早期颅骨修补术治疗脑外伤合并颅骨缺损患者的疗效

徐才邦 向迅捷 谢 勇 黄 华

广西壮族自治区江滨医院，广西南宁530021

严重的脑外伤会导致患者颅内压增高，出现头痛、恶心、肢体瘫痪、呼吸困难、意识障碍等情况，威胁其生命安全，因此及时、有效的治疗意义重大［1-2］。针对此类患者去骨瓣减压术是重要的治疗方式，可以有效降低脑外伤患者病死率，但会导致颅骨大面积缺损，进而导致多种脑功能紊乱，影响患者的术后恢复［3-4］。颅骨修补术在改善手术治疗的危害方面有积极作用，不仅可以避免颅骨缺损导致的脑脊液循环或供血障碍，还可以降低继发性脑损伤、癫痫的发生率，加速脑神经功能的恢复，达到改善预后的目的［5-6］。本文主要分析早期颅骨修补术用于脑外伤患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-03—2022-03 广西壮族自治区江滨医院治疗的脑外伤恢复期合并颅骨缺损患者98 例，对照组49 例，年龄25～69（49.84±3.25）岁，术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分5～12（7.29±1.48）分；女22例，男27例；27例交通意外伤，19 例高处坠落伤，3 例其他伤。研究组49例，年龄25～69（48.37±3.19）岁，术前GCS评分5～12（7.34±1.47）分；女23 例，男26 例；29 例交通意外伤，15 例高处坠落伤，5 例其他伤。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）临床资料完整、生命体征平稳；（2）确诊为脑外伤恢复期；（3）患者、家属签订知情同意书。排除标准：（1）合并对脑血流灌注有影响的颅内病变者；（2）身体重要脏器存在原发病者；（3）研究前进行过脑室腹腔分流术者；（4）免疫、血液系统疾病者；（5）既往有神经科疾病者。

1.2 方法入组患者术前均完善常规检查，对照组术后6 个月给予颅骨修补术，研究组术后3 个月内给予颅骨修补术。2 组术前均给予颅骨CT 检查和三维重建，并以此进行三维塑形钛网的制定。具体操作：平卧体位头略微偏向健侧，全麻后通过头圈对头部进行固定，之后垫高肩部，沿原切口切开头皮，剥离皮瓣后保证骨窗缘能充分暴露，之后对其进行游离，对硬膜、皮瓣粘连进行锐性分离，并对颞肌进行游离。在骨窗上调整钛网，满意后通过钛钉固定，并通过双氧水对创面进行冲洗，之后通过丝线悬吊固定硬脑膜，并逐层对头皮和颞肌进行缝合，之后留置引流管。术后48 h 后将引流管拔出，并常规给予抗癫痫、抗感染的药物。术前、术中、术后图像见图1。

图1 典型病例术前术后图像 A：术前颅骨缺损CT三维成像；B：颅骨缺损修补切口；C：术中钛网置入；D：术后CT三维成像Figure 1 Preoperative and postoperative images of typical cases.A：Preoperative three-dimensional CT imaging of skull defect；B：Skull defect repair incision；C：Intraoperative titanium mesh placement；D：Postoperative CT three-dimensional imaging

1.3 观察指标观察2 组患者不良反应，包括颅内出血、切口感染、皮下坏死、皮下积液、咀嚼不适等。观察2 组患者的认知功能、神经功能、日常生活能力。治疗半年后通过NIHSS 评估神经功能，总分42分，分数越低越好。通过MMSE评估认知功能，总分30分，分数越高越好。通过BI 评分评估日常生活能力，百分制，分数越高越好［7-8］。观察2组患者的生活质量，通过生活质量综合评定问卷（GQOL-74）进行评估，百分制，包含物质生活、躯体功能、社会功能、心理功能4项，分数与生活质量呈正相关性［9-11］。观察2组患者的预后情况，通过体力评分系统（KPS）（总分100分）、GOS（总分5分）进行评估，分数越高越好［12-13］。

1.4 统计学方法数据应用SPSS 20.0进行分析，其中计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不良反应对比研究组不良反应总发生率比对照组低（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者不良反应对比 ［例（%）］Table 1 Comparison of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

2.2 2组患者日常生活能力、认知功能、神经功能对比研究组治疗后NIHSS 评分比对照组低，MMSE、BI评分比对照组高（P＜0.05），见表2。

表2 2组日常生活能力、认知功能、神经功能对比 （分，±s）Table 2 Comparison of daily living ability，cognitive function and neural function （score，±s）

表2 2组日常生活能力、认知功能、神经功能对比 （分，±s）Table 2 Comparison of daily living ability，cognitive function and neural function （score，±s）

组别对照组研究组t值P值n 49 49 NIHSS评分治疗前20.15±2.46 20.19±2.11 1.065＞0.05治疗后15.32±2.63 11.13±2.94 17.321＜0.05 MMSE评分治疗前16.22±3.01 15.46±2.96 1.459＞0.05治疗后20.02±2.39 26.24±2.01 16.527＜0.05 BI评分治疗前58.93±8.61 58.13±8.61 1.334＞0.05治疗后71.03±7.54 84.16±6.35 16.058＜0.05

2.3 2 组患者生活质量对比研究组社会功能、躯体功能、物质生活、心理功能评分均比对照组高（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者生活质量对比 （分，±s）Table 3 Comparison of life quality between the two groups （score，±s）

