进展性穿支动脉病变型脑梗死危险因素分析

颜 谈 王国防 王幼萌

蚌埠医学院附属阜阳医院阜阳市人民医院，安徽 阜阳 236000

进展性脑卒中常见于急性脑梗死，最常见的是急性进展性脑梗死（progressive cerebral infarction，PCI），是指脑梗死急性期病情不稳定，症状较入院时加重，即脑梗死早期神经功能恶化，通常发生于发病1周内，最常见于48 h或72 h内。PCI通常病情相对较重，预后相对较差，因此，早期预测进展风险尤为重要。PCI影响因素及发病机制复杂，虽然对该病的研究已经有很多年，但目前仍对其病理生理学了解有限，且仍缺乏有效的应对措施。有研究提示［1］，急性期脑梗死患者不同TOAST亚型的病情恶化特征可能存在不同，而CISS分型为在此基础上进行的分型，穿支动脉病变型脑梗死为CISS分型中的一种主要类型［2］，约占所有脑梗死类型的25%。目前针对于进展性穿支动脉病变型脑梗死的影响因素研究缺乏，更无相关指南或专家共识提出该病的确切发病机制及有效治疗方式。因此，该研究就该类脑梗死影响因素进行分析，以期为临床诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续收集阜阳市人民医院于2020-01—2022-09 收治的穿支动脉病变型脑梗死患者。纳入标准：（1）经头颅MRI证实为急性脑梗死并且存在神经功能缺损症状；（2）符合CISS分型的穿支动脉疾病型脑梗死；（3）年龄18岁以上；（4）发病72 h内入院。排除标准：（1）合并有脑出血；（2）除穿支动脉梗死外合并有其他部位脑梗死；（3）脑卒中后遗症患者；（4）颅内外大血管严重狭窄的患者（狭窄程度≥50%）；（5）心源性、其他明确病因及病因不明的患者；（6）不能很好配合完成检查、影像学检查的患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方式：由管床医生用NIHSS 评分量表每天评估受试者神经功能缺损变化情况，NIHSS 运动项目评分较入院时≥1 分或总分≥2 分定义为进展。根据临床症状有无进展分为进展组和非进展组，经纳入及排除标准筛选，共纳入患者310 例，其中进展组92例，非进展组218例。其中男210例，女100例，年龄31～87岁。

1.2.2 收集患者资料：（1）收集患者的一般情况信息：包括性别、年龄、高血压史、2型糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史、脑血管病史；（2）入院时测量数值：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、入院时NIHSS 评分；（3）血液学检查：所有受试者均于入院后采集静脉血，收集空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、纤维蛋白原（FIB）指标；（4）影像学检查：完善头颅MRI、MRA 或CTA 等检查，收集患者的梗死部位、颅内血管轻度狭窄指标；（5）并发症：肺部感染。

1.3 统计学处理采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；非正态分布数据以中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验进行比较。计数资料以率表示，采用卡方检验进行比较。对单因素分析中P＜0.1的变量纳入多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响穿支动脉病变型进展性脑梗死的单因素分析结果2组间性别、年龄、高血压史、2型糖尿病史、冠心病史、脑血管病史、吸烟、饮酒、梗死部位、FPG、TC、TG、HDL、LDL、UA、FIB、并发肺部感染比较差异无统计学意义（P＞0.05）；进展组入院时SBP、入院时DBP、入院时NIHSS 评分、颅内血管狭窄例数均较非进展组高（多），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 穿支动脉病变型脑梗死进展组与非进展组单因素变量分析Table 1 Univariate analysis of progressive and non-progressive cerebral infarction with perforator artery lesions

2.2 多因素二元Logistic回归分析将单因素分析P＜0.1 的变量纳入多因素二元Logistic 回归分析，结果显示入院时DBP、入院时NIHSS评分、颅内血管狭窄例数为穿支动脉病变型进展型脑梗死的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析Table 2 Multiple Logistic regression analysis

