基于优化运动技巧的卒中偏瘫患者居家康复训练的短期及长期效果

王海鹏 姚晓东 刘 鹏 马慧萍 李 智 胡风云 秦 昭

1）山西医科大学第五临床医学院，山西 太原 0300122）山西医科大学第五临床医学院山西省人民医院，山西 太原 0300123）临汾市骨科医院，山西 临汾 041099 4）山西省人民医院，山西 太原 030012

近几年数据显示，因卒中所致伤残调整寿命年远高于英美发达国家，给患者家庭和社会造成严重负担［1］，其中，偏瘫是最主要的功能障碍，如何最大限度减少致残仍然是临床实践的难点［2］。规范的康复治疗能改善患者的功能、提高生活质量［3］，出院后门诊康复是脑卒中患者重要的可利用资源［4-5］，然而，许多患者，康复训练不能很好延续，甚至中断，尤其是偏远的郊区、农村地区［6］，肢体功能难以得到最佳恢复［7-8］。卒中偏瘫社区居家康复已受到重视［9-11］，且康复效果已得到证实［12］。但我国起步较晚、专业人员缺乏，康复效果不尽如意［7］。另外，偏瘫康复多采用传统神经发育疗法［13］，需专业康复治疗师实施，患者出院后康复锻炼依从性低［14-15］。

优化运动技巧（optimizing motor performance，OMP）是澳大利亚学者Carr 教授提出的一种针对卒中偏瘫的运动疗法，是运动再学习技术（motor learning program，MRP）的升级版本，在改善功能方面优于传统运动疗法［16］。该技术训练直接指向功能，患者易于掌握，依从性较好［17-18］。

本研究综合医院康复师通过门诊指导卒中偏瘫患者开展出院后居家康复，对比优化运动技巧训练与传统神经发育疗法的疗效及依从性，探讨该技术在居家康复中的实际价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾分析2015-06—12就诊于山西省人民医院神经内科的急性卒中导致偏瘫并进行康复治疗的202例住院患者，按治疗期间接受的康复治疗技术分为观察组（90例）与对照组（112例），前者采用优化运动技巧训练技术，后者采用以Bobath技术为主的传统神经发育疗法。第一阶段，居家康复指导6个月，完成164例，其中，观察组完成78例，未完成12例；对照组完成86例，未完成26例，2组间全程康复完成率情况无差异（P=0.074）。第二阶段，7 a后（2023-02）回访成功124 例，失访40 例。观察组成功61 例，其中12 例死亡，对照组成功63 例，其中14 例死亡。本研究经医院伦理委员会审查批准（NO.2015005）。

纳入标准：（1）首次患急性卒中，诊断符合2015年中国脑血管疾病分类的卒中诊断标准［19］，含各类亚型脑梗死或脑实质出血，经头颅CT或MRI检查证实；（2）病程在1个月之内；（3）卒中导致单侧肢体瘫痪，Brunnstrom 分期为II-IV 期；（4）年龄20～85 岁；（5）患者有固定的家属配合康复治疗并完成复诊；（6）患者或其家属自愿参与研究并签署知情同意书。

排除标准：（1）既往有肢体运动障碍等影响康复训练及功能评价的因素；（2）存在意识障碍、严重认知障碍，不能配合训练者；（3）合并严重言语障碍、精神障碍、呼吸功能衰竭、肝肾功能严重病变等不能接受主动康复的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 住院期间康复及培训方案：住院期间，2 组患者均由固定的康复治疗师开展治疗，2 次/d，30～45 min/次。康复治疗中，培训家属参与康复治疗；治疗后，布置作业，安排家属完成治疗时间以外的康复指导，并在下一次治疗时核查完成情况，给予针对性指导；出院前，确保患者及其家属基本掌握当时阶段的康复训练动作。

1.2.2 出院后居家康复治疗技术及随诊方案：观察组：采用优化运动技巧训练技术，康复技师根据MAS量表对患者的功能活动进行评定及康复训练，对患者的床边坐起、站起和坐下、步行和功能性平衡等功能行任务导向性训练和功能性肌力训练，并不断反馈评测、优化、强制使用，必要时改造环境、使用辅助具和矫形器［16］。

对照组：采用Bobath为主的传统神经发育疗法，根据Brunnstrom 分期，对于II 期患者，进行良肢位摆放、偏瘫肢体被动活动、感觉刺激、床上翻身坐起、臀桥训练等；对于III-IV期患者，进行牵伸、Bobath关键点控制，并行相应坐站、行走训练。

