皮肤镜及反射式共聚焦显微镜辅助诊断儿童结缔组织增生性毛发上皮瘤1例

冯小燕,魏然,刘欣欣,李钦峰

1 临床资料

患儿女,11岁,下颌肿物5年。5年前患儿无明显诱因下颌出现一米粒大小黄色肿物,未予重视,后逐渐增大至黄豆大小,无破溃、渗出。患儿既往体健,家族中无类似患者。否认局部有外伤、虫咬及特殊接触史。体检:系统检查未见异常,全身浅表淋巴结无肿大。皮肤科情况:下颌黄豆大小丘疹,色黄、质硬,边界清楚,中央略凹陷,其上可见针尖大小粟丘疹样突起(图1),无自觉症状。考虑该患儿为女童,皮损位于下颌,属于颜面部,在反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy,RCM)及皮肤镜提供的精准无创定位下,使病理取材部位更精准,最大限度减少病理有创检查所造成的美容损害,以及更好地提供诊断准确性。皮肤镜检查示:皮损区边界清楚,呈象牙白色背景,边缘见线状血管及黄白色圆形结构灶性分布,中央少量薄层鳞屑(图2)。RCM检查示:皮损区边界清楚,真皮浅层可见多个低折光圆形、长形瘤细胞团块,瘤团内可见大小、形态相似的低折光鱼子样细胞,中央可见中高折光均质团块,周围包绕明亮的胶原纤维束呈平行排列,部分瘤团内可见高折光多边形小团块结构(图3)。皮损组织病理检查示:真皮浅层可见上皮样条索及角囊肿,间质胶原纤维致密、增生(图4)。免疫组织化学:SMA部分(+)(图5)、EMA(-)、CD34(-)、CK20(-)、Ki67(-)。诊断:结缔组织增生性毛发上皮瘤。

图1 下颌一黄色环形丘疹,边界清楚,边缘稍隆起,中央轻度凹陷,表面光滑,质硬;图2 结缔组织增生性毛发上皮瘤皮肤镜图像示:皮损区边界清楚,象牙白色背景,边缘见线状血管及黄白色粟粒样圆形结构灶性分布 (×20)Fig.1 A yellow annular papule on the mandible,with clear border,slightly raised edge,slightly depressed center,smooth surface and hard texture;Fig.2 Dermoscopic image of DTE showed the skin lesions have clear borders,ivory white background,linear blood vessels and focal distribution of yellow-white miliary-like circular structures on the edges (×20)

Epithelioid cord and angular cyst could be seen in the dermis (HE×100); Under the high magnification microscope,the basophilic cells and the interstitium were dense and fibrotic,and the collagen fibers were obviously proliferated,and calcifications could be seen (HE×200)图4 皮损组织病理;图5 免疫组织化学示:肿瘤细胞EMA表达弱阳性 (×100)Fig.4 Histopathology of the skin lesions;Fig.5 The expression of EMA was weakly positive in the pathological immunohistochemical (×100)

2 讨论

结缔组织增生性毛发上皮瘤(desmoplastic trichoepithelioma,DTE)曾被认为是单发性毛发上皮瘤的特殊亚型,现认为其组织学特点是一种毛源性良性肿瘤,发病率约为2/10 000[1]。目前国内仅有13例报道,均为散发病例,本例为国内报道中年龄最小的女性患者。国外文献有家族性报道[2]。皮损通常单发,好发于面部,不伴系统损害。其诊断主要依靠病理学检查:狭窄的瘤细胞束、角囊肿和结缔组织增生。DTE需与下列疾病相鉴别:①基底细胞癌(basal cell carcinoma,BCC),BCC皮肤镜特征主要包括蓝灰色卵圆形巢、浅表短细血管、枫叶样区域、轮辐样结构、亮红白色无结构区、多发性小溃疡等[3],而RCM下可见表皮层异常、单一形态拉长细胞核、肿瘤细胞团块及细胞极化栅栏状排列、组织间隙等影像学特征[4],可与DTE相鉴别;②汗管瘤,DTE中缺乏汗管瘤的导管分化;③硬斑性基底细胞癌(morpheaformbasal cell carcinoma,mBCC),mBCC是一种更具侵袭性的基底细胞癌亚型,临床表现为独立的扁平或轻微凹陷性皮损,组织病理学上与DTE

相似,均有滤泡萌发细胞组成,可见结缔组织增生,但DTE表现为光滑的环形皮损,而mBCC皮损边界欠清,角囊肿是DTE的特征性病理特征,而mBCC中极少出现角囊肿,且肿瘤内出现异形细胞及有丝分裂象,肿瘤团块周围可见裂隙;④微囊肿性附属器肿瘤(microcystic adnexal carcinoma,MAC),好发于头面部,易被误诊为汗管瘤、DTE或鳞状细胞癌。MAC肿瘤边界不清,可见导管样结构,并向毛囊及汗腺双方向分化,呈侵袭性生长;⑤环状肉芽肿,当DTE表现为环状皮损时需与之鉴别,环状肉芽肿的典型病理特征为以胶原变性为中心、伴炎细胞浸润的栅栏状肉芽肿,二者通过病理表现易于鉴别[5]。DTE肿瘤间质细胞表达CD10、CD34在DTE中呈弥漫阳性表达,而mBCC中仅癌巢周围及部分间质呈灶性阳性表达。Sellheyer等[6]研究发现,BerEP4在超过80%的DTE和mBCC患者中呈阳性表达,超过90%的MAC患者BerEP4呈阴性表达[7]。Aslam等[8]进一步研究证实,DTE患者BerEP4、EpCAM表达阳性,而在MAC中均为阴性。CK20作为Merkel细胞的特异性标志物,90%DTE患者肿瘤上皮细胞条索呈阳性表达,可对DTE和mBCC鉴别起到辅助作用。目前尚无特异性诊断DTE的标记物,Ki67亦可对DTE和mBCC起到一定的鉴别价值[7]。

本病为体表良性肿瘤,出于美容需求,可行手术切除、激光、冷冻等治疗,口服异维A酸20 mg/d联合外用维胺酯或单独外用5%咪喹莫特治疗也可取得显著疗效。鉴于DTE好发部位的特殊性,患者往往对病理活检依从性较差,皮肤镜和RCM作为无创性检查手段,兼具原位、实时、多点等优势,更易被患者接受。DTE的皮肤镜图像可见白色大理石纹样背景下线状、树枝状毛细血管扩张结构,白色圆形无结构区可能对应角囊肿及钙化。RCM图像与组织病理学表现具有高度一致性,真皮浅部散在分布圆形、细长型暗区,与周围组织无收缩间隙,对应瘤细胞团,增生的结缔组织表现为高折光纤维平行束,瘤团中央的中高折光均质结构与早期角囊肿相对应,部分瘤团内出现高折光小团块可能提示钙化。对疑似DTE患者,影像学手段能在无创诊断、鉴别诊断及病理取材定位方面提供较可靠的辅助诊断价值,尤其对儿童患者及面部皮损具有较高临床应用价值。