菊三七致血吸虫性肝硬化患者肝窦阻塞综合征1例*

2023-07-04张建军

中西医结合肝病杂志 2023年6期

王娟张建军

1.江汉大学医学部 (湖北武汉, 430056) 2.江汉大学附属湖北省第三人民医院中西医结合肝病科

肝窦阻塞综合征(HSOS)又称肝小静脉闭塞综合征,临床主要表现为肝区不适、肝脏肿大和腹胀[1]。中草药是HSOS的常见病因,菊三七[2]、狗舌草[3]、猪食豆[4]、一点红[5]等含有吡咯烷生物碱(PAs)的中草药均可导致HSOS,其中误服菊三七所致的PA相关HSOS (PA-HSOS)最常见。本文报道1例PA-HSOS患者同时合并血吸虫肝硬化,加大了诊断难度。

1 病例介绍

患者,男,73岁,因“腹胀2个多月,加重10天”收入我科。患者2个月余前无明显诱因出现腹胀不适,与进食无明显关系,伴恶心、呕吐、厌油,偶有反酸不适,无腹痛、腹泻,未行特殊治疗。10 d前患者腹胀加重,为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“慢性血吸虫病、肝硬化腹水”收住院。既往有血吸虫病史30余年,已行驱虫治疗。专科查体:全腹膨隆,无压痛,移动性浊音阳性,腹水2度,双下肢不肿。入院后完善相关检查:2021-04-19血常规示,WBC 18×109/L,PLT 40×109/L;肝功能示ALT 179 U/L,AST 135.2 U/L,GGT 82.1 U/L,TBA 126 μmol/L,DBil 27.8 μmol/L;凝血功能示凝血酶原时间 20.6 s,凝血酶原时间活动度51.2%;血氨64.79 μmol/L;余未见明显异常。腹水常规检查:李凡他实验阳性;白细胞计数600×106/L。腹水细菌培养示大肠埃希氏菌和屎肠球菌感染。2021-04-20肝胆脾胰和胸腹水彩超示肝实质回声分布不均匀,光点增粗、增强,内部结构呈“网格状”,胆囊壁厚6～8 mm,呈“双边影”;双侧胸腔、腹腔可见游离液性暗区,提示血吸虫肝硬化声像图改变(图1左)。无痛胃镜示中度食管胃底静脉曲张,慢性非萎缩性胃炎Ⅱ度伴糜烂。2021-04-22全腹CT示肝内密度不均匀,内见多发不规则片状密度影,门脉期可见“花斑”征,下腔静脉肝段变窄,肝静脉未见显影,提示肝小静脉闭塞性病变可能(图1中)。肝脏MRI检查结果(图1右)与增强CT相似,再次验证肝小静脉阻塞综合征可能。追问患者病史,患者入院前曾服用自行种植“三七”,嘱患者家属携带“三七”入院鉴别,确认患者发病前1周有服用菊三七粉史。入院后予以间断放腹水、护肝降酶、利尿、抗感染、补充白蛋白、护胃等对症支持治疗后,患者病情好转,予以办理出院。

图1 患者影像学检查图像(左:肝脏彩超;中:肝脏CT影像;右:肝脏MRI影像)

2 讨论

从名称和功效上看,三七和土三七不易区分,民间常将土三七误作三七入药,因此三七的鉴别和科普尤为重要。民间常说的“土三七”一般指景天三七和菊三七[6],景天三七属景天科,又称费菜,无毒;菊三七属菊科,其含有能导致肝脏损害的PAs[7],菊三七和三七在表观性状上的鉴别如图2所示[8]。虽然服用菊三七导致HSOS的发病率不高,但病死率高,因此HSOS的诊断和鉴别诊断尤为重要。肝穿刺活检被认为是确诊HSOS的金标准[9],然而该病患存在血小板减少、腹水以及凝血功能障碍等肝穿禁忌证。目前对于PA-HSOS的诊断标准主要参考2017年制定的标准[10],本例患者符合诊断标准,可确诊为PA-HSOS。虽然慢性血吸虫性肝硬化与PA-HSOS在病因、病程、发病机制、病理和影像学等方面有很大差异,但血吸虫肝硬化及其他各种原因所致肝硬化与PA-HSOS在临床表现和超声特点上均无特异性,均会出现腹胀、肝区不适、肝大以及黄疸等相关临床表现以及肝脾肿大、胆囊壁增厚及腹腔积液等相关彩超表现,所以单从临床表现和超声检查来看,两者不易区分,因此对于同时合并各种原因所致肝硬化患者,服药史及CT和MRI等辅助检查是鉴别诊断的关键。服用PA-HSOS患者通常在持续服药1～2周后出现相关临床表现,临床医师应详细追问相关病史,必要时可使用超高效液相色谱——质谱法定量检测外周血PAs浓度,特异性强[11]。