1例肝移植术后人微小病毒B19感染致纯红细胞再生障碍性贫血的护理

韩桂杰,王 苑,刘秀连

纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia,PRCA)是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减少或缺如为特征的综合征。原发性PRCA可无明显诱因或原发病因可查,继发性PRCA发病机制复杂,可继发于多种疾病,如自身免疫/结缔组织病、实体肿瘤、淋巴系统增殖性疾病、细菌及病毒感染、药物应用等[1-2]。实体器官移植后PRCA以药物毒性和人微小病毒B19(human parvovirus B19,HPV-B19)等感染为主[3-4],肝移植术后病人若出现不明原因血红蛋白(Hb)迅速下降,在排除其他导致贫血的原因后,若HPV-B19病毒检测阳性,则考虑诊断PRCA[5]。目前,关于肝移植术后HPV-B19感染所致PRCA相关报告较少,临床经验不足,护理上缺乏统一的标准。现就本院诊治的1例肝移植术后人微小病毒B19感染致纯红细胞再生障碍性贫血的护理过程报告如下。

1 病例介绍

病人,男,57岁,主因“肝移植术后8月余,乏力伴头晕3月”收入院。病人8个月前因肝恶性肿瘤,乙型肝炎肝硬化行同种异体原位肝移植术,术后恢复顺利出院。3个月前无诱因自觉乏力,活动后心悸、头晕,无腹痛、腹胀、呕血等,未见发热、皮疹。经反复输血治疗后,血红蛋白仍下降。查体:贫血貌,皮肤黏膜可见出血点、紫癜、瘀斑。停用阿司匹林、吗替麦考酚酯分散片。行胃镜及结肠镜检查均提示未见出血;Coombs抗人球蛋白试验、Ham酸溶血试验以及尿含铁血黄素试验均为阴性,排除溶血;巨细胞病毒、EB病毒监测为阴性,PCR检测HPV-B19 DNA为阳性(>108/L);血常规:白细胞计数及分类、血小板基本正常,红细胞及血红蛋白降低,平均细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)基本正常,网织红细胞绝对值及比例减少;骨髓穿刺结果示骨髓增生活跃,骨髓小粒红系缺失,巨幼变,红系细胞比例(%)0,粒细胞、巨核细胞比例大致正常;血清铁28.1 μmol/L,总铁结合力57.9 μmol/L,铁蛋白为1 613.20 ng/mL↑;结合检测结果及流行病学特点最终诊断为肝移植术后HPV-B19感染所致PRCA。给予调整免疫抑制剂方案,由他克莫司转换为环孢素A,并给予益比奥(促红细胞生成素EPO)8 000 U皮下注射,每周3次,静注人免疫球蛋白10 g/d×5 d,后病人血红蛋白未见明显下降,顺利出院。出院后定期门诊复查血常规、肝肾功能、血药浓度等。血红蛋白变化,见图1。

图1 血红蛋白变化曲线

2 护理

2.1 病情观察 对于肝移植术后并发PRCA病人应加强病情观察,包括原发疾病、出凝血表现、肝脏功能变化以及实验室检查结果等[7]。贫血是PRCA病人典型症状和体征[1],本例病人经反复输血,血红蛋白仍下降,最低为51 g/L,查体贫血貌。护理过程中应注意严密监测病人血红蛋白的变化,必要时予以悬浮红细胞输注,输血过程中严格按照《安全输血操作规程》执行,注意输血安全以及有无输血相关不良反应的发生,观察病人贫血改善情况。同时病人存在乏力,活动后心悸、头晕等贫血症状,做好灾害性宣教,告知可能出现的损害,如跌倒坠床等,病人活动时安排专人陪护,如有上述症状时及时卧床休息,并告知医护人员给予处理。病人皮肤黏膜可见出血点、紫癜、瘀斑等,注意出凝血指标的监测,侵入性操作如静脉穿刺、皮下注射等延长按压时间,注意病人大便颜色变化,警惕消化道出血情况。

2.2 用药护理 目前治疗移植后HPV-B19感染主要是应用静注人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)以及调整免疫抑制方案及剂量[7]。IVIG含有中和抗体,是目前治疗免疫缺陷病人HPV-B19感染引起的继发PRCA最有效的疗法,但有关IVIG最佳给药剂量及持续时间尚未确定[5]。本例病人确诊后连续5 d给予IVIG10 g/d静脉输注。有报告显示,IVIG输注开始1 h内病人可出现一过性的头痛、心悸、恶性等不适症状,可能与输注速度过快有关,多可自行缓解,且IVIG具有一定的肾毒性[8-9]。因此,应根据病人情况调节输液速度,必要时减慢或停止IVIG输注,用药期间监测病人肾功能变化,如出现肾功能减退,可在排除排斥反应的前提下,酌情调整IVIG的剂量。本例病人治疗过程中未出现上述不良反应。同时,本例病人治疗过程中停用吗替麦考酚酯分散片,并在确诊PRCA后将免疫抑制剂由他克莫司改为环孢素,而免疫抑制剂方案的调整增加了急性排斥反应发生的可能,甚至可能造成移植物失功[6,9],治疗期间需定期监测血药浓度,注意病人肝脏功能等变化。本例病人调药前后肝功能未见明显变化,未发生排斥反应。

