成人重型颅脑损伤患者肢体运动功能恢复的影响因素

黄小龙 张晓强 黄 浩 胡 齐 孙凌云 吕光淘

四川大学华西医院广安医院（广安市人民医院），四川 广安 638001

颅脑损伤是指在头部受到冲击、打击时，脑组织的结构发生损伤，导致神经功能紊乱的一种疾病，其致残率和致死率均较高［1-3］。以往研究关于重型颅脑损伤主要针对其治疗方案及临床疗效展开，治疗效果一般，患者的预后情况也不理想［4-6］。其中较为常见的问题是肢体运动障碍，临床上关于重型颅脑损伤患者肢体运动功能影响因素的相关研究较多，但不同研究对象、观察指标以及研究方法的差异也造成研究结论各异［7-14］。本研究回顾性分析广安市人民医院近年来收治的重型颅脑损伤患者的临床资料，总结影响患者肢体运动功能的因素，为临床下一步针对性的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析广安市人民医院2017-10—2022-01 收治的162 例成人重型颅脑损伤患者的临床资料。入组标准：（1）头颅CT 检查确诊为重型颅脑损伤；（2）入院时格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分。排除标准：（1）入院时处于麻醉状态或镇静状态者；（2）伤前合并其他颅内病变者；（3）伴严重基础疾病者；（4）既往有神经或精神疾病者；（5）死亡病例。162 例患者中男85 例，女77例；致伤原因：车祸伤89 例，摔伤25 例，其他损伤48例；损伤类型：单纯颅脑损伤56 例，多发性损伤106例；GCS评分：3～5分80例，6～8分82例。典型病例见图1。

图1 不同受伤类型患者的头颅CT图像 A～D：GCS评分5分患者，合并意识障碍，脑疝（蓝色箭头），硬膜下血肿（红色箭头），多发脑挫伤（绿色箭头），功能区损伤（紫色箭头），颅骨骨折（黄色箭头）；E～F：GCS评分6分患者，合并意识障碍，脑疝（蓝色箭头），硬膜下血肿伴脑内血肿（红色箭头）；G～H：GCS评分8分患者，合并硬膜外血肿（红色箭头），脑挫伤（绿色箭头），颅骨骨折（黄色箭头）Figure 1 Head CT images of patients with different injury types.A-D：Patient with GCS score of 5，combined with disturbance of consciousness，cerebral hernia（blue arrow），subdural hematoma（red arrow），multiple brain contusions（green arrow），functional area injury（purple arrow），and skull fracture（yellow arrow）；E-F：Patient with GCS score of 6，combined with disturbance of consciousness，cerebral hernia（blue arrow），subdural hematoma with intracerebral hematoma（red arrow）；G-H：Patient with a GCS score of 8，combined with epidural hematoma（red arrow），brain contusion（green arrow），skull fracture（yellow arrow）

1.2 治疗方法所有患者入院后密切观察生命体征，根据CT检查情况，162例患者均符合手术指征，接受手术治疗。术后接受抗感染、降低颅压、脱水、营养神经以及并发症防治。根据患者恢复情况进行康复治疗：（1）早期康复治疗：每天对各个关节被动活动，从而缓解肌肉进一步萎缩，按固定时间定时对体位进行调整，防止压力性溃疡或肺炎的发生；（2）相对稳定期康复治疗：循序渐进增加患者的肢体活动量，可尝试从坐位至立位，在辅助下进行步行训练等；（3）稳定期康复治疗：采取主动运动的方式，包括桥式运动训练以及起坐运动训练等；（4）恢复期康复训练：尝试进行日常生活能力锻炼，患者出院时建立个人健康档案，康复医师为每名患者制定康复训练计划，并帮助患者按照计划进行训练，定期进行随访监督并观察训练完成情况。整个康复治疗持续4个月。

1.3 研究方法收集入组患者资料，包括性别、年龄、GCS评分、运动功能区损伤情况、是否合并脑疝、有无并发症、是否合并颅骨骨折、颅内血肿、意识障碍时间与住院时间，对相关资料进行变量赋值，见表1。

