黄元御金木升降理论在肝硬化中的应用初探

杨 晨 吴辉坤

1.武汉市第五医院 (湖北 武汉, 430065) 2.湖北省中医院肝病科 3.湖北中医药大学附属医院 4.湖北省中医药研究院 5.中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室

中医治疗肝硬化,多以疏肝健脾、养血活血和软坚散结为法[1,2]。黄元御以“中气为枢纽的金木升降理论”为指导,创化坚丸治疗积聚[3]。笔者认为其理论独特新颖,且应用于临床治疗肝硬化,获效颇佳,拟予以推广应用。

1 理论探讨

《内经》言:“百病皆生于气”,一气周流,脏腑气机舒畅,人即安和。无形之气与有形之津血互生、互用,凡病之所生,多以气分传及血分,溯析肝硬化之发生发展,亦不离此道。肝硬化在中医古籍中多以积聚称之,聚者乃气聚之象,积者乃血积之征,正如《四圣心源·积聚根源》中记载:“积聚者,气血之凝瘀也。血积为癥,气积为瘕。”肝藏血,主疏泄,为气血周流之枢机,气机失疏,津血不得正化,生痰成瘀,损伤肝络,壅瘀肝脏即成肝硬化。黄元御以中气为枢纽的金木升降理论辨治积聚,脾升胃降为中焦之核心循环,肝居右,从左升,肺居左,从右降,构成肝肺升降之大循环,其本质是木温金凉,肝升肺降,金木旋转,龙虎回环。《难经》中记载:“癥瘕之病,多见寒热,以气血积聚,阳不外达,故内郁而发热,阴不内敛,故外束而恶寒。”中医认为,气统于肺,肺主一身之气,宗宣降之机,司皮毛腠理之开阖,血藏于肝,乘肝木之气而输达,气者束,易外寒而郁,血者积,易瘀而化热,其寒感在上,寒性重浊秉肺金降而降,其热生在下,热性轻腾乘肝木升而升。黄元御认为“气聚者,多下寒,血积者,多上热”,其进一步解释认为“盖离阴右降,而化金水,及其成水,而又抱阳气,故下焦不寒,气聚则金水失其收藏,阳不下蛰,是以寒生,坎阳左升,而化木火,及其成火,而又含阴精,故上焦不热,血积则木火失其生长,阴不上根,是以热作”。心之离火秉肺金沉降之气而下温肾水,使肾水不寒,肾藏阴阳,为水火之宅,坎阳助肝脾之气,温而升之,肾阴制约坎中火,勿使火趋炎上灼脏而煎阴,坎中之阴亦秉升气而上济离火,形成心肾相交、互济。若气聚血积,肺肝之气周流不通,则寒生热作。因此,黄元御认为“血性温暖而左升,至右降于金水,则化而为清凉,血之左积者,木之不温也,血之右积者,金之不凉也。气性清凉而右降,至左升于木火,则化而为温暖,气之右聚者,金之不清也,气之左聚者,木之不暖也”。脾胃为升降之核心,心肾为水火交济、寒温互助之本源,肝肺为一身气机周流之大主,这就是黄元御金木升降理论的本质。

黄元御以中气为枢纽的金木升降理论,基础是中气健运。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,已为医家所共识。脾胃为枢机之核心,肝肺为其所助,黄元御不但坚持这一治法,且其进一步认为“溯其原本,总原于土,己土不升,则木陷而血积,戊土不降,则金逆而气聚,中气健运而金木旋转,积聚不生,癥弗病也。”充分阐明了脾升胃降,中气健运在肝硬化治疗中的重要性。

2 临床应用

2.1 组方分析 化坚丸由甘草30 g,丹皮、橘皮、桃仁、杏仁、桂枝各45 g组成,炼蜜、陈醋丸酸枣大,米饮下三五丸,日2次。《长沙药解》记载,桂枝辛温甘,入肝家而行血分,最调木气,升清阳脱陷,降浊阴冲逆,使肝木温而左升,为君药;丹皮凉肺而右降,陈皮培土,使金木旋转,升降有序,寒热复常,桃仁入肝经,通经而行瘀涩,破血而化癥瘕,苦杏仁降肺气,使气血有常,共为臣药,甘草为佐使之用。黄元御化坚丸治疗积聚气机升降图见图1。

