ABCD3评分联合3D-ASL 低灌注面积评估TIA 患者短期发生脑梗死的价值

肖芳 陆芳 张兆 王一媚 张千 陶带花 贤自强 尹家瑜 黄龙全 胡北泉 赵敬源 冯冬梅

广西医科大学第五附属医院南宁市第一人民医院，广西 南宁 530021

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是脑或视网膜局灶性缺血所致，未伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍［1］。临床上导致TIA 的危险因素有微栓子、血管痉挛等，此外，脑灌注压力下降也是其重要原因，TIA也是脑梗死最有价值的预警信号。研究表明TIA 与早期脑梗死的风险增加有关［2-6］，50%发生在TIA后的前2 d，而对TIA患者的早期诊断、早期治疗可减少80%以上脑梗死的发生［7］，因此，评估TIA 患者发生脑梗死的风险，并给予相应的个体化指导至关重要。

目前有较多工具应用于TIA 后早期发生脑梗死的风险评估，其中ABCD3评分是在ABCD2评分基础上进行改良的评分系统，对于30 d 和90 d 的风险评估，ABCD3评分更具优势［8-13］。此外，影像检查能协助诊断TIA，三维动脉自旋标记（three-dimensional arterial spin labeling，3D-ASL）灌注成像技术能早期发现灌注异常区域［14-16］，且3D-ASL 对脑血流灌注异常更加敏感，可进一步提高图像参数的灵敏度和可重复性［17-18］。相较于通过血管是否狭窄来判断颅内是否存在低灌注，3D-ASL 技术偏倚率更小［19-20］。基于此，本次研究对ABCD3评分联合3D-ASL技术评估TIA患者早期进展为脑梗死的价值进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象选取2017-01—2018-12 在南宁市第一人民医院住院的临床诊断短暂性脑缺血发作患者77例。入组病例均符合2011年短暂性脑缺血发作中国专家共识组制定的TIA 诊断标准［21］，经头颅CT 或头颅磁共振检查未见出血、占位及其他可解释症状的责任病灶。脑梗死诊断符合《2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的相关诊断标准，且有影像学复查证据。纳入标准：（1）临床症状为TIA 症状及体征；（2）患者既往无大面积脑梗死、肿瘤及手术史；（3）能在入院后48 h 内进行磁共振检查；（4）无磁共振检查禁忌证；（5）弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信号对应功能区与临床症状相符，考虑为脑梗死患者除外；（6）患者知情同意。排除确诊为晕厥、局灶性癫痫、梅尼埃病、阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）等发作性疾病患者。

1.2 方法TIA 患者2 h 内进行ABCD3评分，收集TIA 发作时的临床症状、持续时间等资料，对于多次发作以发作时间最长一次进行评分。评分标准：（1）年龄（A）：＜60岁为0分，≥60岁为1分；（2）血压（B）：收缩压≤140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒张压≤90 mmHg 为0 分，收缩压＞140 mmHg 和（或）舒张压＞90 mmHg为1分；（3）临床体征（C）：一侧肢体无力为2 分，言语不清但不伴肢体无力为1 分，其他症状为0分；（4）症状持续时间（D）：＜10 min为0分，10～59 min 为1 分，≥60 min 为2 分；（5）糖尿病（D）为1分；（6）7 d 内2 次TIA 发作（Dual TIA）为2 分。危险分层：低危组（0～3 分）、中危组（4～5 分）、高危组（6～9分）。

1.3 磁共振检查采用GE 3.0T（DISCOVERY MR 750，GE Healthcare）磁共振仪扫描，32 通道头线圈，扫描序列包括三维血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、DWI、液体反转恢复扫描（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）和3D-ASL脑灌注成像。具体参数如下：MRA（TR=23 ms，TE=2.8 ms，FOV=24 cm，matrix=384×256，层厚1 mm）；3DASL（TR=4 640/PLD=1.5 s，5 335 ms /PLD=2.5 s，TE=10.7 ms，FOV=24 cm，层厚=4.0 mm，层数=36，NEX=2）。使用GE（AW 4.5 工作站，GE Healthcare）FunctionTool软件中自带3D-ASL后处理软件，选择阈值后生成脑血流量（cerebral blood flow，CBF）伪彩图像，通过伪彩图像脑白质阈值选取，CBF＜23 mL/100 g/min 为低灌注区域。对于3D-ASL 图像低灌注面积判断根据Adamas 分类法，以梗死面积最大层面超过3 cm2为准则，当低灌注区域的最大面积＞3 cm2时，此区域认定为大面积缺血区，计2 分；当低灌注区域的最大面积≤3 cm2时，此区域被认定为小面积缺血区，计1分，无低灌注区域则评0分。

1.4 终点事件判断以TIA后第7天和第90天作为终点事件观察时间点，记录7 d内脑梗死发生率。由统一培训的神经内科医师进行电话或面对面随访，记录TIA后90 d内是否发生卒中。

