丹毒的临床研究进展

姜立媛 普雄明

丹毒的临床研究进展

姜立媛 普雄明

丹毒是一种累及皮肤深部组织的感染性皮肤病，多由A组B群溶血性链球菌引起。少见部位、复发性和难治型丹毒近年屡有文献报道，其中少见部位丹毒因发病机制特殊，常规丹毒的防治疗效甚微。丹毒患者合并症多而复杂，手术治疗造成脉管损伤以及术后的放化疗等使得丹毒易复发，滥用抗生素和糖皮质激素及耐药菌的出现等，导致难治型丹毒。各型丹毒相互关联、相互影响引起了单纯青霉素类抗生素疗效不佳等诸多问题。因此，阐述各型丹毒的发病机制和防治措施，改善患者的预后有一定意义。

丹毒；身体部位；危险因素；治疗应用

丹毒多是由A组B群溶血性链球菌引起的好发于单侧下肢的急性炎症。由于发病机制复杂、患者基础疾病多，加上滥用抗生素、手术治疗造成脉管损伤以及术后的放化疗等使得丹毒易复发，出现单纯使用青霉素类抗生素难预防、难治疗的问题。现概述少见、易发、难治丹毒的发病机制及治疗中的若干问题［1-4］，为临床医师进行丹毒治疗和预防复发提供参考。

1 少见部位的丹毒

很多学者认为，少见部位丹毒多与手术有关［1-4］。其中乳腺癌术后诱发上肢丹毒最为常见［1］，也有报道宫颈癌等诱发腹股沟区或下肢丹毒，再加上术后放化疗使机体免疫力更加低下，因此，肿瘤患者术后常反复发生丹毒。Glatz等［2］在1 423例丹毒中发现大腿和臀部丹毒分别占2.1%、0.6%，其中臀部丹毒的特点为有明显的不规则边界，单侧为主、有时为双侧。由于臀部属疏松结缔组织且臀部丹毒界限不清，需依靠组织病理检查与臀部蜂窝织炎相鉴别。臀部丹毒表皮细胞水肿、变性、坏死、剥脱更明显，有血管淋巴管扩张；而蜂窝织炎是疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，早期表皮、血管淋巴管变化不明显。该作者认为既往手术史是主要诱因。臀部丹毒患者常有代谢综合征，推测臀部丹毒的病因与血脂、血糖、血压等异常有关。另外，生殖器丹毒也是一种少见部位的丹毒，Zvonik等［3］报道淋巴瘘或淋巴囊肿是生殖器丹毒复发率高的原因。Jacobs等［4］发现，在腹主动脉或髂-股、股-腘区域植入人工血管后患者反复发生丹毒，认为是人造材料作为异物引起了脉管周围炎症，导致积液阻碍淋巴循环，同时诱发淋巴管炎症。

以上少见部位丹毒反复发作的机制多为手术破坏手术区域内动静脉血管或淋巴管（其中癌肿术后放化疗对脉管损伤最重）引起脉管周围炎症，产生积液阻碍淋巴循环造成淋巴水肿，再加上炎症扩散，诱发丹毒，而长期反复发病的部位，出现永久性的肥厚性纤维化，导致难治性丹毒的出现。Chang［5］提出瓣介入修复损伤脉管、淋巴结转移术、淋巴管旁路术等都是通过手术恢复淋巴引流达到治疗淋巴水肿，从而预防丹毒的反复发作。Jacobs等［4］提出冷冻保存异体动脉可防止术后炎症，减少淋巴水肿的发生。Schaverien等［6］则提出，负压抽吸淤滞的淋巴液可治疗肢体持续性淋巴水肿，明显改善淋巴水肿区肥厚性纤维化，可治疗难治型丹毒。而手术区的淋巴瘘和淋巴囊肿应直接手术切除，降低丹毒复发率［4］。

