青年与中老年椎动脉夹层伴缺血性卒中患者的危险因素、临床特征及影像表现比较

方瑞乐，冷琦，鞠奕

椎动脉夹层是椎动脉内膜撕脱，血液流入内中膜和中外膜之间形成血肿，导致椎动脉狭窄、闭塞或瘤样扩张[1]。椎动脉夹层是卒中的少见病因，占所有缺血性卒中的2%，但却是青年卒中的重要病因[2-3]。症状性椎动脉夹层患者的临床表现常为头枕部疼痛、蛛网膜下腔出血和后循环缺血症状。既往研究通常把椎动脉夹层作为一个整体进行研究，或重点关注青年患者群体，对于中老年人群症状性椎动脉夹层的研究较少。本研究分析病因诊断为椎动脉夹层的缺血性卒中患者的血管危险因素、临床表现、影像学特征，比较青年组与中老年组上述因素的差异，从而更好地认识和诊断症状性椎动脉夹层。

1 对象和方法

1.1 研究对象和分组 本研究为横断面研究，回顾性分析2018年10月—2023年1月在首都医科大学附属北京天坛医院住院，病因诊断为椎动脉夹层的缺血性卒中患者。

入组标准：①年龄≥18岁；②缺血性卒中；③影像学检查发现椎动脉夹层且考虑其为此次卒中病因；④住院治疗且病历资料齐全。排除标准：①临床资料不完整；②无法获取影像学资料或影像学资料质量较差无法分析的患者。

根据年龄将患者分为青年组（＜45岁）和中老年组（≥45岁），比较两组患者的临床特点和影像学特点。

1.2 临床资料采集 根据患者的住院病历记录，收集以下资料。①人口学资料：性别、年龄。②既往病史和血管危险因素：高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、缺血性心脑血管病病史、动脉粥样硬化表现、偏头痛以及吸烟史等，其中既往缺血性心脑血管病病史包括缺血性卒中和冠心病。动脉粥样硬化表现定义为颅内外动脉狭窄（＞50%）/闭塞（非夹层导致）或不稳定斑块（超声或MRI检查判断）。③发病诱因：发病前2周内是否存在上呼吸道、口面部等部位感染，是否进行过颈部按摩、剧烈运动以及外伤和其他可能诱因。④临床表现：发病前及病程中的临床表现，有无头、颈部疼痛，其他症状包括头晕/眩晕、共济失调、感觉异常、霍纳征、吞咽障碍、构音障碍、复视、听觉症状、肢体或面神经麻痹、意识障碍、视觉障碍等。进展性卒中：住院过程中NIHSS评分升高≥2分。⑤影像检查：颈动脉血管超声、头颅MRI+DWI+SWI+MRA、弓上CTA、HRMRI等检查结果。⑥预后评估：采用mRS评估患者出院时预后，mRS评分0～2分为预后良好。⑦椎动脉夹层的病因判断：如果患者最近有严重创伤史，直接影响头部和（或）颈部创伤史，包括车祸、跌倒、颈部伸展和被袭击，则认为是创伤性的；没有严重创伤或轻微颈部创伤的情况下发生的椎动脉夹层被认为是自发性的。

1.3 诊断标准 缺血性卒中：临床表现为急性发病的局灶性神经功能缺损症状，影像学提示责任缺血灶，或症状持续＞24 h。

椎动脉夹层：由两位脑血管病专业医师对患者的影像学检查结果进行再评估，参照《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》和《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》[4-5]，符合以下影像学征象之一者诊断为椎动脉夹层：①CTA和（或）MRA（TOF-MRA）后处理图像或原始图像中发现双腔征、内膜瓣、管壁增粗、血管不规则（动脉狭窄-扩张）及壁内血肿等。②头颅MRI（T1WI序列）显示壁内血肿、内膜瓣（T2WI序列）等椎动脉的直接征象。③HR-MRI显示壁内血肿（新月形壁内血肿或不典型壁内血肿）、双腔征、内膜瓣、夹层动脉瘤。壁内血肿通过磁化快速梯度回波（magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE）或非对比血管成像与斑块内出血同时成像（simultaneous non-contrast angiography and intraplaque hemorrhage，SNAP）技术诊断。新月形壁内血肿定义为动脉壁的新月形高信号强度伴有管壁增厚[5-7]，如果动脉壁高信号非新月形，不伴明显管壁增厚则被定义为不典型壁内血肿[7]。④间接征象：CTA、MRA或HR-MRI显示动脉外轮廓增大，管腔不规则（血管狭窄-扩张）[8]、非动脉粥样硬化斑块性的管壁强化征象（非斑块常见部位，无其他部位粥样硬化性斑块，对侧椎动脉无明显斑块）[9-10]。另外，注意排除其他病因。