表3 2组患者生活质量对比 （分，±s）Table 3 Comparison of life quality between the two groups （score，±s）

组别对照组研究组t值P值n 49 49社会功能73.51±3.83 83.81±3.65 12.036＜0.05躯体功能71.41±3.55 85.56±2.74 12.115＜0.05物质生活73.51±3.73 83.81±3.65 12.413＜0.05心理功能73.80±3.41 85.24±3.23 12.334＜0.05

2.4 预后情况研究组治疗后KPS、GOS 评分均比对照组高（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者预后情况比较 （±s）Table 4 Comparison of prognosis between the two groups （±s）

表4 2组患者预后情况比较 （±s）Table 4 Comparison of prognosis between the two groups （±s）

组别对照组研究组t值P值n 49 49 KPS评分治疗前60.31±5.34 60.20±5.21 1.224＞0.05治疗后72.13±6.27 83.15±7.23 16.038＜0.05 GOS评分治疗前2.40±0.49 2.39±0.47 1.205＞0.05治疗后3.54±0.40 4.12±0.36 16.113＜0.05

3 讨论

脑外伤多由外部暴力导致，会引发脑水肿从而导致颅内压升高，导致脑组织移位形成脑疝，具有较高的致死率、致残率［14-15］。近几年，经济的发展推动了交通、建筑业的发展，促使脑外伤的发病率不断增加，严重危害人们的生命安全［16-17］。针对此类患者首选的治疗方式是外科手术治疗，其中最常用的术式是去骨瓣减压术，通过去除部分颅骨，将患者的颅内代偿容积扩大，达到降低颅内压的效果，其可以有效改善患者的症状，避免死亡风险［18-19］。术后会因颅骨的部分丧失导致血液循环和大脑电位紊乱、大气压压迫缺损区脑组织，进而导致各种并发症的发生［20-21］。

颅骨修补术是常见的一种脑外科手术，可有效改善脑受压、脑脊液循环障碍、反常性脑供血等问题［22-23］。脑创伤患者去骨瓣减压术后，可以通过颅骨修补术恢复颅骨的完整性，稳定颅内压的同时改善患者的临床症状。另外，颅骨修补术还可以加速脑功能的恢复，有效保护患者的脑组织［24-25］。既往研究认为实施去骨瓣减压术后半年是开展颅骨修补术的最佳时机，但有研究指出去骨瓣减压术后导致脑脊液、颅内压调节紊乱，时间的不断推移会导致细胞凋亡、水肿以及氧化应激，从而导致神经功能缺损［26-27］。另有研究发现，颅骨缺失时间和神经功能缺损程度成反比，因此对脑外伤去骨瓣减压术后患者需要尽早给予颅骨修补术，以保证其预后的改善［28-29］。早期颅骨修补术的应用为神经功能的恢复创造时机，如果应用晚期颅骨修补术，术中可能需要强行剥离，会增加头皮张力等并发症的发生率［30-31］。早期颅骨修补术可以有效松解骨窗边缘、皮瓣以及硬膜的粘连，避免其对脑表面血管形成压迫、牵拉作用，并可以避免继发性脑损伤的发生［32-33］。

早期颅骨修补术不仅可以更好保护脑组织，还可以避免脑脊液循环异常以及脑供血障碍等情况，一定程度上降低癫痫和不良反应的发生率，改善患者的脑积水［34-35］。本研究显示研究组不良反应发生率比对照组低，预后效果比对照组好，表明早期颅骨修补术的应用效果理想，原因可能是去骨瓣减压术后患者颞肌硬脑膜、头皮上存在瘢痕粘连，早期手术可以更好地分离软组织，减轻压迫、牵拉脑表面血管的概率，不仅可以降低术中出血量和不良反应的发生，还可以加速患者的神经功能恢复［36-37］。另外，其可以恢复颅腔的密闭性，保证颅内压处于正常水平，从而有利于减少并发症［38-39］。本研究显示研究组治疗后NIHSS 评分比对照组低，MMSE、BI 评分比对照组高，表明早期颅骨修补术在脑外伤患者中可有效改善其认知、神经功能以及日常生活能力，原因在于早期颅骨修补术可避免大气压对颅内组织的影响，改善脑脊液循环的同时加速神经功能的恢复。

钛网具有较强的耐腐蚀性，较高的组织生物相容性和高强度的坚韧性，通过计算机进行个性化钛网的定制，可以保证其能紧密、精准地贴合缺损部位，有利于美观度和患者预后的改善［40］。本研究还显示研究组各项生活质量评分均比对照组高。脑外伤患者术后容易出现神经功能障碍，不利于其预后的改善，而早期颅骨修补术可以逆转神经的一些病理性变化，避免脑组织出现移位、萎缩的情况，加速脑组织恢复的同时稳定颅内压，不仅对颅内微环境有改善作用，同时可以加速患者认知、神经功能以及日常生活能力的恢复，改善患者预后，提高其生活质量［41］。研究显示在颅内压降低后1～2个月内开展颅骨修复术效果最佳，更有利于患者的早日恢复［42］。由此可见，针对无手术禁忌、肌肉覆盖少、颅脑缺损面积大的患者需尽早给予颅骨修补术，但如果患者已存在严重的精神失常或神经功能障碍，则不建议给予颅骨修补术［43］。

早期颅骨修补术对脑外伤患者的效果理想，可有效改善患者的认知、神经功能，降低不良反应发生率，改善患者预后，提高其日常生活能力和生活质量。