2 危险因素

2.1 易忽视的危险因素：除常见导致皮肤或黏膜破损、免疫力低下的诱因外，近年来Vanhooteghem等［7］提出乙醇中毒也可诱发丹毒。Picard 等［8］则提出男性，吸烟，酗酒和延迟使用抗生素治疗与丹毒的发生有关，其中慢性酗酒和延迟抗生素治疗是引起丹毒炎症加重及复发的独立危险因素。男性吸烟、长期酗酒、不重视、依从性差不仅是丹毒好发于男性，也是导致感染易于扩散造成丹毒易复发、难治疗的原因之一。另外，临床上免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛使用，也是人们易忽视的促发因素［7］。因此，临床上防治丹毒不能忽视吸烟、长期酗酒等不良生活习惯的危害性。

2.2 常见合并症：Pereira de Godoy等［9］分析 428 例丹毒住院患者发现其主要合并症为高血压（51.6%）、糖尿病（41.6%）、慢性静脉功能不全（36.2%）和其他心血管疾病（33.2%）包括外周动脉供血不足、心绞痛、急性心肌梗死、中风、肥胖（12.1%）等。Vâtǎ等［10］则认为丹毒合并慢性静脉功能不全（14.2%）、高血压（10%）、肥胖（8%）、糖尿病（5.7%）最常见。目前高血压、血糖、血脂紊乱和肥胖等危险因素导致丹毒的发生机制尚不清楚，大多数学者推测可能是这些危险因素相互影响，导致机体营养代谢紊乱，降低机体免疫力，利于感染扩散而诱发丹毒。Krasagakis等［11］的研究还表明，肥胖是丹毒局部并发症的独立危险因素，加重丹毒的发生发展，包括出血（如紫癜、丹毒）、大疱、脓肿和坏死病变等并发症。

2.3 是否合并深静脉血栓形成（DVT）：关于丹毒患者是否合并 DVT 始终存在争议。Larivière 等［12］对54例丹毒患者的多普勒超声分析中均未发现有DVT，提出DVT并非丹毒的合并症。Gunderson和Chang［13］在1 054例丹毒或蜂窝织炎的患者中发现8例患者的近端肢体有DVT（发病率为2.1%，95%可信区间为0.5% ～9.1%），全身散在DVT的总发病率为 3.1%，95%可信区间为 1.9%～4.9%，得出丹毒合并 DVT的风险较低。Mortazavi等［14］发现，下肢丹毒患者发生DVT的概率很低（总体发病率为2.72%，95%可信区间为 1.71%～3.75%），认为合并DVT的原因多为混合因素，下肢丹毒并不能作为DVT独立危险因子,并提出鉴于抗凝治疗可能诱发血小板减少和出血等不良后果，并非每例丹毒患者都需要常规预防性抗凝治疗。虽然丹毒患者是否合并DVT尚无明确定论，但临床上医师有必要监测血浆纤溶-凝血系统、施行超声多普勒检查等，以利于早发现、早治疗DVT，改善患者的生活质量。

2.4 肾脏疾病与丹毒：由于丹毒是A组B群溶血性链球菌引起的传染病，而B群溶血性链球菌与很多肾脏疾病有关。Kolko等［15］报道同时发生急性肾功能衰竭和丹毒患者的肾脏活检中显示，患者肾损害主要是单核细胞浸润的急性间质性肾炎，单纯使用β内酰胺类抗生素（未用糖皮质激素等治疗）治疗后肾功能完全恢复，提示肾损害为一过性。近年，de Godoy等［16］发现，丹毒可引起急性肾功能不全，但两种疾病之间的关系尚未阐明。Velciov等［17］报道166例丹毒患者的尿常规和肾蛋白尿定量评估丹毒与肾脏损害的关系，166例丹毒患者中合并无症状性尿异常占47%、孤立性蛋白尿占11%、孤立性血尿占13%、蛋白尿和血尿皆有占23%，其中复发性丹毒患者的无症状性尿、孤立性蛋白尿、孤立性血尿、蛋白尿和血尿的发生率均大于急性丹毒，复发性丹毒的肾小球滤过率明显低于平均值。可见复发性丹毒患者的肾小球损害更为严重，同时他们提出，蛋白尿和血尿皆有的患者多属复发性丹毒。推测肾损害可诱发复发性丹毒，其机制是肾损害时蛋白尿、血尿的流失，直接造成机体内脏蛋白低下，长期蛋白尿、血尿的肾病患者，机体免疫力始终处于低下水平。因此，他们提出不仅肾损害明显的患者需要治疗，无症状性尿异常的患者在病程中也需要密切监测、必要时使用抗生素。其中，需要注意的是很多肾脏疾病必须使用糖皮质激素，但这与复发性丹毒患者长期处于免疫力低下易感染的机制相矛盾。因此，当肾脏疾病与丹毒同时发生时，是否使用糖皮质激素以及使用糖皮质激素的剂量需权衡利弊，才能从真正意义上防治丹毒，避免不合理使用糖皮质激素后掩盖丹毒、停药后丹毒反跳且加重，导致一般抗生素无法控制的局面。

