骨科大手术患者抗凝治疗依从性的研究进展

胡文琪, 张晓春, 叶 茂

(1. 中国医科大学 护理学院, 辽宁 沈阳, 110122;中国医科大学附属第一医院, 2. 呼吸与危重症医学科, 3. 外科门诊, 辽宁 沈阳, 110001)

骨科大手术包括人工全髋关节置换术(THA)、人工全膝关节置换术(TKA)和髋部周围骨折手术(HFS), 其中前两者较为多见[1]。由于手术创伤、骨水泥使用、止血带使用、长时间制动等因素影响,骨科大手术患者是发生静脉血栓栓塞症(VTE)的极高危人群[2]。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE), 是导致骨科大手术患者死亡的重要原因[3]。若术后未予抗凝治疗, THA、TKA、HFS术后DVT总发生率分别为42%～57%、41%～85%、46%～60%; PTE发生率在THA、TKA、HFS术后分别为0.9%～28%、1.5%～10%和3%～11%。因此,非常有必要对无抗凝禁忌证的骨科大手术患者进行及时有效的抗凝治疗。但研究[4-5]显示骨科大手术患者的抗凝治疗依从性较差,需要进行院外抗凝治疗患者的依从性更是不容乐观。本文就骨科大手术患者抗凝治疗依从性现状、评价方法和影响因素进行综述,总结提高骨科大手术患者抗凝治疗依从性的干预措施,为今后骨科大手术患者抗凝治疗护理提供更多的参考依据。

1 骨科大手术患者抗凝治疗依从性现状

抗凝治疗依从性是指患者严格遵照医嘱,坚持按照正确的时间、剂量和频率服用抗凝药物及定期复查相关指标的遵从情况[6]。骨科大手术患者在院期间通过医护人员的指导监督能够按医嘱落实抗凝治疗,抗凝治疗依从性相对较好[7]。刘红娟等[8]研究显示,患者住院时的抗凝治疗依从性高达96%。但随着快速康复理念在骨科大手术中的应用,患者术后住院时间已从4～12d减少至1～3 d[9], 仅仅靠住院期间的抗凝治疗来预防VTE是不够的。GAO Y等[10]调查了1 214例HFS患者抗凝治疗依从性,结果显示出院后仅有不到20%的患者能坚持抗凝治疗。VIANA L M A T等[11]对70例出院后每天均服用10 mg利伐沙班的TKA或THA患者进行前瞻性队列研究发现, 27.0%的患者存在依从性不佳。由此可见,骨科大手术患者的抗凝治疗依从性不佳是一个比较普遍的问题,并且院外抗凝治疗依从性现状更加严峻。

2 抗凝治疗依从性评价方法

2.1 主观评价方法

2.1.1 Morisky药物依从性量表(MMAS): MORISKY D E等[12]在2008年设计出来的单维度8条目自评量表,包含了用药行为的评价和依从性障碍的评估,是目前使用最广泛的一种依从性评测量表。这种方法经济且简单易行,但该量表包含的问题较少,可能无法全面反映患者的依从性。此外其结果还容易受到患者个人偏见和偏好、记忆偏差和诚实性等因素影响,从而易高估患者的抗凝治疗依从性。

2.1.2 服药信念问卷(BMQ): 服药信念与依从性之间存在相关性,能有效评价抗凝药物使用依从性[13]。2013年,司在霞等[14]将服药信念问卷进行汉化及信效度检验,量表Cronbach′s α系数为0.823, 信效度较好。但该问卷为患者自评式且均为主观认知或感受,具有一定的偏差。此外这种方法也因评估人员的个人能力和把握能力而受到影响。

2.2 客观评价方法

2.2.1 药片计数法: 药片计数法是指将患者服用的药物放入专用瓶中,计算特定时间内剩余药量来评价依从性,在患者门诊随访、电话随访或患者家中都可以进行,是一种简单、经济、普适性的方法[5]。该方法易于实施,但较为耗时,且结果的准确性容易受到服药时间、服药方式及药物遗失等各种不确定因素影响 。此外,药片计数法也无法反映患者的每天服药行为,不能清楚地确定患者的依从性情况。