第一阶段：在康复室设立偏瘫康复随访门诊，患者出院后的6个月内，由原康复治疗师延用住院期间康复技术，指导患者及家属开展居家康复训练，要求训练至少2 次/d，30～45 min/次，1 周至少5 d，如训练过程中出现疲劳，则适当减少运动强度。每月康复随诊1 次，要求患者家属参与随诊，共同交流居家康复锻炼情况。

第二阶段：患者根据所掌握的康复技巧，在家属的参与下自行进行居家康复训练。7 a后（2023-02）对完成第一阶段患者进行集中电话回访。

1.2.3 观察指标：在居家康复干预前后对患者运动功能、日常生活活动能力及步行能力、康复锻炼依从性、康复满意度等方面进行评估，具体评估量表如下：（1）运动功能评定量表（motor assessment scale，MAS）：项目包括：仰卧至侧卧、仰卧至床边坐、坐位平衡、坐位至站立体、行走、上肢功能、手的运动、手的精细运动8 项指标，每项指标0～6 分。分数越高，运动功能越好。（2）改良Barthe 指数（MBI）：项目包括：大便、小便、修饰、用厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡等10 项指标，满分100 分，＜20 分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40 分为生活需要很大帮助；40～60 分为生活需要帮助；＞60 分为生活基本自理。（3）步行能力评定量表：10 m 步行时间（maximum walking speed，MWS）［20］：使用20米的无障碍步道，可使用辅具，以正常速度行走，采用秒表测量患者下肢跨进5 m标记线至跨出15.0 m标记线所需时间，测试2次，取均值，如10 m MWS数值越大，则提示患者步行功能越强。6 min 步行试验：要求患者在平直走廊里行走，步行路线为30m长，每2～3 m 处设置标记，尽可能按平时步行习惯和速度行走，不要快走或跑步，测定6 min 的步行距离［21］。（4）康复锻炼依从性量表：使用康复锻炼依从性量表（EAQ）［22］评价2 组患者的依从性情况。该量表有三个维度，分别为锻炼监测、主动寻求建议、身体锻炼，包括14 个条目，各项条目依据“无法做到”“偶尔做到”“多数可以做到”“完全能够做到”分别赋值1～4分，总分56 分，分数越高，依从性越高。根据依从指数将患者依从性分为高（依从指数≥75%）、中（50%≤依从指数＜75%）及低（＜50%）依从性；依从指数=（依从性分数/总分）×100%。（5）康复满意度：将满意度分为3 个等级，满意、一般、不满意。满意记3 分，一般记2分，不满意记1分。

1.3 统计学方法利用Epidata 将评估方法/量表结果进行录入，利用SPSS 23.0进行数据统计分析。定性资料以百分比（%）表示，2 组间比较采用χ2检验。定量资料以均数±标准差（±s）表示，符合独立、正态、方差齐性，组间比较采用两独立样本t检验，不符合采用秩和检验；同一组内治疗前后定量指标的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组间基线资料比较年龄22～85 岁；男111例，女53例；左侧偏瘫100例，右侧偏瘫64例；脑出血123例，脑梗死41例；2组间年龄、性别、偏瘫侧别、卒中类型、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、Brunnstrom分期比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 2组患者入组时一般基线资料比较Table 1 Comparison of general baseline data at the time of enrollment of the two groups

表2 2组患者入组时Brunnstrom分期比较 （±s）Table 2 Comparison of Brunnstrom stages when the two groups were enrolled （±s）

表2 2组患者入组时Brunnstrom分期比较 （±s）Table 2 Comparison of Brunnstrom stages when the two groups were enrolled （±s）

组别对照组观察组t值P值n 86 78上肢2.16±1.02 2.14±1.05 0.135 0.893下肢2.69±1.20 2.71±1.05 0.108 0.914手指1.84±0.97 1.67±0.96 1.130 0.260

2.2 第一阶段2 组间居家康复治疗前后MAS 运动功能评定比较与出院时相比，2组患者实施居家康复治疗6个月后，运动功能及日常生活能力均明显提升，2 组前后对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。出院时观察组和对照组间MAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；居家康复治疗6个月后，除手的精细功能，其余指标差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组均优于对照组。见表3。

表3 2组患者第一阶段居家康复前后MAS比较及组间比较 （±s）Table 3 Comparison of MAS before and after the first stage of home rehabilitation and between groups of patients in the two groups （±s）

