内蒙古包头地区40岁及以上人群抗血小板聚集类药物使用现状及影响因素的真实世界研究

于文龙，白茹玉，禹延雪，郭霞，吴丽娥

心脑血管疾病（cardio cerebrovascular diseases，CVD）具有慢性发展、急性发作的特征。随着居民生活压力的增加及饮食习惯改变等因素，其发病率有明显上升趋势，尤其是缺血性心脏病和缺血性卒中，已成为了我国居民的首要死亡原因[1-2]。大量研究证实，抗血小板聚集类药物能有效预防动脉粥样硬化性血栓形成，在治疗和预防CVD中尤为重要[3]。我国心脑血管病在地理分布上呈由南向北的递增趋势，内蒙古包头地区属于我国西北部地区，纬度较高，居民饮食有高盐高脂不良趋势，CVD发病率相对更高，但目前针对该地区抗血小板聚集类药物使用情况及其影响因素的流行病学数据较少。本研究旨在对内蒙古包头地区40岁及以上人群抗血小板聚集类药物使用情况及影响因素进行调查，发现并识别不规范用药，为制定针对性的地域干预措施，提高正确服药依从性提供依据。

1 对象与方法

1.1 抽样方法 根据第7次全国人口普查结果，内蒙古包头地区有10个旗、县、区。2021年6月—2022年9月，采用以居委会、村委会为单位的多级、整群抽样方法，采用随机数字表法，从10个旗、县、区中随机抽取3个旗、县、区（昆都仑区、九原区、固阳县）作为一级抽样群体。昆都仑区共有13个街道办事处、2个乡镇，从中随机抽取友谊大街街道、前进道街道、阿尔丁大街街道办事处、昆河镇；九原区包括4个街道办事处、3个镇、1个苏木，从中随机抽取沙河街道办事处、麻池镇、哈业胡同镇；固阳县包括6个镇，随机抽取金山镇、怀朔镇、兴顺西镇作为二级抽样群体。再进一步从二级抽样群体中随机抽取21个居委会、17个村委会为三级抽样群体。从三级抽样群体中抽选居（村）委会年满40岁及以上的常住人口、调查时在该居（村）委会居住1个月以上的迁入人口和迁出不满1个月的常住人口，居民抽样逐户登记。

1.2 调查内容 参考CVD预防相关指南以及关联度较高的文献明确CVD危险因素制定调查问卷，对人群基本信息（年龄、性别、婚姻、户口类型、个人经济收入、教育程度、医保类型等）、既往患CVD病史（既往诊断心血管病、脑血管病）、CVD危险因素（既往诊断高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等）以及抗血小板聚集类药物使用情况和服药原因等信息进行登记[4-5]。药物使用情况根据自述过去两周内服用抗血小板聚集类药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等）来判定。根据中国肥胖问题工作组的建议，BMI≥28 kg/m2被定义为肥胖[6]。吸烟史定义为每日吸烟10支以上，持续时间6个月以上；饮酒史定义为每日饮酒30 g以上或每周饮酒210 g以上，持续时间6个月以上[7]。本研究调查人员在调查之前经集中培训和预登记后，采用统一的标准化调查用语进行调查。

将调查对象分为3组，CVD组（既往患CVD人群）、CVD危险因素组（无CVD病史，有以下1项或多项CVD危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、饮酒史、肥胖）[8]、健康对照组（无CVD病史，无CVD危险因素）。

