血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的安全性和近期疗效分析

冯 微 高 文 王 顺 张 炜 李建玲 殷振江

克拉玛依市中心医院，新疆 克拉玛依 834000

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是脑血管病中的特殊类型，表现为颅内血管瘤样扩张，颅内动脉瘤在全球范围的普通人群中发病率约3.2%［1］。常染色体显性的多囊肾患者或家族中既往有亲属出现过颅内动脉瘤破裂的人群相对于普通人群的发病率更高。研究显示中国颅内动脉瘤的发病率约为7%［2］。颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种病死率非常高的疾病，致死率达40%［3］，SAH是颅内动脉瘤的主要并发症。由此可见颅内动脉瘤的及早干预至关重要。颅内动脉瘤的治疗手段主要包括外科开颅夹闭和介入治疗两种，其中介入治疗有弹簧圈栓塞与支架辅助弹簧圈栓塞两种方式。普通的颅内动脉瘤通过开颅夹闭或介入治疗可取得较好疗效，但针对一些颅内复杂动脉瘤，如大型/巨大型、血泡样、梭型、夹层、宽颈及串联多发动脉瘤等疗效并不显著，除了复发率高还存在并发症多的问题。颅内复杂动脉瘤采用常规开颅夹闭和介入治疗的难度大，血流导向装置（flow diverter，FD）的出现让复杂动脉瘤的治疗变得相对容易、安全［4］。现如今，颅内复杂动脉瘤应用血流导向装置治疗已取得相对较好疗效。但针对颅内复杂动脉瘤在我国缺乏大样本随访报道。本研究回顾性分析克拉玛依市中心医院神经内科2018-08—2022-01采用FD治疗的43例复杂颅内动脉瘤患者的初步经验，探讨其安全性和近期随访疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018-08—2022-01 在克拉玛依市中心医院神经内科经血流导向装置治疗的颅内动脉瘤患者45例，均为复杂动脉瘤，所有患者均经股动脉入路于载瘤动脉置入血流导向装置，排除资料收集不全面2 例，实际分析43 例，其中男23 例，女20 例，年龄（58.42±9.674）岁；汉族24例，维吾尔族11例，哈萨克族8例，前循环25例，后循环18例，表现为头痛11 例，头晕5 例，蛛网膜下腔出血12 例，体检发现3例，脑梗死6例，脑神经麻痹症状2例，其他症状4例；充分告知患者此次研究的目的和方法，取得患者同意后均知情并签字。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）入院患者CTA或者DS提示颅内复杂动脉瘤，包括大型或巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、微小动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、串联多发动脉瘤、血泡样动脉瘤等；（2）可耐受介入治疗的患者。排除标准：（1）不能耐受介入手术的患者；（2）不同意FD介入治疗的患者。

1.3 围手术期处理术前针对未破裂复杂动脉瘤至少口服阿司匹林肠溶片100 mg，1 次/d，氯吡格雷片75 mg，1 次/d，应用5 d；针对破裂动脉瘤术前口服阿司匹林肠溶片300 mg和氯吡格雷片300 mg。所有患者术后均需口服阿司匹林肠溶片100 mg，1 次/d，氯吡格雷片75 mg，1 次/d，至少6 个月之后改为单用阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，持续口服终身。

1.4 手术方法所有患者体位均采用平卧位，均需行全身麻醉，使用Seldinger 技术在患者右侧股动脉穿刺并置入8F 的动脉鞘。造影明确颅内血管及动脉瘤状况，根据动脉瘤大小、载瘤动脉大小匹配相适应的FD支架。通过8F的导引导管内把5F Navien颅内支撑导管顺着导丝放置在载瘤动脉的近端。沿着微导丝，在路图下把Marksman 微导管通过动脉瘤颈放置在载瘤动脉远端。经Marksman 微导管将FD 支架输送至其末端，FD支架头端打开后缓慢撤回微导管，推送支架辅助释放支架，使支架完全覆盖动脉瘤颈并固定。复查造影确定位置准确、贴壁性良好后回撤传送系统。针对需要放置弹簧圈的患者（共15例）术中使用6F Navien 颅内支撑导管将微导管沿微导丝放在动脉瘤腔内，先将弹簧圈经微导管置入后再通将FD 支架经Marksman 微导管置入。术后需查头颅平扫CT，明确是否有颅内出血。