1.5 统计学处理使用SPSS 23.0 进行统计学分析，计数资料采取卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，建立Logistic 回归模型，比较不同ABCD3评分组及灌注程度对TIA 后7 d、90 d 脑梗死发生率的影响，对ROC 曲线下面积分析建立最佳预测模型，探讨TIA后脑梗死发生的风险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABCD3 评分与TIA 患者发生脑梗死的关系依据ABCD3评分法，将77 例TIA 患者分为低危、中危、高危3组，3组7 d内脑梗死发生率比较差异有统计学意义（χ2=15.697，P＜0.05），其中中危组、高危组的脑梗死概率大于低危组。中危组、高危组90 d 内脑梗死发生率与低危组比较，差异有统计学意义（χ2=13.737，P＜0.05）。见表1、表2。

表1 ABCD3评分与TIA患者7 d内发生脑梗死的关系［n（%）］Table 1 ABCD3 score predicted cerebral infarction within 7 days in TIA patients ［n（%）］

表2 ABCD3评分与TIA患者90 d内发生脑梗死的关系［n（%）］Table 2 ABCD3 score predicted cerebral infarction within 90 days in TIA patients ［n（%）］

2.2 3D-ASL 图像低灌注面积与TIA 患者发生脑梗死的关系基于Adamas 分类法，依据灌注面积，将77 例TIA 患者分为：低灌注最大面积＞3 cm2为大面积缺血区TIA 患者，≤3 cm2为小面积缺血区TIA 患者，无低灌注TIA患者，3组患者7 d内脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.398，P=0.012），其中低灌注面积＞3 cm2的TIA 患者7 d 内脑梗死发生率大于无低灌注的TIA 患者。90 d 内发生脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（χ2=18.617，P＜0.05），其中低灌注面积＞3 cm2的TIA患者90 d内脑梗死发生率大于无低灌注的TIA患者。见表3、表4。

表3 3D-ASL低灌注面积与TIA患者7 d内发生脑梗死的关系［n（%）］Table 3 Different 3D-ASL hypoperfusion area predicted cerebral infarction within 7 days in TIA patients ［n（%）］

表4 ASL低灌注面积与TIA患者90 d发生脑梗死的关系 ［n（%）］Table 4 Different 3D-ASL hypoperfusion area predicted cerebral infarction within 90 days in TIA patients［n（%）］

2.3 ABCD3评分、3D-ASL 低灌注面积单独与联合对TIA 患者进展为脑梗死的诊断价值使用3 种方法对TIA患者7 d、90 d内进展为脑梗死进行预测，两者联合的预测价值优于单独检测。见表5、表6。

表5 ABCD3评分、3D-ASL低灌注单独与联合对TIA患者7 d内发生脑梗死的预测Table 5 The predictive value of ABCD3 score and 3D-ASL hypoperfusion alone or in combination for the occurrence of cerebral infarction within 7 days in TIA patients

表6 ABCD3评分、3D-ASL低灌注单独与联合对TIA患者90 d发生脑梗死的预测Table 6 The predictive value of ABCD3 score and 3D-ASL hypoperfusion alone or in combination for the occurrence of cerebral infarction within 90 days in TIA patients

3 讨论

因TIA发作时症状较轻或迅速缓解，常被患者甚至临床医师轻视，因此无法得到有效的治疗。研究表明TIA 发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的卒中复发风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%［22-23］，且多为致残性或致死性卒中。TIA 进展为卒中的风险高，因此如何评估复发风险，对TIA 患者进行相应的分层处理，提高患者对复发风险的认识，准确预测TIA患者是否进展为脑梗死是临床工作的重点。

研究表明ABCD2评分具有良好的预测能力［24-27］。另有研究报道，7 d 内2 次TIA 发作是90 d 内卒中的显著危险因素［28-30］，在ABCD2评分的基础上，ABCD3评分将这一点纳入其中，增加了其预测能力［9，31］。3D-ASL 灌注成像是一种非侵入性MRI 技术，无需注射对比剂，完全无创，可反复检查，较其他灌注成像检查更具有优势。研究表明3D-ASL 灌注成像能敏感地监测血流变化，有助于更好地检出潜在病灶［32-37］。因此，ABCD3联合3D-ASL 灌注成像可以提高预测价值。本研究发现，中危组及以上的TIA患者即ABCD3评分＞4分的TIA 患者，其7 d、90 d内脑梗死的发生率均高于低危组，其他学者也报道了类似结果［2，9］。本研究利用3D-ASL低灌注成像的面积将TIA患者分为3 组，分析其与TIA 患者发生脑梗死的关系，结果发现，低灌注面积＞3 cm2的TIA患者7 d或90 d脑梗死发生率高于无低灌注的TIA患者，推测原因可能是当脑血流量灌注充足时，其能更好地挽救缺血半暗带体积［38-39］。本研究还分别探讨了ABCD3评分、ASL低灌注面积单独与联合评估TIA 患者进展为脑梗死的价值，结果表明两者联合对TIA患者7 d、90 d发生脑梗死的预测价值优于单独检测。

ABCD3评分＞4 分及低灌注面积＞3 cm2是TIA患者发生脑梗死的风险因素，运用ABCD3评分联合3D-ASL低灌注面积能更有效且准确预测TIA患者脑梗死的早期进展。本研究还存在一定不足：首先，本研究是单中心研究，未来应进行多中心研究增加可信度；其次，本研究病例数较少；第三，本研究对TIA患者短期内发生脑梗死进行联合预测评估时未细分ABCD3评分和3D-ASL 低灌注面积。未来需进行更大样本的多中心研究，为TIA患者的预后及康复提供指导。