任务导向性训练治疗卒中后患者平衡功能康复效果的meta分析

程雅琴，温春娣，陈晓娜，陈艳君，陈星星

卒中是全球第二大死亡原因，也是致残的第三大原因［1］。在我国，卒中具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率的特点，且发病逐渐年轻化［2-3］。平衡功能障碍是卒中后最常见的症状之一，极大影响了卒中偏瘫患者坐、站、行走等日常生活活动能力和生活质量[4]。虽然多数患者经过康复治疗后能够基本恢复步行功能，但在恢复期仍然存在平衡功能障碍，其中跌倒是卒中后平衡功能障碍引起的常见并发症之一。跌倒不仅会危害患者的生理安全，还会使患者产生恐惧心理，害怕行走，从而延缓康复进程[5]。也有研究指出，老年卒中患者跌倒的后果远不止轻微损伤，还可导致功能独立性丧失甚至死亡[6]。因此，平衡功能的恢复作为改善卒中患者日常生活能力的必要条件，在康复锻炼中具有重要意义。近年来，任务导向性训练（task-oriented training，TOT）因其疗效显著、经济成本低等优势而被广泛应用于医院和康复治疗场所。较多研究证实其在改善卒中患者行走功能方面，比以神经康复治疗技术为主的常规训练方法更为显著[7-9]。但在平衡功能的恢复上，TOT与常规康复训练对比的多项研究结果不一致，仍存在争议。有研究认为，TOT在卒中平衡功能的恢复上比常规康复训练更有效；也有研究结果显示，TOT虽然可以明显提升卒中患者的平衡功能，但与常规训练相比，疗效差异并不具有统计学意义[10-11]。目前关于TOT治疗卒中后的meta分析多集中于对步态的影响，对平衡功能方面关注较少。本文旨在评价TOT治疗卒中患者平衡功能的临床效果，以期为卒中康复的临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索英文数据库Embase，Cochrane，PubMed，Web of Science以及中文数据库万方、中国知网、维普等。检索的英文关键词包括：①“circuit-based exercise”OR“circuit training”OR“circuit class”OR“task-oriented”；②“stroke”OR“cerebral strokes”OR“CVA（cerebrovascular accident）”OR“cerebrovascular apoplexy”OR“apoplexy”OR“brain vascular accident”；③“postural balance”OR“posture equilibrium”OR“postural control”OR“musculoskeletal equilibrium”。中文关键词包括：①“任务导向性训练”“任务导向”；②“卒中”“脑卒中”“中风”“脑梗塞”“脑栓塞”“脑出血”“蛛网膜下腔出血”；③“平衡功能”“肢体功能”。中英关键词分别相互交叉检索，检索时限自建库起至2022年12月。在进一步的迭代中，对检索文章的参考文献进行筛查，选出符合纳入标准的其他相关研究。

1.2 纳入标准 ①临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。②研究参与者≥18岁，诊断为卒中。③清楚地描述了TOT组的训练方法是根据TOT定义所制定的（基于运动控制理论产生的以任务或作业为导向，强调患者主动参与的运动疗法；或把有氧和无氧运动结合在一起，通过重复次数和强度来最大限度地提高机体的力量、耐力、平衡等功能）[12]。④对照组采用常规康复训练（以神经康复治疗技术为主的物理治疗）或没有进行康复干预。

1.3 排除标准 ①TOT采用了另一种干预措施（同步治疗）；②参与者患有神经系统退行性疾病（如阿尔茨海默病）；③不以英语、汉语发表或无法获取全文；④无法提取足够资料用于数据合并。

1.4 文献质量评价 对纳入meta分析的文献通过Cochrane偏倚风险评估工具进行偏倚风险评估，包括7个项目：随机序列生成（选择偏倚）、分配隐藏（选择偏倚）、参与者和干预者盲法（实施偏倚）、结果评估者盲法（测量偏倚）、不完整结果数据（失访偏倚）、选择性报告（报告偏倚）和其他偏倚。每个项目分为高偏倚风险、低偏倚风险或偏倚风险不明确[13]。