1.5 术后评估方法术后次日复查头颅CT，必要时完善头颅MRI，术后1 周对患者进行神经系统体检。改良Rankin量表评分（mRS）评价临床疗效。

1.6 术后随访方法术后3 个月、6 个月、12 个月通过mRS 评分评估患者预后。术后6 个月、12 个月行影像学随访，对动脉瘤栓塞程度进行OKM 分级［5］评估，A级为瘤体完全显影（＞95%），B级为瘤体部分显影（5%～95%），C级为瘤颈残余（＜5%），D级为完全闭塞（0）。

1.7 统计学分析采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以%表示，随访数据采用重复测量资料的方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料及临床特征共收集患者45例，排除资料收集不全面2例，实际分析43例。表1为符合要求患者的人口学资料及临床特征，见表1。

表1 人口学资料及临床特征Table 1 Demographic data and clinical features

2.2 症状改善及并发症情况43 例患者中症状改善38 例（88.4%），5 例（11.6%）未见缓解，39 例（90.7%）无并发症，2例（4.7%）蛛网膜下腔出血，1例（2.3%）视力下降，1例（2.3%）脑梗死。

2.3 术前、术后3、6、12月mRs评分指标变化患者术前、术后3 个月、术后6 个月、术后12 个月mRs 评分，做重复资料方差分析提示，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 术前、术后3、6、12月mRS评分指标变化 ［例（%）］Table 2 Changes of mRS score indexes in preoperative，postoperative 3，6 and 12 months ［n（%）］

2.4 术后6、12月OKM分级根据OKM分级标准，术后6 个月B 级1 例，C 级6 例，D 级36 例，术后12 个月C级4例，D级39例，见表3。

2.5 典型病例资料见图1、图2。

图1 患者女性，60岁发作性双眼视物模糊半月。A：术前行数字减影血管造影；B：术中Pipeline血流导向装置置入；C：术后复查头颅CT；D：术后6个月复查造影；E：术后12个月复查造影，术后6月及1 a均有少量造影剂滞留，但患者发作性视物模糊完全消失Figure 1 Patient female 60 years old episodic binocular blurred vision half month.A: Preoperative digital subtraction angiography; B: Intraoperative Pipeline blood flow guide device placement; C: Postoperative review of head CT; D: Followup imaging 6 months after surgery; E: Repeat contrast 12 months after surgery，a small amount of contrast agent remained 6 months and 1 month after surgery，but the patient’s episodic blurred vision completely disappeared

图2 患者女性，78岁发作性头痛2 a。A：术前行数字减影血管造影；B：术中弹簧圈栓塞联合Pipeline血流导向装置置入；C：术后复查头颅CT；D：术后6个月复查造影；E：术后12个月复查造影，术后6月及1 a均完全闭塞，症状完全缓解Figure 2 Patient 78 years female Episodic headache 2 a.A: Preoperative digital subtraction angiography; B:Intraoperative spring coil embolization combined with Pipeline blood flow guide device placement; C: Postoperative review of head CT; D: Follow-up imaging 6 months after surgery; E: Follow-up angiography 12 months after surgery，complete occlusion 6 months and 1 a after surgery，and complete relief of symptoms