3 讨论

进展性穿支动脉病变型脑梗死在各研究中的发病率存在较大差异，多处于17%～75%［3-6］，主要原因在于进展的评估标准、入组条件及样本量等不同。一项关于以运动功能缺损是否加重为主要指标的穿支动脉区急性脑梗死研究提示加重率占比43%［7］。一项多中心前瞻性观察性研究共纳入89例急性穿支动脉脑梗死，其中25症状较入院时加重，提示进展性穿支动脉脑梗死的发病率为28%［8］。本研究进展患者占29.7%，与既往研究结果一致。

目前有关入院时血压与脑梗死进展的关系研究颇多，多数研究认为入院时SBP及血压变异性是脑梗死病情恶化的独立预测因素［9-16］，少有研究认为DBP也与脑梗死病情恶化独立相关。作为脑梗死的一个重要分型—穿支动脉病变型脑梗死约占所有脑梗死类型的30%［17］，关于入院时血压是否是该类型脑梗死进展的独立危险因素，目前尚无完全统一的结论。穿支动脉病变型脑梗死的进展主要表现在运动功能障碍的加重，有研究提示入院时SBP升高是穿支动脉供血区脑梗死运动功能障碍恶化的独立危险因素［9，18］。也有研究认为入院时收缩压及舒张压值均与脑梗死的进展无明显相关性［19-21］。另有研究提示单因素分析，进展组较非进展组穿支动脉疾病患者的收缩压（165.48±28.69 对152.73±25.75，P=0.021）及舒张压（93.56±15.15 对88.21±12.51，P=0.049）均偏高，差异具有统计学意义，但进一步Logistic 回归分析差异均无统计学意义［22］。最近的一项研究表明，虽在入院时的SBP和DBP均显著较高，但只有入院时DBP被证明是腔隙性脑梗死进展的独立预测因子［23］，本研究提示入院时DBP为穿支动脉病变型脑梗死进展的独立危险因素，与最近的一项研究结论一致，查阅大量后发现，文献大部分都提示仅仅入院时SBP为进展性脑梗死的独立危险因素，而该研究提示入院时DBP为进展性脑梗死的独立危险因素，该结论为此研究的一个创新点。

NIHSS 评分是客观评估脑梗死功能缺损的一项重要工具，它的大小对脑梗死患者的治疗及预后评估具有重要的指导意义。多项研究表明，入院时NIHSS 评分是缺血性脑卒早期神经功能恶化的独立预测因素［15，24-34］。对于穿支动脉病变型脑梗死来说，研究亦显示高NIHSS评分与其早期神经功能恶化独立相关［35］。本研究提示入院时高NIHSS评分为穿支动脉病变型脑梗死进展的独立危险因素，与上述研究结果一致。之所以入院时NIHSS 评分高的患者早期神经功能恶化风险较高，可能与脑卒中急性期梗死体积有关，梗死体积越大，发生水肿的风险越大［8，36-37］。另外较高的NIHSS评分往往提示梗死面积较大，穿支动脉区域侧支循环不充分，脑血流动力学储备减少，血流代偿功能差，从而提示此类患者容易进展［38-39］。然而也有不一致的观点，认为入院时较低的NIHSS 评分与早期神经功能恶化相关［15］，可能与本研究对象入组时发病时间短有关，均于发病12 h内入组，超早期更易进展。

目前认为穿支动脉病变型脑梗死的发病机制主要包括以下几种［40-41］：（1）穿支动脉附近的大动脉粥样硬化斑块直接堵塞或延伸至穿支动脉开口处及穿支动脉起始处的动脉粥样硬化，即大动脉粥样硬化；（2）小动脉的纤维玻璃样变；（3）脂质透明样变。颅内大血管狭窄最常见的病因是大动脉粥样硬化，该研究显示颅内血管轻度狭窄为进展性穿支动脉病变型脑梗死的独立危险因素，进一步支持了CISS 分型中穿支动脉病变型脑梗死主要的发病机制为大动脉粥样硬化的论断［42-45］。

入院时舒张压、入院时NIHSS评分、颅内血管轻度狭窄为穿支动脉病变性脑梗死进展的独立危险因素，其中入院时舒张压为进展的独立危险因素为此研究的一项重要发现，既往研究很少有该项结果。由于本研究为回顾性、小样本研究，不除外偏倚情况，需要大样本高规格研究进一步证实。