2.2.2 药物持有率(MPR): 药物持有率是指治疗期间所获药物覆盖的天数占推荐治疗总天数的比例[15], 常常用来测量患者总体服药依从性和用药持续性的变化,通常和自陈法结合使用。计算MPR至少需要查阅患者2次处方记录来定量计算依从性,故要求完整保存医疗档案或患者的服药记录[16]。此外,本法最好实行单盲,以提高测量准确性。

2.2.3 国际标准化比值(INR): INR是通过校正凝血活酶试剂差异对凝血酶原时间测值进行标准化报告,明确患者口服抗凝药的用量情况,从而评估抗凝治疗依从性,且结果不受仪器类型影响[6]。但这种方法不能反映患者抗凝治疗的实际情况,只能衡量患者抗凝治疗的行为而不能反映患者是否正确地接受抗凝治疗指导[16]。此外这种方法为有创操作并且监测成本较高,无法实现对抗凝治疗依从性的实时监测。

3 抗凝治疗依从性的影响因素

3.1 人口学因素

3.1.1 年龄: 抗凝治疗依从性与患者年龄有关,年龄越大的患者依从性越差。这可能是由老年人记忆力、自理能力和精神状态的下降而导致的[17]。此外,老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病,需要服用的药物种类较多,极易混淆,且老年人生理功能低下,抗凝药物易在体内蓄积,患者常因为担心出血而盲目停药[11, 18-19]。

3.1.2 性别: 性别对患者抗凝治疗依从性的影响存在争议。有研究[20]表明女性患者由于承受着照顾家庭的负担、经济基础薄弱、更容易产生心理障碍等原因导致依从性比男性患者差。但也有研究[17]表明,出院21 d时女性的抗凝治疗依从为94.9%, 男性为87.3%, 出院28 d时女性的抗凝治疗依从性为92.3%, 男性为79.4%, 这可能与中国的社会文化和纳入的女性患者较多有关(女性患者有117例,男性患者有63例)。性别对患者抗凝治疗依从性的影响有待进一步研究。

3.1.3 文化程度: 文化程度影响患者对抗凝治疗的认知,从而影响患者的抗凝治疗依从性。文化程度较高的患者可以更好地了解和掌握抗凝治疗的相关知识,并且可以通过书籍、报纸、互联网、移动应用程序等渠道轻松获得更准确、更全面的抗凝知识。此外,文化程度越高,患者的自我管理能力越强,依从性越好[21]。

3.1.4 经济状况: 骨科大手术患者常需使用抗凝药物及定期监测,所需医疗费用较高,加之个人的医疗保险以及国家对这些药物补贴程度等因素,对于经济状况差的患者来说负担较重,抗凝治疗依从性相对较差[11]。研究[22]显示,患者会因新型口服抗凝药物价格昂贵而停药。因此可通过价格昂贵的新型口服抗凝药物联合价格比较便宜的抗凝药物减少患者的治疗费用,减轻经济负担,提高患者的抗凝治疗依从性[23]。

3.2 抗凝方案因素

3.2.1 抗凝时间: 骨科大手术患者抗凝治疗依从性会随着抗凝时间的增长而下降[17]。LEWIS S等[24]在全下肢关节置换患者术后常规6周的随访中发现, 26%的患者会在术后2周内停药, 43%的患者在处方规定的一半时间内停药,仅有48%的患者会在术后6周仍服用抗凝药。患者对疾病了解不充分,在出院时或经过短期抗凝治疗后自觉病情得到了控制,态度发生改变,从而停止抗凝治疗[18]。

3.2.2 给药途径: 给药途径分为口服给药和注射给药,患者明显偏好口服给药,特别是在门诊治疗中。一项随机对照研究显示,口服给药组的退出率和依从性均优于注射预防[25]。此外,王广玲等[26]发现,相对于注射给药,患者确实更容易接受口服给药。皮下注射疼痛、自行操作困难、长期注射导致的皮下出血、硬结、感染等并发症限制了其临床应用,并且部分患者会产生不满甚至恐惧心理,从而拒绝使用。

3.2.3 给药次数: 研究[27]表明,每日给药1次的依从性和持久性显著高于每日2次。患者每日口服2次药物,时间越久越容易产生抗拒心理,从而导致服药依从性下降[22]。此外抗凝药物的摄入不依赖于症状的出现,不少患者单凭感觉决定用药次数,从而忘记服用药物或故意省略1个或多个剂量[5, 18]。

