替雷利珠单抗引起的放射记忆性皮炎1例

林玉凤,徐永慧,董丹丹,李芳谷,史建强

1 临床资料

患者女,57岁,背部、臀部及下腹部水肿性红斑、水疱伴痒痛2周。2周前患者背部、臀部和下腹部出现片状水肿性红斑,其上出现融合成片的水疱,部分水疱破溃后露出鲜红色糜烂面,在当地医院诊断为“药物性皮炎”予对症处理(具体不详)后,部分皮疹结痂脱落遗留色素沉着斑,但骶尾部、背部仍见片状水肿性红斑,为进一步诊治,来本院就诊。自发病以来,无畏寒、发热,其他部位未出现类似皮疹。既往史:1年前因“宫颈鳞状细胞癌淋巴结、骨转移(IVB期)”曾多次予化疗药物联合替雷利珠单抗治疗,后行外照射放疗(PGTV-nd 6 000 cGy/25F,PGTV-bone 6 000 cGy/25F,PTV 4 500 cGy/25F)和后装放疗(DT:3 000 cGy/5F)。皮疹发生1个月前复查下腹部+盆腔MRI发现原软组织肿块较前增大,故皮疹发生2周前予200 mg替雷利珠单抗静脉滴注治疗。皮肤科情况:背部、臀部可见片状水肿性红斑,边界尚清,其上可见散在的干涸性水疱,下腹部、背部可见散在色素沉着,臀部可见片状灰白色痂皮覆盖(图1),掌跖、腔口等其他部位未见类似皮疹。实验室检查:WBC:2.87×109/L,N:1.86×109/L,HGB:92 g/L。诊断:放射记忆性皮炎。治疗:予复方黄柏液涂剂、复方多黏菌素B软膏及激素药膏外用,10 d后皮疹基本消退。

图1 背部、臀部片状红斑,边界清楚,中央可见坏死剥脱,周围可见水疱Fig.1 Flaky erythema on the back and buttocks region with well-defined border,necrosis and exfoliation were seen in the center of the skinlesion and surrounding blisters

2 讨论

放射记忆性皮炎(radiation recall dermatitis, RRD)是指既往放射治疗的局部在患者使用了某些系统性药物后发生的急性炎症反应,通常发生在使用了抗肿瘤、化疗、抗结核、抗生素等药物,如他莫昔芬和辛伐他汀等[1]。RDD的表现包括斑丘疹、红斑及水疱、脱屑甚至严重的皮肤坏死。目前发病机制不明确,主要有三种推论:细胞毒药物治疗引起活细胞的记忆反应、受损细胞不能耐受细胞毒药物及放射引起的血管反应的发生。

自1959年最早的RRD病例报告以来[2],文献报道了大量RRD病例,尽管这些病例提高了医生对RRD的认识,但所报道的疾病特点差异性大,同时缺乏大型队列研究的数据,这使得RRD的诊断具有挑战性。

临床上需要与急性放射性皮炎、药物性皮炎、丹毒样皮肤转移癌等相鉴别:①放射性皮炎发生在放疗后90 d内,通常在放疗后的1～4周内开始,并在放疗期间持续存在[3],而RRD发生时间不定,可在与放疗间隔数天至数年后使用药物后出现;②药物性皮炎,两者有相似的临床表现(水肿性红斑、水疱、表皮坏死),在临床上两者易混淆,特别是当RRD发生在放疗后数年,但RRD的皮损仅局限于既往放疗的部位,不累及其他部位,且再次给药RRD症状可不复发[1],与药物性皮炎不同;③嗜中性小汗腺炎,两者均由药物(尤其是化疗药物) 引起,并且可有相似的临床表现(如水肿性红斑),两者主要靠组织病理鉴别,嗜中性小汗腺炎主要表现为小汗腺的分泌和导管周围有大量中性粒细胞浸润,而RRD的炎症浸润主要位于真皮浅层;④丹毒样癌常表现为炎性红斑,稍隆起、肿胀(与轻度RRD表现相似),但在淋巴管内可以见到瘤细胞团是丹毒样癌的特点,丹毒样癌原发肿瘤多位于邻近器官,也有导致广泛丹毒样癌的报道,需及时进行组织病理检查明确诊断。此外,本病尚需与带状疱疹、蜂窝织炎和急性发热性嗜中性皮病等疾病鉴别。

本患者初诊时将RRD误诊为药物性皮炎的原因:两者皮疹表现相似,发生的潜伏期相似(PD-1抑制剂导致的药疹潜伏期为2周,PD-1抑制剂导致的RRD间隔时间为3 d～2周[4-5]);未考虑到患者皮疹分布仅局限于放疗部位;在既往多次使用替雷利珠单抗期间并未发生皮疹;因此,在临床实践中应对有放疗史的患者使用药物后出现的皮疹提高警惕,需结合患者的既往史、用药时间与放疗时间、皮疹发生时间之间的间隔及皮疹分布部位、组织病理等多方面综合判断。

对于RRD,大多皮疹会自发消退或通过对症治疗迅速改善,再次给药可引起症状的复发,但也可不复发。临床上需结合皮疹严重程度及肿瘤情况综合考虑是否停用诱发药物,如为必需用药,可在下一周期治疗前口服糖皮质激素或将药物剂量减量[1]。