3 讨论

传统介入治疗对于颅内一些复杂动脉瘤患者很难受益，特别是一些大型或巨大型动脉瘤患者，针对颅内复杂动脉瘤，传统介入治疗复发率和再治疗概率都相对偏高，且并发症率更高［6-9］。2011 年美国FDA 准许以Pipeline 血流导向装置为代表的血流导向装置用于治疗颈内动脉岩段至垂体上动脉段的大型、巨大型动脉瘤，其治疗理念是对载瘤动脉进行血管重建，目前已取得较好的疗效和安全性。针对大脑前动脉、大脑中动脉及后循环的颅内复杂动脉瘤是否应用Pipeline 血流导向装置并无明确规范。随着越来越多血流导向装置技术的应用，在积累了较多经验后，一些颅内复杂动脉瘤，如梭型、夹层及后循环复杂动脉瘤等也开始应用Pipeline 血流导向装置技术治疗，并证实有较好的效果。在2018年，国产血流导向装置Tubridge开始上市，成为我国自主研发的血流导向装置，本研究43例中9例Tubridge血流导向装置，34例Pipeline血流导向装置。

血流导向装置与传统动脉瘤栓塞的理念相比，其优点在于重建载瘤动脉血管［10-14］。血流导向装置通过血管重建，让动脉瘤瘤体内的血液滞留，继而出现瘤体内血栓形成，逐渐让颅内动脉瘤慢慢闭塞。血流导向装置能使血管内皮细胞沿着血流导向装置缓慢生长，血流导向装置慢慢被血管内皮细胞覆盖，从而达到修复血管内皮的目的。动脉瘤和载瘤动脉之间能够借助血流导向装置表面的内皮化形成永久的生物性封闭，即可实现解剖学上的完全治愈。由于其血流导向作用，血流导向装置无法实现术后瘤体立即彻底闭塞，一般瘤体的闭塞需要较长时间才能实现，至少需要3个月。有学者认为随着术后随访时间的延长，瘤体完全闭塞的概率会逐渐提升［15-17］。因此，长时间随访观察血流导向装置患者的治疗效果非常必要。针对颅内复杂动脉瘤，尤其是大动脉瘤患者，单用血流导向装置一般较难实现好的预期效果，可联合弹簧圈栓塞治疗，弹簧圈能够使瘤体内血栓形成速度更快，继而促进动脉瘤的闭塞。所以血流导向装置联合弹簧圈栓塞是针对颅内大动脉瘤的理想治疗方式。

CAGNAZZO 等［18］Meta 分析20 余项应用血流导向装置治疗颅内破裂动脉瘤的临床研究，显示术后9.6 个月动脉瘤的完全闭塞率达90%。CHALOUHI等［19］采用PED治疗20例破裂动脉瘤患者，16例完全闭塞，4例部分闭塞，1例患者在弹簧圈填塞过程中出现动脉瘤囊破裂，19例患者临床预后良好（mRS评分0～2分）。由此可见，血流导向装置治疗后，闭塞率的提升与随访时间呈正比。颅内动脉瘤闭塞率与很多因素有关，如动脉瘤的大小以及是否联合弹簧圈栓塞，还有瘤颈处网孔密度等。本研究共治疗并随访43 例复杂动脉瘤，均使用血流导向装置或血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗，末次复查造影提示瘤体完全闭塞率为86%，其中6 例动脉瘤虽未彻底闭塞，但瘤体及瘤颈均在逐渐缩小。

血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤疗效好，但可能出现的并发症仍需重视，如支架内血栓形成、动脉瘤破裂、颅内脑实质出血及急性脑梗死等。有报道提示［20］，血流导向装置治疗后发生脑梗死的概率为4.2%，特别是巨大型动脉瘤术后发生脑梗死的概率比小型和大型动脉瘤要高。Meta 分析提示，动脉瘤手术相关致残率和致死率分别为5%和4%，并且如果动脉瘤位于后循环，发生急性脑梗死的风险更大，特别是穿支动脉的脑梗死［21］。本研究中43 例患者围手术期2例出现蛛网膜下腔出血，1例出现急性脑梗死，1例出现视力下降，随访期间43例患者中均无出现动脉瘤复发、支架内再狭窄、脑实质出血，这与此次研究样本量较少，随访周期短相关。总的来说，针对颅内复杂动脉瘤采用血流导向装置治疗效果好，相对安全，但还需要进行一些大样本量的长期随访观察。