表1 观察变量及赋值Table 1 Observed variables and assignments

1.4 评价肢体运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评价量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）［15］评价患者的肢体功能，量表总分为100，分数越高则肢体运动功能障碍越轻，患者恢复越好。具体分级标准：Ⅰ级：严重运动障碍，FMA评分＜50分；Ⅱ级：明显运动障碍，FMA评分50～＜85分；Ⅲ级：中度运动障碍，FMA评分85～＜95分；Ⅳ级：轻度运动障碍，FMA 评分96～＜100分。记录所有FMA评分＜100分的患者资料。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 对数据进行统计学处理，计量资料首先进行正态性分析，均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，计数资料组间以χ2检验进行比较，等级资料采用两独立样本以及多个相关样本秩和检验，采用Logistic 多元回归模型分析相关影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者肢体运动功能障碍发生情况162例患者出院3 个月时肢体运动功能障碍31 例，发生率为19.14%。

2.2 影响患者肢体运动功能的单因素Logistic 回归分析经单因素分析，年龄＞50 岁、GCS 评分6～8分、运动功能区损伤、脑疝、意识障碍时间＞10 d、康复治疗介入时间＞30 d患者的肢体运动功能障碍发生率明显高于相应对立因素患者（P＜0.05），见表2。

表2 影响患者肢体运动功能的单因素Logistic回归分析Table 2 Single factor Logistic regression analysis affecting the motor function of limbs

2.3 影响患者肢体运动功能的多因素Logistic回归分析多因素分析显示，年龄＞50岁、GCS评分6～8分、运动功能区损伤、脑疝、意识障碍时间＞10 d、康复治疗介入时间＞30 d是重型颅脑损伤患者肢体运动功能障碍的独立影响因素，见表3。

表3 影响患者肢体运动功能的多因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of multiple factors affecting limb motor function of patients

3 讨论

近年报道显示，全球每年约有5 000万颅脑损伤患者，其中重型颅脑损伤的病死率达30%～40%，发达国家患者主要集中在老年人，发展中国家主要集中在交通意外者［16-20］。成年人是社会劳动力的主体，其死亡与残疾都是对社会劳动力的重大损失。因此，研究成年重型颅脑损伤患者肢体运动功能的影响因素，对于探索改善患者预后的治疗方案具有重要的参考价值。本研究显示，年龄＞50岁、GCS评分6～8 分、运动功能区损伤、脑疝、意识障碍时间＞10 d、康复治疗介入时间＞30 d是重型颅脑损伤患者肢体运动功能的独立影响因素。

随着年龄的增长，功能神经元的数量会随之下降，且脑组织长时间处在轻微的反复损伤与修复状态中，修复能力也有所下降，使创伤后并发症的发生率增加［21-23］。患者的年龄对于其预后水平的影响是较为明显的，随着年龄的增长，预后逐渐变差［24-29］。GCS评分是目前广泛应用于神经外科预测患者预后的指标，通过对患者的语言反应、运动反应以及睁眼反应的评价，可以很好地预测其预后情况［30-32］。研究表明重型颅脑损伤患者GCS 评分越低，预后越差，与本结果相符合，说明GCS 评分是影响患者肢体运动功能的一个重要因素［33-38］。研究显示脑疝是颅压升高的表现，严重影响脑组织的正常代谢，进而造成一系列的并发症发生，是重型颅脑损伤患者的重要死亡、致残原因［39-45］。重型颅脑损伤患者由于意识障碍所致机体废用，造成机体的运动功能异常，意识障碍时间越长，因废用造成的肌力预后越差。另外，意识障碍时间的延长直接影响治疗的进度，使下一步的康复介入治疗推迟，增加了康复治疗的难度［46-50］。所以在患者受伤急性期，意识障碍期间采取积极有效的措施，最大限度减少意识障碍的时间，可缓解由意识障碍造成的肢体运动功能障碍。现代康复医学领域研究认为，从患者受伤开始，即已进入康复治疗，康复治疗与疾病治疗并行。有研究指出康复治疗介入时间延迟主要有以下几个原因：（1）严重病情无法耐受额外刺激；（2）无具体的指导方法确定康复介入时机；（3）经济原因；（4）多数的康复治疗依赖设备，人力物力无法及时保障［51-56］，延迟康复治疗，对患者肌肉关节的恢复都较为不利，使原本无器质性损伤的肢体也发生肌肉萎缩和运动障碍，为后续康复治疗增加了困难，甚至引起终身无法恢复的残疾。

本研究局限性：（1）样本量有限，对研究结论可能造成影响；（2）未对FMA 评分进行分级研究，对不同程度肢体运动功能障碍的影响因素未进行分析；（3）仅针对患者出院3个月时的肢体运动功能进行评估，受条件和资源限制，对于住院期间、出院时并未进行分析。成人重型颅脑损伤患者肢体运动功能障碍具有较高的发生率，针对相关的独立影响因素进行干预，对于改善患者预后具有重要意义。