图1 黄元御化坚丸治疗积聚气机升降图

2.2 加减应用 化坚丸重在升肝降肺,温木凉金,而补脾土和软坚散结的作用不够,需要增强以提高疗效,所以临床加减应用主要有三方面。一是可联合四君子汤促进已土升清,增强中气健运;二是增加养血活血之品,如土鳖虫、三棱、莪术、当归等;三是根据肝硬化病情程度酌情增加软坚散结之品,如消瘰丸(玄参、牡蛎、浙贝母)、鳖甲等。

2.3 病例介绍 病例1:患者,男,50岁,慢性乙型肝炎病史10余年,肝硬化失代偿期病史,口服恩替卡韦分散片(0.5 mg/d)5年。2022年1月初诊,自诉1个月前上消化道出血住院转出院,面色黧黑,大便正常,舌淡红苔薄黄。查白细胞计数2.8×109/L,血小板计数64×1012/L,肝脏硬度弹性检测(Fibroscan)14 kPa,脾脏厚度4.8 cm,门脉内径1.2 cm,乙型肝炎病毒载量阴性,白蛋白32 g/L。予以健脾益气、活血软肝之法,投以党参、茯苓、丹参各30 g,白术、醋鳖甲先煎各15 g,桃仁20 g,当归、炒白芍、炙甘草各10 g,水煎,日1剂,服3次。治疗2个月后,自诉症状无特殊变化,饮食可,大小便正常,复查白蛋白38 g/L,余指标无明显变化。二诊予以化坚丸联合消瘰丸治疗,投以桂枝、桃仁各20 g,丹皮、苦杏仁、陈皮、莪术、炙甘草各10 g,玄参、煅牡蛎、浙贝母、茯苓各30 g,醋鳖甲先煎15 g,水煎,日1剂,服3次。上方连服3个月,期间饮食可,大小便正常。3个月后复查,白细胞计数4.2×109/L,血小板计数91×1012/L,脾脏厚度4.5 cm,Fibroscan 9 kPa,白蛋白40 g/L。患者目前仍在坚持上方维持治疗。

病例2:患者,女,43岁,原发性胆汁性肝硬化3年,平素口服优思弗(250 mg/次,日2次),2022年3月初诊,自诉乏力,身痒,睡眠欠佳,月经量少,纳可,大小便正常,舌淡红,苔薄白,脉沉细。查血清丙氨酸氨基转移酶88 U/L,碱性磷酸酶361 U/L,谷氨酰转肽酶216 U/L,总胆红素46.6 μmol/L,白细胞4.2×109/L,血红蛋白107 g/L、血小板计数89×1012/L,脾脏厚度4.2 cm,门脉内径1.0 cm。予以疏肝活血之法,投以柴胡、黄芩、郁金、佛手、生地黄、当归、赤芍、桃仁、决明子、垂盆草、威灵仙、炙甘草各10 g,党参、土茯苓各30 g,丹参20 g。经治1个月,上述症状和指标无明显改善,即投以化坚丸联合消瘰丸、四君子汤加减治疗,处方:桂枝、桃仁、浙贝母各20 g,莪术、土鳖虫、白术、陈皮、神曲、生姜各10 g,玄参、牡蛎、鳖甲、党参、茯苓各15 g,海藻、昆布各30 g。1个月后复查,血清碱性磷酸酶297 U/L、谷氨酰转肽酶156 U/L、总胆红素37.8 μmol/L。患者目前仍在坚持上方维持治疗。

3 讨论

黄元御以中气为枢纽的金木升降理论并不为广大肝病从业人员所熟知,化坚丸亦很少有人予以临床应用,今笔者予以推广应用,其初衷在于尝试开创肝硬化治疗的新理论和新方法,提高临床疗效。笔者在临床应用中虽然取得了一定的临床效果,但由于掌握和应用此理论和方法的时间不久,临床应用的病例不多,尚未形成循证医学证据。下一步,笔者将积累更多的临床病例来进一步验证该理论和方法的科学有效。