1.5 数据提取 由两名研究者独立进行数据提取，交叉核对，如遇分歧则与第3名研究者会商后决定。提取以下数据：①第一作者的姓名、研究设计、发表时间；②样本量及研究对象的年龄、病程；③TOT组和对照组的干预措施与干预周期；④结局指标包括Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、起立-行走计时测试（timed up and go test，TUGT）、改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）、6分钟步行测试（6 minute walk test，6MWT）以及Fugl-Meyer评定量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment-lower extremity，FMA-LE）。

1.6 统计学方法 运用RevMan 5.4软件对纳入文献进行meta分析，采用描述连续性变量数据。计算合并结果95%CI，当P≤0.05时差异具有统计学意义。对同类研究的异质性I2进行评价，若I2≤50%，说明研究间无显著异质性，使用固定效应模型进行分析；若I2＞50%，说明研究间具有异质性，采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 检索文献结果 共检索出286篇相关文献，剔除重复文献49篇，阅读标题和摘要后排除219项研究，筛选出18篇文献，其中6篇［14-19］因干预不符合TOT定义而被排除，另外3篇［20-22］因不是RCT而被排除，最终共有9篇文献纳入［10，11，23-29］本研究，涉及474例受试者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献特征 纳入的9篇RCT中，1篇［23］因受试者自身原因有6例退出，但对结果无影响，文中未提及受试者的病程时间，也未具体写明TOT组和对照组的平均年龄，只提及两组间平均年龄相差5岁。1篇［26］只提及总训练时长为4周，未说明训练频次及每次时长。与上述两篇文献的作者进行邮件咨询后未能获得上述缺陷信息。具体文献信息见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 偏倚风险和质量评估 根据Cochrane指南提供的文献质量评价标准［30］，纳入的9篇RCT均采用随机分配，其中1篇［29］文献使用抛硬币进行随机化，3篇［11，27-28］文献使用随机数字表法，5篇［10，23-26］文献的随机方法不详。仅1篇［11］报道了分配隐藏和盲法。所有研究都报道了基线水平，数据完整，无选择性报告和其他偏倚。总体文献质量水平中等。纳入文献的偏倚风险和质量评价见图2、图3。

图2 偏倚风险评价

图3 偏倚风险比例

2.4 meta分析结果

2.4.1 BBS评分 9项研究［10，11，23-29］均报道了卒中患者干预后BBS总分改善情况。本文共纳入474例受试者，其中TOT组238例，对照组236例。Meta分析显示TOT组与对照组组间异质性不明显（P=0.26，I2=20%），使用固定效应模型进行meta分析，两组BBS评分差异有统计学意义（MD4.11，95%CI2.76～5.45，P＜0.001）（图4）。因各项研究的对照组都为常规训练，而TOT组的干预措施有TOT或TOT联合常规训练两种，为明确TOT的疗效，抵消相同因素的影响，将TOT组按照是否联合常规训练进行亚组分析。其中，TOT组未联合常规训练的有5项研究［10-11，23，26，28］，共229例受试者；TOT组采用TOT联合常规训练的有4项研究［24-25，27，29］，共245例受试者。亚组分析显示，TOT组未联合常规训练亚组内异质性低（P=0.18，I2=36%），且组间差异有统计学意义（MD4.19，95%CI2.28～6.10，P＜0.001），说明TOT能显著提高卒中后患者的BBS评分，且比常规训练更有效；TOT联合常规训练组内异质性低（P=0.2 9，I2=21%），且组间差异有统计学意义（MD4.02，95%CI2.13～5.92，P＜0.001），说明TOT能显著提高卒中后患者的BBS评分（图5）。

