超声引导下弧刃针刀治疗椎间孔镜术后腰椎关节突关节源性疼痛的疗效分析

芮立宁, 费燕强

(1. 江苏省常州市武进中医医院 脊柱外科, 江苏 常州, 213161;2. 江苏大学附属武进医院 脊柱外科, 江苏 常州, 213017;3. 徐州医科大学武进临床学院 脊柱外科, 江苏 常州, 213017)

经椎板间入路椎间孔镜已经成为目前治疗L4/5、L5/S1腰椎间盘突出症的重要手术方式[1]。相较传统经椎间孔入路,不存在髂嵴的遮挡,操作空间较大,手术视野更符合脊柱外科医生的习惯[2], 能应用于治疗复杂的腰椎间盘突出症[3]。但由于该手术入路容易破坏腰椎上下关节突周围韧带组织,后期容易引发腰椎上下关节突周围组织疤痕粘连,因而导致患者术后出现了不同程度的腰痛[4]。这种腰痛可以归纳为腰椎关节突关节源性疼痛。对腰椎上下关节突的松解和局部给药是治疗这类型腰痛的一种可靠方法[5]。目前最常见的小针刀及针刺治疗方案,被证实松解腰椎上下关节突可以缓解腰痛[6-7], 但这些研究未涉及局部药物的注射。封闭针局部注射治疗[8]可以借助上下关节囊周围的药物来缓解腰部疼痛。但无论是小针刀松解还是局部药物注射,只能通过徒手盲穿的方式进行腰椎上下关节突的定位,具有一定风险性。为解决以上问题,本研究尝试在超声引导下使用弧刃针刀对该类患者的责任腰椎上下关节突周围组织进行深度松解,并通过弧刃针刀的中空设计结构直接注射镇痛液来缓解此类病症的疼痛,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月—2022年9月江苏省常州市武进中医医院及常州市武进人民医院脊柱外科行椎板间入路的脊柱内镜术后出现腰椎关节突关节源性疼痛的72例患者的临床资料。按照随机数字表法分为弧刃针组和封闭针组,每组36例。弧刃针组男15例,女21例,平均年龄(45.44±11.45)岁;封闭针组男17例,女19例,平均年龄(45.11±10.25)岁。本研究获得医院伦理委员会批准(伦理号: KY-2020007), 每例患者均签署知情同意书。参考《中医病证诊断疗效标准》[9]中腰痛诊断标准进行诊断。关节突关节源性疼痛的诊断标准: ① 腰椎关节突处压痛明显(激痛点); ② 活动时腰部疼痛加重,诱发臀部及下肢牵涉痛; ③ 腰骶部活动受限。纳入标准: ① 术前明确诊断为L4/5或L5/S1腰椎间盘突出并行椎板间入路脊柱内镜手术者; ② 符合关节突关节源性疼痛的诊断标准,疼痛时间为1个月以上者; ③ 无下肢神经症状者; ④ 腰痛自行缓解无效者; ⑤ 同意采用弧刃针刀和封闭针治疗者。排除标准: ① 术后复发者; ② 激素类药物使用禁忌证者; ③ 同时口服非甾体止痛药等其他方式治疗者; ④ 严重心、肺功能障碍者; ⑤ 腰部皮肤病或感染者。