1.3 数据分析 比较CVD组、CVD危险因素组和健康对照组3组间调查表中各项指标的差异。根据是否服用抗血小板聚集类药物，将CVD组和CVD危险因素组的调查对象分别分为服药组和未服药组，采用单因素和多因素分析调查两组中影响服药的相关因素。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料采用例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验。分别采用单因素与多因素logistic回归分析与服药相关的各个变量，计算OR值和95%CI，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征 共调查问卷2225份，剔除因内容残缺而无法分析的问卷125份，有效问卷2100份，有效率为94.4%。最终纳入的研究对象年龄40～94岁，平均年龄（58.7±11.0）岁。CVD组298例，占调查人数的14.2%，平均年龄为（64.6±9.9）岁，主要集中在60～69岁；其中男性152例（51.01%），目前服用抗血小板聚集类药物154例（51.68%）。CVD危险因素组1040例，占调查人数的49.5%，平均年龄为（59.3±10.6）岁，主要集中在60～69岁；其中男性566例（54.42%），目前抗血小板聚集类药物服药率348例（33.46%）。健康对照组762例，占调查人数的36.3%，平均年龄为（55.5±10.9）岁，主要集中在50～59岁；其中男性230例（30.18%），抗血小板聚集类药物服药率51例（6.69%）。3组的年龄分布、性别分布、户口类型、个人经济收入、教育程度和医保类型差异均有统计学意义，3组间的抗血小板聚集类药物的使用率差异也有统计学意义（表1）。

表1 调查对象人口学特征

2.2 CVD组、CVD危险因素组抗血小板聚集类药物服用情况的影响因素分析

2.2.1 CVD、CVD危险因素组抗血小板聚集类药物服用情况单因素分析 将CVD组和CVD危险因素组两组人群组内服药情况分别进行单因素分析。CVD组中服药组和未服药组在年龄、教育程度和医保类型的分布上差异有统计学意义，服药组的男性比例、吸烟比例和糖尿病比例高于未服药组，差异有统计学意义，其余指标差异无统计学意义（表2）。CVD危险因素组中，服药组和未服药组在个人经济收入、教育程度、医保类型和BMI的分布上差异有统计学意义，服药组的城市居民比例、高血压和糖尿病比例高于非服药组，吸烟比例低于非服药组，差异有统计学意义，其余指标差异无统计学意义（表2）。

表2 CVD、CVD危险因素组抗血小板聚集类药物服用情况单因素分析结果

2.2.2 CVD组服药情况多因素分析 将CVD组单因素分析后差异有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素分析，结果显示，高中/本科及以上学历、患糖尿病的人群服药可能性更高（表3）。

2.2.3 CVD危险因素组服药情况多因素分析将CVD危险因素组单因素分析后差异有统计学意义的指标纳入多因素分析，结果显示，个人经济收入＞5.0万/年、正常体重、肥胖、患高血压、患糖尿病、无吸烟史、本科及以上学历的人群服药可能性更高（表4）。

2.3 研究对象服用抗血小板药物原因分析通过调查，3组研究对象服用抗血小板聚集类药物的情况分别为CVD组154例（51.68%）、CVD危险因素组348例（33.46%）、健康对照组51例（6.69%），服药原因包括医生处方、自觉应服用、亲友介绍以及广告媒体宣传。3组研究对象中，服药原因分布的差异有统计学意义。CVD组和CVD危险因素组的服药原因中医师处方占比最高，分别为83.12%、79.60%。健康对照组服药原因以自觉应该服用（47.06%）的比例最高，其次为亲友介绍（29.41%）、广告媒体宣传（13.73%），医师处方的比例最低，为9.8%（表5）。

表5 3组调查对象服用抗血小板聚集类药物原因比较

3 讨论

我国2009年之前的调查显示，应用抗血小板聚集类药物进行CVD二级预防的使用率不到20%[9-11]，2014—2019年河北省的一项CVD高危筛查项目显示CVD二级预防人群抗血小板聚集类药物使用率为21.6%[12]，2014—2018年一项对我国31个省级行政区260多万研究对象的调查显示，CVD患者抗血小板聚集类药物二级预防总体使用率为31.5%，不同的CVD亚组人群，采用抗血小板聚集类药物作为二级预防的差异较大（8.4%～60.6%）[13]。本调查的数据显示，内蒙古包头地区患CVD的人群在整体调查居民中占14.2%，该类人群中服用抗血小板聚集类药物的比例为51.68%，这一数据高于上述国内研究，与北美和欧洲等地区基本持平（52.2%和52.1%）[11]，但低于美国（76%）[14]。本研究发现CVD人群中，高中、本科及以上高学历人群和患糖尿病的人群服药可能性更高，可能这类人群对医疗服务的需求与利用的可能性较大，医疗保健及健康意识较强，从而提高了服药率。