图4 TOT组与对照组治疗卒中患者后Berg平衡量表评分比较的meta分析

图5 TOT组与对照组治疗卒中患者后Berg平衡量表评分比较的meta亚组分析

2.4.2 TUGT评分 6项研究［11，25-29］报道了卒中患者干预后TUGT总分降低情况，共涉及360例受试者，其中TOT组181例，对照组179例。TOT组与对照组组间异质性不显著（P=0.18，I2=34%），使用固定效应模型进行meta分析。两组TUGT评分差异有统计学意义（MD-3.24，95%CI-4.72～-1.75，P＜0.001），说明TOT能显著降低卒中后患者的TUGT评分（图6）。

图6 TOT组与对照组治疗卒中患者后起立-行走计时测试评分比较的meta分析

2.4.3 MBI评分 3项研究［10，27-28］报道了卒中患者干预后MBI总分提高情况，共涉及140例受试者，其中TOT组70例，对照组70例。Meta分析表明，TOT组与对照组组间无异质性（P=0.73，I2=0），使用固定效应模型进行分析。两组MBI评分比较差异有统计学意义（MD9.55，95%CI5.05～14.05，P＜0.001），说明TOT能显著提高卒中后患者的MBI评分（图7）。

图7 TOT组与对照组治疗卒中患者后改良Barthel指数评分比较的meta分析

2.4.4 FMA-LE评分 3项研究［24，27-28］报道了卒中患者干预后FMA-LE总分提高情况，共涉及184例受试者，其中TOT组92例，对照组92例。Meta分析表明，TOT组与对照组组间无异质性（P=0.57，I2=0），使用固定效应模型进行分析。两组FMA-LE评分比较差异有统计学意义（MD3.92，95%CI2.50～5.35，P＜0.001），说明TOT能显著提高卒中后患者的FMA-LE评分（图8）。

图8 TOT组与对照组治疗卒中患者后Fugl-Meyer评定量表下肢部分评分比较的meta分析

2.4.5 6MWT 2项研究［11，29］报道了卒中患者干预后6MWT评分情况，共涉及129例受试者，其中TOT组66例，对照组63例。Meta分析表明，TOT组与对照组组间有异质性（P=0.06，I2=72%），因此，使用随机效应模型进行分析。两组6MWT比较差异无统计学意义（MD70.10，95%CI-36.19～176.39，P=0.20），说明TOT对卒中后患者的6MWT无显著影响（图9）。

图9 TOT组与对照组治疗卒中患者后6分钟步行测试比较的meta分析

2.5 发表偏倚 选择主要结局指标BBS评分进行发表偏倚分析，结果显示各项研究分布在漏斗图两侧，左右基本对称，表示本研究存在发表偏倚的风险较低（图10）。

图10 Berg平衡量表评分的发表偏倚分析

3 讨论

本研究目的是检验TOT治疗卒中后患者平衡功能的疗效。Meta分析表明，TOT在BBS测量的平衡控制上具有很好的疗效，且与常规康复训练相比效果更加显著，同时也能明显改善卒中后患者的下肢运动功能、功能灵活性和日常生活活动能力。

本次meta分析纳入的9项研究均采用了BBS作为终点指标来评价TOT对卒中后患者平衡功能的影响。BBS是标准化的评定平衡功能的方法，已广泛应用于临床，具有较好的信度、效度和敏感度，评分越高，说明平衡能力越强［31］。本研究中，TOT组在改善BBS评分方面显著优于对照组，表明TOT较常规训练或不进行康复训练能更好地改善卒中患者的平衡能力。为进一步明确TOT的疗效，抵消相同因素（常规训练）的影响，课题组将TOT组按照是否联合常规训练进行亚组分析。结果显示TOT对提高卒中后患者BBS得分有积极作用，不仅能明显改善卒中后患者的平衡功能，且TOT组效果显著优于常规训练组。Bonini-Rocha等［32］的meta分析显示，TOT对平衡功能的影响并不比传统干预更有效，作者解释原因为门诊的卒中患者具有一定的平衡功能，基线的BBS评分较高，导致BBS对门诊卒中患者的使用产生上限效应，所以在研究中没有显著影响。在本meta分析纳入的研究中，9项研究中有8项是在病房进行干预的，提示运动训练对住院患者更加有效，既往Kim等［20］的报告也支持这一观点。