2.3 感染的防控 肝移植术后病人由于原发疾病及长期使用免疫抑制剂等影响,容易伴发各种感染,近年来HPV-B19感染率有所上升。HPV-B19具有高度传染性,可通过呼吸道、密切接触、输血或血制品以及供者的移植物等途径感染肝移植受者,其中呼吸道传播是其主要传播途径,主要通过飞沫或分泌物进行传播[6,10]。护理病人过程中及时观察病人有无头痛、发热等感冒样症状,遵医嘱有效采集病人血、痰等标本进行检测,必要时给予对症处理。在做好保护性隔离的基础上还应给予呼吸道隔离,单间收治,病人及家属均佩戴口罩,病室内定时开窗通风,每天4次,每日紫外线消毒1次,每次30 min,便器每日以1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡1次,每次30 min,并使用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭病人高频接触区域如床单位、床头桌、呼叫器等。做好病人和家属的宣教,非必要不出病室。病室门口配隔离衣、快速手消毒液、手套等物品,进出病室人员均需穿隔离衣,戴N95口罩,同时做好交接班,严格医务人员手卫生措施[11]。经上述有效护理,病人未伴发其他感染,且同病区未发生交叉感染。

2.4 心理护理 肝移植术后并发PRCA可能会加重病人心理负担,使其心理紧张并缺乏安全感[9]。本例病人表现为反复询问检验结果,担心疾病预后等。对此,在护理过程中应给予病人心理支持,耐心讲解疾病相关知识,语言亲切和善,及时反馈病人关注的信息,并调动病人和家属积极参与到护理计划的制订过程中,提高病人的配合度,指导家属与病人正确沟通,鼓励病人表达自身感受,提高病人战胜疾病的信心。经过有效的心理疏导,病人能够以较为积极放松的心态面对疾病,并配合治疗以及护理。

2.5 延续护理 PRCA病人治疗期间应关注病人白细胞及血小板计数情况,注意其血红蛋白水平是否有所上升或维持不降,出院后3个月内定期复查血常规,警惕PRCA的复发[1]。在出院前指导病人定期门诊复查血常规,监测血红蛋白变化,并注意血药浓度及肝肾功能情况,指导病人和家属居家期间注意事项,并于病人出院后持续随访,3个月内每月电话随访1次,3个月后每半年1次,关注病人恢复情况。

3 讨论

PRCA为一获得性贫血,1922年Kaznelson首先在对再生障碍性贫血的研究中提出对此病的描述,此后陆续见诸文献并逐渐受到关注。人微小病毒B19可通过红细胞表面P抗原进入幼红细胞,并在细胞内进行复制,直接损伤红系祖细胞,导致PRCA的发生,尤其对免疫低下病人。PRCA诊断主要依据血液学检查,病人外周血红细胞呈正细胞正色素性,网织红细胞绝对值减少,白细胞分类计数及血小板均正常,可合并淋巴细胞轻度增多。PRCA特征性骨髓表现为幼红细胞明显减少或缺如,髓系巨核系均正常,在HPV-B19感染病人骨髓中可见到早幼红细胞伴滤泡细胞质和伪足。贫血常是本病最突出的临床表现,多数病人诊断时已达中重度贫血。目前PRCA的一线治疗用药为环孢素A(CsA),可联合糖皮质激素以更快提高疗效,环磷酰胺可用于CsA禁忌或无效病人,此外还有甲氨蝶呤、西罗莫司、阿伦单抗以及静注人免疫球蛋白疗法等,针对PRCA的治疗还包括对症支持治疗,主要是输血、促造血及抗感染治疗等[1-2]。由于肝移植术后HPV-B19感染所致的PRCA发病率较低,前期症状不典型,导致临床治疗和护理相对于疾病发展均处于延迟状态。而且由于临床经验不足,护理上缺乏统一的标准,目前更多的是采用经验性和对症护理,措施包括动态观察并记录病人病情变化,积极预防并发症,以及及时协助医生诊断和治疗。未来,随着新发病例的增多,临床经验的不断积累,探索规范的、预见性的护理措施是我们努力的方向。