3.3 家庭支持

对于骨科大手术患者来说,家庭支持可有效提升患者的治疗依从性[28]。骨科大手术患者大多为老年人,自理能力相对较差,而作为与患者紧密相连的家属,其对患者的护理能力与重视性会直接影响患者的抗凝治疗依从性[29]。因此针对该类患者,可通过对患者家属的健康教育,提高患者家属对疾病相关知识的了解和掌握,促进家属更加体贴、关心、照顾患者,给予其充足的家庭支持,降低患者的血栓发生率,维持较好的治疗依从性。

3.4 护理人员支持

护理人员对于VTE相关知识、防治措施等认知程度是影响患者药物治疗依从性的重要因素[21]。部分护士相关知识掌握不足,对VTE预防不够重视,导致对患者健康教育不足,从而造成患者依从性欠佳[30]。此外,护患沟通不良也会使患者参与抗凝治疗计划的可能性减少[31]。及时恰当地与患者沟通,减少患者的负面情绪,加强心理教育,有利于鼓励患者树立积极的心态面对治疗和康复,大大提高患者的依从性。

4 提高抗凝治疗依从性的干预措施

4.1 健康教育

骨科大手术患者知识水平与服药依从性显著相关,加强骨科大手术患者的健康教育对提高患者依从性有重要意义[32]。护理人员可利用手册、海报、网站和视频等多种手段对患者进行抗凝治疗不依从的相关风险教育,通过多种形式的健康教育,能够缓解患者负面情绪,增强治疗信心,提高依从性[33]。同时,多学科团队协助的健康教育也有利于提高患者的治疗依从性[34]。赵检英等[16]通过临床药师主导的院外VTE用药管理及监护对患者进行定期评估、宣教、随访,有效改善了患者的抗凝治疗依从性,降低了出血和血栓形成事件的风险。

4.2 定期随访

随着加速康复理念的出现,骨科大手术患者的住院时间大大缩短,对出院患者进行定期随访,有利于让患者意识到坚持抗凝治疗的重要性,变被动监督服药为主动坚持服药,从而提高患抗凝治疗依从性[35]。研究[17]显示,对THA、TKA患者进行30 d的持续随访不仅可以提高患者的依从性、护理满意度,还可以增加其对VTE疾病的了解,进一步降低VTE的发生率和医疗费用。对患者进行出院随访时发现不同患者的需求也不同,必要时需多种随访模式相结合,从而有效提高患者抗凝治疗的参与率和质量。

4.3 抗凝治疗与移动医疗相结合

移动医疗是指利用移动通讯和探测技术发展起来的新型医疗信息传递或干预技术,并且多用于为农村和资源匮乏地区的患者提供护理[36]。目前移动医疗在慢性病患者中得到较多实践,在提高药物治疗依从性方面显示出良好潜力[37-38]。一项随机对照研究[5]评估了现有药物依从性智能手机应用程序(Medisafe)对TKA或THA术后患者抗凝治疗依从性的影响,结果显示实验组患者更容易服用药物。倪惠等[39]开发的“消防栓”APP有效改善了TKA、THA患者的服药依从性,进一步降低了静脉血栓栓塞症的发生率和医疗费用。此外,与采用传统门诊复诊方式的患者相比,采用移动医疗的患者满意度更高,计划外门诊就诊次数更少,有利于节约医护人员的工作量[41-42]。但是有研究[5]表明由于骨科大手术患者普遍年龄偏大、对互联网技术不熟悉、不会操作手机软件以及担心泄露个人隐私等原因,移动医疗的普及性不高。因此,如何让老年患者接受移动医疗、将移动医疗技术更简单地呈现给老年患者也是开展相关研究亟待解决的问题。

5 小 结

综上所述,需要给予骨科大手术患者的抗凝治疗依从性足够的重视,应结合患者自身情况、抗凝治疗方案、社会支持等多方面因素给予患者相应的支持。目前,研究领域对改善骨科大手术患者抗凝治疗依从性的干预研究还没有广泛展开,并且这些研究多为小样本、单中心研究,结果可能存在一定的偏差。因此,下一步的研究应该借鉴国外相关研究的经验,全面分析骨科大手术患者抗凝治疗依从性的影响因素,并且结合中国国情,开展大样本、前瞻性的深入研究,构建出提高骨科大手术患者抗凝治疗依从性的干预方案,进一步提高骨科大手术患者抗凝治疗依从性,减少VTE尤其是致死性PTE的发生。