由两位经验丰富的脑血管病医师重新进行卒中病因的判读，剔除不符合诊断标准的病例。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0版本软件进行统计学分析。计数资料采用例数和率（%）来表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher精确概率检验；计量资料符合正态分布，采用表示，两组数据比较采用t检验。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青年组和中老年组临床特点比较 共纳入74 例病因诊断为椎动脉夹层的缺血性卒中患者，男性61例（82.4%），女性13例（17.6%），其中8例（10.8%）患者有诱因，67例（90.5%）有头晕/眩晕症状，32例（43.2%）患者发病前或同时出现头/颈部疼痛。青年组45例，年龄为25～44岁，平均年龄（33.7±5.3）岁；中老年组29例，年龄45～78岁，平均年龄（54.7±8.3）岁。

青年组患者有头晕/眩晕症状比例高于中老年组，高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脑血管病病史、动脉粥样硬化的比例低于中老年组，上述差异均有统计学意义，两组其余指标的差异无统计学意义（表1）。

2.2 青年组和中老年组影像学检查结果比较 本研究中完成头颅MRI、CTA和HRMRI检查的患者例数分别为74例（100%）、71例（95.9%）和73例（98.6%）。常见的影像学表现是壁内血肿（新月形壁内血肿/非典型壁内血肿）（87.8%）、非动脉粥样硬化斑块性的管壁强化（75.7%）、管壁增粗（62.2%）、血管不规则（动脉狭窄-扩张）（53.4%），而典型的内膜瓣/双腔征相对少见（16.2%）。动脉夹层的影像学表现在两组间的差异无统计学意义。青年组发生颅内椎动脉夹层比例低于中老年组，颅外椎动脉夹层的比例高于中老年组。椎动脉夹层导致的缺血性卒中常见部位是延髓、小脑、枕叶、脑桥和丘脑，两组间卒中部位的分布差异没有统计学意义（表2）。

表2 青年组和中老年组影像资料比较

3 讨论

椎动脉夹层患病率为1.0/10万人年，是青年卒中的常见病因[11]。本研究发现青年组患者多于中老年组（45例vs.29例），鉴于同期住院缺血性卒中患者以中老年人为主，本研究的结果提示青年人群较中老年人群更易发生症状性椎动脉夹层，与既往研究结果相符[3]。既往报道中症状性椎动脉夹层患者以男性居多[12]，本研究74例患者中有82.4%为男性，同样提示男性发生症状性椎动脉的风险更高。

头、颈部疼痛被认为是诊断椎动脉夹层的重要临床表现和诊断依据，本研究中，青年组伴有头、颈部疼痛症状的患者比例高于中老年组（48.9%vs.34.5%），但该差异没有达到统计学意义，可能是样本量较小所致。头晕/眩晕被认为是椎动脉夹层最常见的临床症状[13]，本研究中有头晕/眩晕的患者比例高达90.5%，青年组头晕/眩晕症状的发生率要高于中老年组（97.8%vs.79.3%，P=0.008）。其他常见的症状有共济失调（73.0%）、感觉异常（54.1%）、构音障碍（47.3%）等。有研究报道椎动脉夹层患者的脑梗死病灶多位于延髓（37.5%）、小脑（23.71%）和脑桥（14.29%）[14]，与本研究中延髓、小脑等部位梗死最多见相符。

本研究中44.6%的患者发生了卒中的进展，尽管进展性卒中的比例较高，但动脉夹层所致缺血性卒中患者的预后整体较好，出院时mRS评分0～2分的比例为64.9%，且青年组和中老年组的出院时预后良好的差异无统计学意义（66.7%vs.62.1%）。既往研究也提示椎动脉夹层患者的预后相对较好[13]。这可能是由于与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层导致的缺血性卒中机制主要是椎动脉穿支梗死和小的散发梗死[7，15]，主要累及部位是延髓背外侧和小脑，因此神经系统功能损伤较轻。