1.2 方法

1.2.1 弧刃针组: ① 治疗前准备。弧刃针刀(安徽江南医疗器械股份有限公司,国械注准: 20153142344)、彩色超声仪(型号为GE LOGIQ S8, 迈瑞Resona 6S)、凸阵探头(探头频率为2～6 MHz)、医用超声耦合剂。嘱患者俯卧于治疗床。依据体表解剖,明确L4、L5和S1棘突位置,画出脊柱中线,进步明确L4/L5或L5/S1间隙位置,画横线。脊柱中线两侧旁开2 cm做脊柱旁线,与双横线的交点为L4/L5或L5/S1双侧上下关节突的大致体表投影,予以标记定位。采用常规5%聚维酮碘溶液消毒后,铺一次性无菌洞巾,采用无菌超声探头套保护超声探头及线源。② 超声定位。在标记定位处,将超声探头纵切放至脊柱中线上。探头Mark朝向头端,当棘突“城墙样”声像向外寻至“峰谷样”声像时[10], L4/L5或L5/S1一侧下关节突即可显露。超声探头左右平移,可大致明确上下关节突与脊柱中线的距离。③ 弧刃针刀进针。以责任椎间隙L4/L5为例,标记定位处,弧刃针刀略垂直于皮肤。刀口线方向与肌纤维方向平行,采用破皮快、入针刀缓的方式进行筋膜组织松解。然后超声探头略内旋,可以显示部分L4上关节突声像,此时会出现“漏斗征”。在超声引导下,采用超声引导平面外技术,逐步将进针刀进入L4/5上下关节突。突破上下关节突韧带时,会明显感觉有穿过牛皮纸的阻滞感,随后可抵住上下关节突骨性部分。纵向切割3～5次,每次切割范围不超过2 cm。L5/S1进行同样的操作。④ 弧刃针刀注射治疗。配置镇痛液5 mL, 含醋酸确炎舒松-A 1 mL, 2%罗派卡因4 mL。通过5 mL注射器连接弧刃针尾部,注入3 mL。拔出弧刃针,压迫入口3～5 min, 予以一次性输液贴覆盖,对侧进行同样的操作。

1.2.2 封闭针组: 镇痛液配置和治疗组相同。参照腰椎术前AP位X线片,参照弧刃针刀组的皮表定位方法,大致明确上下关节突位置,用5 mL长针注射器徒手进行上下关节突穿刺并各注入3 mL镇痛液。拔出针尖,压迫入口3～5 min, 予以一次性输液贴覆盖,对侧进行同样的操作。

1.3 疗效评价

记录2组治疗时定位穿刺时间、穿刺调整次数。观察2组治疗前及治疗后1 d、1个月和3个月的视觉模拟评分法(VAS)评分[11]和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分[12]。ODI评分包括自觉疼痛程度、日常生活能力、提物、睡眠、行走距离及时间等,总分40分,得分越高表示腰椎功能越差。采用1条0～10 cm (0～10分)的直线对患者进行VAS评分,患者依据自我感觉疼痛强度在线上作标记,所标数字越小表示疼痛感越轻。观察2组治疗前、治疗后3个月的日本骨科学会(JOA)评分[13]。参照日本矫形协会下腰痛评分系统(0～29分)进行疗效评价,包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常生活能力(14分)及膀胱括约肌功能(-6～0分),评分越高表示病情越轻。治疗改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分29分-治疗前评分)×100%。临床控制: 改善率≥75%, 腰痛症状基本消失,可正常工作; 显效: 改善率50%～<75%, 腰痛症状基本消失,基本正常工作; 有效: 改善率25%～<50%, 腰痛症状减轻,部分恢复工作; 无效: 改善率0%～<25%。记录患者出现神经症状、皮肤淤青、感染等不良反应情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示,组间资料采用独立样本t检验。组内比较采用配对样本t检验。多时点单指标比较采用重复度量方差分析检验,组间比较采用LSD-t检验。计数资料采用[n(%)]表示,并行χ2检验或秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组年龄、病程、性别、责任椎间隙比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组穿刺效果比较

弧刃针组穿刺时间短于封闭针组,穿刺调整次数少于封闭针组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组穿刺效果比较

2.3 2组VAS评分、ODI评分比较

2组治疗后1 d的VAS评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后1、3个月的VAS评分均优于治疗前及治疗后1 d, 差异有统计学意义(P<0.05)。弧刃针组治疗后1、3个月的VAS评分优于封闭针组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后1 d的ODI评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后1、3个月的ODI评分均优于治疗前及治疗后1 d, 差异有统计学意义(P<0.05)。弧刃针组治疗后1、3个月的ODI评分优于封闭针组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1和图2。