3 新型药物

由于丹毒属于复杂性皮肤感染，加上抗生素、糖皮质激素的滥用，丹毒患者的病灶内可产生耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株，临床上常规使用的抗耐万古霉素已不能完全控制感染，可造成严重后果，甚至患者死亡。目前，很多临床试验发现，达托霉素和利奈唑胺是现在最常用的耐万古霉素肠球菌的新型抗生素。Whang等［18］在临床试验中得出，达托霉素和利奈唑胺对抗耐万古霉素肠球菌菌株显效，说明两种药物都可以用于耐万古霉素肠球菌感染的丹毒患者。Pettigrew等［19］发现，使用利奈唑胺代替万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株感染，可降低患者入院或门诊治疗的费用（利奈唑胺需3 850美元：万古霉素需5 189美元），而且不易产生交叉耐药，在体外不易诱导细菌耐药性的产生，说明利奈唑胺可治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株感染且价格实惠，可推广至基层医院。Prokocimer等［20］根据新型唑烷酮抗菌药泰地唑利（tedizolid）磷酸盐组（TR-701）（临床治疗成功率为85.5%）与利奈唑胺组（临床治疗成功率为86.0%）相比，疗效差异无统计学意义，说明泰地唑利磷酸盐也可用于临床，与利奈唑胺治疗复杂性皮肤感染等效。可见，达托霉素、利奈唑胺、泰地唑利磷酸盐可改善临床一般抗生素无法控制的耐药或难治型丹毒的局面。

Burdanova等［21］针对丹毒的炎症细胞因子和脂质过氧化损伤这一分子机制，用免疫调节剂cyclopheron（首次肌内注射，后改为口服）治疗原发性丹毒，发现cyclopheron虽没有显著改变持续发热和局部水肿状态，但减少Asthenovegetative综合征的发生、缩短充血时间，改善浸润状态和减轻区域淋巴结炎症，同时早期并发症的绝对风险率也相对降低。他们推测，可能是通过调整在真皮及区域淋巴结内的免疫调节活性，防止金黄色葡萄球菌感染后慢性病灶的形成而发挥作用。提示cyclopheron可改善丹毒患者免疫力低下的状态，减少丹毒的复发。

综上所述，临床上少见、复发、难治丹毒的防治，需在青霉素治疗无效的基础上根据各型发病机制采用手术、积极治疗基础疾病、合理使用抗生素及免疫调节剂等解决丹毒治疗的难题。

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Advances in clinical aspects of erysipelas

Jiang Liyuan*,Pu Xiongming.*Xinjiang Medical University,Urumqi 830001,China

Pu Xiongming,Email:puxiongming@126.com

Erysipelas,an infectious disease involving deep tissue,is mostly caused by group A betahemolytic streptococci.Recently,there have been reports on erysipelas at rare locations,recurrent erysipelas and refractory erysipelas.Due to the special pathogenesis of erysipelas at rare locations,conventional treatment doesn't work.The complications of erysipelas are diverse and complex.Vascular damage caused by surgical treatment and postoperative chemoradiation therapy make erysipelas easy to relapse.Abuse of antibiotics and glucocorticoids as well as emergence of resistant bacteria lead to the occurrence of refractory erysipelas.These types of erysipelas interrelate with and influence each other,resulting in poor response to single penicillin treatment.This review summarizes the pathogenesis of as well as prevention and treatment approaches to the three types of erysipelas,which may benefit the improvement of its prognosis.

Erysipelas;Body regions;Risk factors;Therapeutic uses

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.01.008

830001乌鲁木齐，新疆医科大学（姜立媛）；新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科（普雄明）

普雄明,Email:puxiongming@126.com

2014-03-08）