FMA-LE测量的下肢运动功能、TUGT测量的功能灵活性和MBI测量的日常生活活动能力可以很好地反应卒中后患者平衡和运动功能的恢复情况。本研究中，T OT组的FMA-LE、TUGT、MBI等指标得分均优于对照组，说明TOT对卒中后患者的下肢运动功能灵活性和日常生活活动能力有显著疗效。卒中后导致的平衡功能障碍影响着下肢运动功能，下肢运动功能的恢复也提示着平衡功能的恢复［33］。Choi等［10］指出，卒中患者的平衡功能与日常生活活动高度相关，在平衡功能的恢复上，日常生活活动能力的提升是必要的，如行走、穿着和运动，这些都能促进大脑重组和激活，并能最大限度地提高功能表现。TOT不仅能改善患者平衡功能、提升其平衡信心，还能有效降低跌倒的风险［17］。有研究显示，跌倒过的患者易产生恐惧心理而害怕康复训练，且易再次发生跌倒，导致恶性循环，严重影响卒中后患者的康复［34］。所以，平衡功能的恢复对卒中后患者的全面康复具有重要意义，TOT可以很好地促进康复进程，在临床工作中值得推广。本研究没有发现TOT对6MWT所测量的心肺功能的优势，这可能与所纳入的使用6MWT评价指标的研究过少而发生偏倚有关。

TOT注重功能性任务的训练及对环境改变的适应，训练获得的功能要能够向现实环境中转化，以提高日常的自理能力［35-36］。本meta分析中的4项［10，23，25-26］研究显示，虽然干预后的TOT组在BBS得分上比对照组更高，但差异并不具有统计学意义。究其原因，多数接受TOT的患者在基线时BBS得分相对较高，这限制了该分数的上升空间，且入组的患者病程较长，多数已经进入后遗症期，导致BBS分数提升不明显，提示早期对平衡功能严重受损的患者进行康复训练更加重要。同时，平衡功能恢复的效果与训练强度、频率关系密切。训练周期为4～6周、每周训练5 d，每日2次，每次30～40 min是较好的治疗方案。Outermans等［14］的研究指出，高强度与增加重复次数的训练能够明显提升患者的平衡功能和行走功能，并且增加心肺功能，增强运动耐力，促进康复。Khallaf等［15］也指出获得新技能的最佳方法是练习，重复多次的训练在改善姿势控制方面起着重要的作用，有助于提高平衡能力，进一步维持康复的延后效应，提升患者自信心。医护人员可以针对患者功能异常的特点，制定个性化的任务，让患者主动通过重复次数和强度来完成每个项目，达到提高运动技能的目的，同时也帮助患者获得解决问题的能力，使其更好的回归家庭与社会。

本研究的局限性：①纳入的文献不包括用英语、中文以外的语言发表的RCT；②本研究仅关注TOT对卒中患者平衡功能的恢复情况；③总体文献质量不高，部分文献未提及试验随机分组的具体方法，仅1篇研究提及盲法和分配隐藏。

综上，TOT在平衡控制、功能灵活性、下肢运动功能和日常生活活动能力方面具有积极的临床作用，且在平衡能力上显著优于常规康复训练。此外，TOT在卒中早期进行干预的效果更为显著，且易于实行，经济成本低，有利于患者长期康复。然而，目前针对TOT对卒中后平衡功能影响的研究较少，通过随访对长期效应的观察更少，且方法学质量不高，未来仍需多中心、大样本的临床RCT，规范训练方法，为临床实践提供参考。

【点睛】本研究通过meta分析，对临床上较少被关注的TOT对卒中患者平衡功能的康复作用进行了循证证据汇总，发现TOT能改善卒中后患者的平衡控制能力，且比常规训练更有效，另外，TOT在改善患者的下肢运动功能、功能灵活性和日常生活活动能力方面也有积极作用。