影响CVD二级预防抗血小板聚集类药物使用的因素包括：本土化的治疗指南、医师的知识和理念、患者的经济状况以及对风险和健康感知的意识等。上述很多方面都可被介入和干预，从而提高患者抗血小板聚集类药物的使用率。加强专科及全科社区医师的专业知识培训，加大对患者的随访和宣教力度，定期开展CVD相关医疗知识的健康讲座，在CVD人群中推广规范的二级预防理念，均可能降低CVD的复发率及死亡率。

目前针对抗血小板聚集类药物在CVD一级预防中应用的情况缺少大规模流行病学调查，本研究中CVD危险因素人群占总人群的49.5%，该组服用抗血小板聚集类药物的比例为33.46%，低于左惠娟等[15]关于北京市CVD一级预防抗血小板聚集类药物的服药率（40.1%），高于浙江省社区管理的高血压患者抗血小板聚集类药物的使用率（15.2%）。多因素分析发现，与较低收入（个人年收入＜1.0万元）、较低学历（小学及以下）人群相比，高收入、高学历人群服用抗血小板聚集类药物的可能性更大。这部分人群经济及生活条件较好，医药知识相对更多，对抗血小板聚集类药物的一级预防作用了解更多，所以更倾向于服药。另外，在CVD危险因素组中，多因素分析结果还显示，正常体重及肥胖、无吸烟史、患高血压、糖尿病人群服用抗血小板聚集类药物的可能性更大，可能这部分人群疾病合并症更多，已经养成日常服药的习惯且对疾病认识度更高，所以服药依从性更高。有研究调查了抗血小板聚集类药物服用的原因，显示77.81%的人群都是在医师的指导下用药[16]。针对性提高一级预防人群的服药率，医师须提高专业及服务能力，患者须改善不良生活方式，养成健康行为习惯，加强对危险因素的识别及控制。

本研究中健康人群中服药率为6.69%，调查了该人群的服药原因，包括医师处方、自觉应该服用、亲友介绍以及广告媒体宣传等，其中自觉应该服用、亲友介绍分别占比为47.1%、29.4%，医师处方占比为9.8%，国内外目前关于正常人群服用抗血小板聚集类药物能否远期预防CVD发生的调查研究较少，但有研究认为在CVD风险较低的人群中，这种没有适应证（过度使用）、不遵循指南、没有临床实践、自行口服抗血小板聚集类药物的用药行为会使患者潜在的并发症增加，减少获益[15]。针对这一不合理用药现象，相关部门应加大合理用药宣传力度，让无CVD危险因素的居民了解并认识到过度用药的相关危险，及时对无适应证但已经开始服用抗血小板聚集类药物的重点人群进行干预，减少不必要的不良反应或危害。

本研究仍然有一些局限性值得注意：第一，样本量较少可能导致研究结果缺乏代表性；第二，研究对象相关疾病史等情况是自我报告，可能存在信息不准确；第三，研究对象的用药情况也是自我报告，可能会存在回忆偏倚。虽然存在上述局限性，但本研究采用整群随机抽样方法，尽可能地避免了选择偏倚，另外，研究开始前，对调查人员进行了规范、统一的培训，采用标准化问卷和标准化术语收集资料，信息相对准确，质量控制严格，保证了研究执行过程的质量和结果的科学性。后续可在本研究的基础上，针对具体亚组人群进行更深入的调查，为制定针对社区人群的CVD预防用药政策提供依据。

【点睛】本研究在内蒙古包头地区采用整群随机抽样方法，对社区人群进行了较大样本量的抗血小板聚集类药物使用情况调查，结果发现在CVD和CVD危险因素人群中，抗血小板聚集类药物的使用率仍有提升空间，部分无CVD危险因素的居民存在过度用药情况。