表3 2组患者第一阶段居家康复前后MAS比较及组间比较 （±s）Table 3 Comparison of MAS before and after the first stage of home rehabilitation and between groups of patients in the two groups （±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别对照组观察组t值P值MAS治疗前15.16±6.99 14.87±7.71—0.254 0.800治疗后26.07±5.14a 31.00±4.85a 5.368＜0.001仰卧至侧卧治疗前2.58±1.09 2.51±1.10—0.400 0.689治疗后3.91±0.78a 4.42±0.69a 4.471＜0.001仰卧至床边坐治疗前2.16±1.02 2.13±1.18—0.202 0.840治疗后3.74±0.77a 4.31±0.69a 4.918＜0.001坐位平衡治疗前2.59±1.30 2.41±1.24—0.916 0.361治疗后3.88±0.79a 4.44±0.66a 4.846＜0.001坐位至站立治疗前1.98±1.02 1.87±1.13—0.625 0.533治疗后3.53±0.76a 4.22±0.68a 6.042＜0.001组别对照组观察组t值P值行走治疗前1.49±0.85 1.49±1.00—0.008 0.993治疗后2.88±0.91a 3.86±0.85a 7.064＜0.001上肢功能治疗前1.69±1.03 1.69±1.11 0.037 0.970治疗后3.40±0.77a 4.05±0.64a 5.884＜0.001手的运动治疗前1.44±0.92 1.46±1.03 0.130 0.897治疗后2.60±0.84a 3.51±0.80a 7.047＜0.001手的精细功能治疗前1.23±0.84 1.31±0.86 0.568 0.571治疗后2.12±0.82a 2.19±0.76a 0.616 0.539

2.3 第一阶段2 组间居家康复治疗前后MBI 得分、10 m 步行时间和6 min 步行距离评定比较与出院时相比，2 组实施居家康复治疗6 个月后，MBI 得分、10 m步行时间和6 min步行距离均得到明显的提升，2组前后对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。出院时观察组和对照组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。居家康复治疗6 个月后，2 组MBI 得分均数都＞60 分，表现为生活基本自理，但观察组自理能力比对照组更好（P＜0.05）；观察组10 m 步行时间（18.26±1.35）s，对照组（18.79±1.22）s，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组6 min 步行距离（193.38±28.25）m，对照组（176.55±25.26）m，观察组优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者第一阶段居家康复前后MBI、10 m步行时间、6 min步行距离比较及组间比较 （±s）Table 4 MBI，10 m walking time，6 min walking distance before and after the first stage of home rehabilitation in the two groups and comparison between groups （±s）

表4 2组患者第一阶段居家康复前后MBI、10 m步行时间、6 min步行距离比较及组间比较 （±s）Table 4 MBI，10 m walking time，6 min walking distance before and after the first stage of home rehabilitation in the two groups and comparison between groups （±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别对照组观察组t值P值MBI得分治疗前39.50±23.59 35.26±19.24—1.255 0.211治疗后68.27±19.56a 90.38±14.41a 8.222＜0.001 10 m步行时间/s治疗前35.57±3.06 34.86±3.36—1.233 0.220治疗后18.79±1.22a 18.26±1.35a 2.312 0.022 6 min步行距离/m治疗前11.51±46.64 11.67±50.51 0.020 0.984治疗后176.55±25.26a 193.38±28.25a 3.500 0.001

2.4 第一阶段2 组间居家康复治疗6 个月后康复锻炼依从性量表评分比较EAQ 量表结果提示，2 组低、中、高依从性中差异均具有统计学意义（P＜0.001），观察组优于对照组。见表5。2 组在锻炼监测、主动寻求建议、身体锻炼三维度得分中，差异均具有统计学意义（P＜0.001），观察组优于对照组。见表6。

表5 2组居家康复干预6月后康复锻炼依从性量表比较（±s）Table 5 Comparison of rehabilitation exercise adherence scale after 6 months of home rehabilitation intervention between the two groups （±s）

表5 2组居家康复干预6月后康复锻炼依从性量表比较（±s）Table 5 Comparison of rehabilitation exercise adherence scale after 6 months of home rehabilitation intervention between the two groups （±s）

对照组（n=86）例数27 47 12观察组（n=78）例数8 47 23 P值＜0.001＜0.001＜0.001依从性情况低中高得分23.3±1.5 33.1±1.4 43.6±1.6得分26.4±0.5 37.1±1.5 46.2±1.5