图1 2组治疗前后VAS评分交互效应轮廓图

图2 2组治疗前后ODI评分交互效应轮廓图

表3 2组治疗前后VAS评分、ODI评分比较 分

2.4 2组治疗总有效率、不良反应及并发症发生情况比较

弧刃针组治疗总有效率高于封闭针组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。2组均未出现神经症状和感染。封闭针组1例皮肤淤青, 1例患者出现局部皮肤感觉异常。2组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组治疗总有效率比较[n(%)]

3 讨 论

椎板间入路脊柱内镜过程中需要用双极射频分离附着在腰椎上下关节突周围的组织和韧带[3], 后期愈合过程中往往伴有增生的肉芽组织和瘢痕组织[14]。肉芽组织增生容易诱发炎性反应,引起局部肿痛[15], 瘢痕组织常因粘连或炎性因子刺激神经末梢而诱发腰部及下肢疼痛、麻木、感觉异常伴腰部功能受限[16], 这与关节突关节损伤、退变、炎症等因素导致的腰椎关节突关节源性腰痛相吻合。治疗的核心在于迅速止痛后进行早期功能训练[17]。局部封闭针能阻滞腰椎脊神经后支,达到迅速缓解腰背部疼痛的目的,但远期的腰背部功能并没未得到持续改善,这可能与普通注射器针头尖锐无刃面,只能进行镇痛液注射,而无法具备弧刃针刀的松解效果有关。文献[18]表明,对腰椎术后瘢痕粘连的深度松解,其治疗效果远超大部分的治疗方法。

本研究创新点是利用超声引导下的弧刃针刀准确定位上下关节突,起到精准治疗的目的。弧刃针头具有“V”形弧刃结构,针体中空,尾端类似注射器接口,能起到小针刀类似的组织松解作用,能松解浅层肌肉筋膜组织,对腰椎上下关节突深层周围组织、术后瘢痕粘连的韧带进行松解,增大腰椎上下关节突的活动范围,骨骼肌肉快速达到新的力学平衡[19], 改善了腰背部功能。此外,其能通过弧刃针尾部进行药物注射[20],达到封闭针治疗的等同效果,尤其是采用超声实时监测下进针,较徒手穿刺能更迅速准确地找到目标点,进行靶点周围的镇痛液注射,也避免了盲目操作引起的神经血管损伤,提升了进针的安全性[21]。相对于小针刀联合注射的治疗,弧刃针刀实现了单种操作中融合多种疗法的技术难题[22]。

研究显示, 2组患者术后1 d、术后1个月和术后3个月的VAS评分及ODI评分均较术前下降,证实镇痛液注射对腰椎上下关节突的疗效显著。醋酸确炎舒松-A可以抑制腰椎上下关节周围的炎性渗出,从而减轻疼痛,同时增加毛细血管通透性,减少局部水肿。低浓度罗派卡因浸润腰椎上下关节突周围时,可以保持较强的感觉神经阻滞,但对运动神经阻滞较弱[23], 从而降低患者活动时的疼痛感,不影响腰背正常功能训练。弧刃针组治疗后1、3个月的VAS评分低于封闭针组,说明弧刃针刀治疗远期镇痛效果更佳,可能与封闭针组徒手穿刺不能精准抵达腰椎上下关节突和镇痛液对关节突周围浸润不充分有关。从2组穿刺定位时间和穿刺调整次数可以看到,超声引导下的穿刺时间短,错误率低,更具有临床应用价值。同时,弧刃针组治疗后1、3个月的ODI评分较治疗后1 d下降,说明弧刃针刀治疗在后期腰椎功能的恢复上更具优势。因为弧刃针刀对责任间隙的腰椎上下关节突周围松解,增加了腰椎延展度,扩展了腰椎活动度。封闭组1例出现皮肤淤青,主要原因为多次穿刺皮下出血造成; 1例术后腰背部皮肤持续麻木,考虑是脊神经脊背内侧支损伤造成。弧刃针组未出现此类症状。

综上所述,超声引导下的弧刃针治疗椎板间入路脊柱内镜术后腰椎关节突关节源性疼痛效果显著,能有效缩短穿刺时间,减少穿刺失误次数,具有较好的近期镇痛效果,对于远期腰部功能恢复也有积极意义,是一种操作简便、实用价值颇高的治疗方法。