椎动脉夹层被分为创伤性和自发性。自发性椎动脉夹层的发病机制尚不明确[16-17]，常见原因是动脉粥样硬化、炎症、遗传性疾病（如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、纤维肌发育不良）或创伤引起的椎动脉管壁病变[18-20]。本研究中，多数椎动脉夹层属于自发性夹层，明确的外伤所致夹层仅有1例（1.4%）。

既往有研究报道，超过40%的动脉夹层患者有高血压病史，20%有糖尿病病史[12]，本研究中，与青年组相比，中老年组中高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脑血管病病史、动脉粥样硬化的比例更高，提示对于中老年夹层患者，即使其有血管危险因素相关的既往病史及动脉粥样硬化的表现，在诊断缺血性卒中的病因时也要考虑是否存在其他病因可能，如是否存在动脉夹层。

椎动脉夹层诊断困难，故影像学检查在诊断及鉴别诊断中就显得尤为重要。椎动脉夹层患者的影像学表现差异较大[21]，本研究常见的椎动脉夹层影像表现为壁内血肿、管壁增粗、血管不规则（动脉狭窄-扩张），而典型的内膜瓣/双腔征发现率并不高（16.2%），可能的原因是椎动脉直径小，变异性大，因此影像学检查表现的异质性较高。壁内血肿典型的影像表现为动脉壁内腔周围的新月形中高信号伴有管壁增厚。有研究报道78%的椎动脉夹层可见典型的新月形壁内血肿，但其他研究报道中只有1/3的患者有典型的新月形壁内血肿[2，22-23]。本研究中，典型的新月形壁内血肿出现的比例为59.5%，与Gunther等[24]的报道相近。HRMRI检查完成的时间与夹层发生时间的间隔，决定了壁内血肿是否典型。壁内血肿在亚急性期表现为典型的高信号强度，但在急性或慢性期，信号会变得不典型，以至于难以识别[25]。既往研究显示，症状性椎动脉夹层中管壁强化较常见，强化程度有助于椎动脉夹层的诊断和分期[9，26]。本研究中有56例（75.7%）患者的影像学检查显示有非动脉粥样硬化斑块性的管壁强化。

本研究中，颅外段椎动脉夹层较颅内段椎动脉夹层常见（56.8%vs.43.2%），既往研究也有类似的报道，特别是针对东亚人群的报道[13，27]。本研究发现青年组颅外段椎动脉夹层更常见，而中老年组颅内段夹层更多见，提示症状性颅内椎动脉夹层的部位可能与年龄相关。既往也有研究发现，颅内椎动脉夹层患者年龄更高，与高血压的相关性更强，提示动脉粥样硬化性改变可能影响颅内椎动脉夹层的发生[27-28]。

本研究关注了不同年龄段病因诊断为椎动脉夹层的缺血性卒中患者，发现青年患者与中老年患者相比，临床症状、卒中病灶分布、预后的差异均不具有统计学意义，患者的总体预后良好。但缺血性卒中的危险因素在不同年龄段的差异具有统计学意义，中老年患者的动脉粥样硬化表现更多见。这提示在临床诊疗工作中，对于中老年后循环缺血性卒中患者，尤其是有头、颈部疼痛和（或）病灶主要位于延髓、小脑的患者，即使有动脉粥样硬化危险因素及表现，也应采用多种影像手段进行综合评价，以排除其他病因，如椎动脉夹层的可能。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为回顾性分析，虽然入组患者的住院诊疗资料齐全，且经过对病历和影像学检查的再评估，去除了病因诊断不明确的患者，但仍然存在检查标准不统一，不同指标的定义标准不一致等问题，可能对结果造成一定的影响；其次，本研究未对患者的长期预后随访数据进行分析，无法判断椎动脉夹层患者的长期转归和预后。这些不足在后续的研究中应该注意，进行更科学的前瞻性研究来弥补上述缺陷，为症状性椎动脉夹层患者的诊疗提供更有力的依据。

【点睛】本文通过详细的数据回顾和再评估，分析了不同年龄段病因诊断为椎动脉夹层的缺血性卒中患者的临床和影像学特点，发现青年患者伴有血管危险因素的比例低，颅内椎动脉夹层的发生率低，颅外椎动脉夹层的发生率高。