表6 2组依从性量表三维度比较 （±s）Table 6 Three-dimensional comparison of two groups of adherence scales （±s）

表6 2组依从性量表三维度比较 （±s）Table 6 Three-dimensional comparison of two groups of adherence scales （±s）

组别对照组观察组t值P值锻炼监测6.83±2.02 8.26±2.29 4.244＜0.001主动寻求建议6.78±1.92 8.13±2.01 4.391＜0.001身体锻炼17.90±4.44 22.28±3.76 6.795＜0.001

2.5 第二阶段7年后2组患者MBI得分及满意度情况比较7 a 后（2023-02）对完成第一阶段患者进行集中电话回访，回访成功124例，失访40例。对照组63 例，其中14 例死亡，观察组61 例，其中12 例死亡。对照组49 例MBI 得分（76.2±23.19），观察组49例MBI 得分（88.84±20.67），观察组优于对照组（t=-2.847，P＜0.05）。观察组满意度优于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 第二阶段2组居家康复满意度调查 ［n（%）］Table 7 Stage 2，satisfaction survey of two groups of home rehabilitation ［n（%）］

3 讨论

卒中偏瘫导致日常生活能力下降和严重的残疾负担［1-2］，如何提高日常生活能力、减少残疾负担成为研究热点［23］。研究表明延长康复治疗时间和增加康复治疗频率可改善患者预后［24-25］，延长患者康复时间可增加患者对整体服务的满意度［26］。国外研究显示，居家康复可以促进偏瘫功能恢复，提高日常生活能力［27-29］，且居家康复是最符合卒中患者实际需求的康复模式［30］。另外，我国卒中偏瘫患者院外康复锻炼依从性差，严重影响康复效果，出院后康复指导不足是主要的影响因素［31］。

本研究通过住院期间对患者及家属行康复培训，出院后开设偏瘫康复指导门诊，在原康复技师指导下，居家康复6 个月，患者MAS 运动功能改善、步行能力、日常生活能力明显提高，提示该康复管理模式可提高居家康复锻炼依从性及疗效，建议在综合医院推广。

2020 版中国卒中康复指南指出，卒中功能障碍患者出院后应转诊至社区基层机构接受同质化的康复治疗［32］。国内研究显示：社区康复师指导下卒中偏瘫患者居家康复效果良好［33］，然而，我国基层及社区康复专业人员缺乏，探讨简单有效的居家康复技术至关重要［7］。

传统神经发育疗法为偏瘫的常规疗法［13］，因对康复治疗师依赖性强，不利于居家开展［34］，且在卒中康复中Bobath技术相较其他康复技术并没有表现出明显的优势［35］。运动再学习技术（MRP）对患者的上肢功能恢复、手部精细功能、步行等均有更好的改善作用［36］，在脑卒中康复方面可能优于Baboth技术［37］，并得到2019年美国卒中康复指南的推荐［38］。

优化运动技巧（OMP）为运动再学习技术的进阶版，核心为任务导向性训练（task-oriented training，TOT），训练指向功能，易于被居家患者及家属所接受，可直接应用到日常生活中，让患者获得更多的成就感，并获得日常生活能力的改善［39］，被建议长期使用［40］。本研究使用优化运动技巧进行居家康复6 个月，患者的MAS 多数运动功能、步行能力、日常生活功能改善、康复锻炼依从性均优于传统神经发育疗法，在长达卒中康复指导7 a之后依然表现出相对的优势，并具有较高的患者满意度。建议居家采用并在社区进一步探讨。MAS手的精细功能未体现与传统神经发育疗法的优势，考虑与手的精细功能训练不足有关。

本研究局限性：部分资料为7 a 前的数据，但诊断标准、评估指标均与近年相关指南及研究一致［19-21，32，38，41］；由于研究时间较长、研究对象本身年龄、疾病或合并其他疾病等原因，失访、死亡病例较多，7 a 之后的数据与之前的数据不能进行纵向对比，只适合横向对比；另外未评定工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）、生活满意度、经济学等指标，不能全面反应获益情况，有待进一步探讨。

急性卒中偏瘫患者出院后在康复师指导下开展居家康复可改善患者运动功能和日常生活能力；采用优化运动技巧技术较传统神经发育疗法有更好的疗效和依从性，此方法简单易行，有利于推广使用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突