的术后躁动[13]、小儿无痛胃肠镜检查[14]、腹腔镜阑尾切除术[15]等，能够有效缓解患儿术后疼痛，减少术后躁动，同时并不增加呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

在此次研究中，笔者发现在应用羟考酮注射液后，B组T1、T2、T5的MBP均低于C组，同时A组、B组T1、T2、T3的HR均低于C组，尤其是0.1 mg/kg剂量的羟考酮可以减少气管插管及二氧化碳气腹对循环的影响，使生命体征更加平稳，与羟考酮有效的镇痛作用密不可分，这与彭文勇等[15]的研究结果一致；FLACC行为评分及Ramsay评分是目前儿童常用的疼痛及镇静的评分量表，在观察术后镇痛及镇静的效果结果中发现，A组、B组患儿FLACC评分在T5、T6、T7均低于C组，同时Ramsay评分在T5、T6、T7均高于C组，而并未出现严重的镇静，可能与羟考酮的药理特性相关，说明不同剂量的羟考酮均能有效的改善患儿短期的术后疼痛，改善患儿的镇静状态，使患儿术后早期得到较为满意的镇痛镇静，B组的镇痛效果更优于A组。在既往的研究中发现，对照组患者术后疼痛评分较既往的研究降低，可能与儿童的年龄大小导致的疼痛评估差异及腹横肌平面阻滞的有效镇痛作用有关[15]。术后躁动是患儿常见的不良反应，具体机制不明，可能是麻醉恢复过程中脑功能的完整性缺失从而表现出来的意识和行为分离，表现为对身体不适或周围环境刺激的高反应性和行为亢进，躁动的危险因素包括低龄、术后疼痛、缺氧、高CO2血症、代谢紊乱等，其中疼痛为最常见和最主要的原因[16]，迅速从麻醉中苏醒和使用短效挥发性麻醉剂如地氟烷或七氟烷也是其重要因素。这些因素可能导致儿童在麻醉恢复过程中出现认知知觉改变、兴奋和躁动的分离状态[17]。特别是七氟烷麻醉后发生率较高，有研究表明其发生率高达80%[18]，而七氟烷在小儿手术中应用极为广泛，而其发生机制尚不十分清楚，可能与七氟烷的快速排出、镇痛不充分等有关。Raff等[19]研究证实，与其他常用阿片类药物比较，羟考酮注射液可以有效地减少术后躁动，表现出更好的镇痛效果。陈红芽等[13]在研究不同剂量羟考酮预防七氟烷全身麻醉小儿术后躁动的效果比较中证实，0.1 mg/kg羟考酮可以有效地降低七氟烷麻醉后躁动的发生率。在此次研究结果中亦发现，羟考酮的使用可以降低术后躁动的发生，B组的术后躁动发生率较C组降低，C组术后躁动发生率低于既往文献[13]研究结果，而A组躁动的发生率较C组降低不明显，可能与羟考酮使用剂量较小，手术时长、术前行超声引导下腹横肌平面阻滞等有关，闫俊等[20]在腹横肌平面阻滞对小儿腹腔镜阑尾切除术后躁动的研究中证实，腹横肌平面阻滞可以减少患儿术后躁动的发生。由于阿片类药物相关不良反应及小儿患者的特殊性，大大限制阿片类药物在患儿中的应用，不良反应包括术后恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒等，在额外使用羟考酮后，我们对相关不良反应、复苏室停留时间进行了观察分析，0.05～0.1 mg/kg剂量的羟考酮并不延长拔管时间，以及复苏室停留时间，B组发生了1例呼吸抑制，可能与该患儿体重指数偏高有关，吴周全等[21]研究证实术毕前0.05～0.2 mg/kg的羟考酮并未导致术后呼吸抑制。其他不良反应3组均无统计学差异，说明0.05 mg/kg和0.1 mg/kg剂量的羟考酮可以安全的用于小儿患者，并不增加阿片类药物相关不良反应。

此次研究亦存在一定缺陷，样本量相对较少，同时腹横肌平面阻滞对羟考酮的有效的镇痛作用造成一定的干扰，综上所述，0.05 mg/kg和0.1 mg/kg的羟考酮可以安全的应用于腹腔镜下疝囊高位结扎术患儿，0.1 mg/kg剂量的羟考酮更具优势，使术中血流动力学更加稳定，更好的术后镇痛镇静、减少術后躁动的发生，改善患儿围手术期的体验。

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（收稿日期：2022-11-08） （本文编辑：张爽）