急性颈内动脉末端闭塞患者早期预后影响因素及与颅内血供的关系

李 影 李 凤 陈慧娟 陈 然

六安市人民医院，安徽六安237000

急性颅内颈内动脉末端闭塞患者往往因出现神经系统疾病并发症，整体临床预后较差［1-2］。既往研究提示急性颅内颈内动脉末端闭塞无法通过单纯静脉溶栓达到再通目的，借助机械取栓等血管内治疗虽然效果更佳，但预后良好比例仅为25%～60%［3-4］。目前认为机械取栓术前应针对血管闭塞状态和侧支循环特别是Willis环情况进行全面评估，从而为血管内治疗提供参考，而上述观点已在相关指南中得到推荐［5-7］。考虑到临床对于急性颅内颈内动脉末端闭塞早期预后与哪些因素有关尚不明确，特别是缺少有关基于影像学评估颅内血供相关指标在预测患者临床预后方面的报道。基于以上证据，本研究通过回顾性分析行机械取栓治疗的108 例急性颈内动脉末端闭塞患者的临床资料，探讨急性颈内动脉末端闭塞患者早期预后的影响因素及与颅内血供情况的关系，旨在为后续研究提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：（1）符合急性缺血性脑卒中诊断标准［7］；（2）经影像学检查确定为颈内动脉末端闭塞；（3）符合机械取栓指征并顺利完成治疗；（4）临床资料完整。排除标准：影像学检查图像质量较差无法完成诊断及评估。最终纳入2018-01—2022-10 于六安市人民医院就诊并行机械取栓治疗的108例急性颈内动脉末端闭塞患者，研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 分组根据术后90 d 预后情况分为良好组（41例）和不良组（67 例），其中良好组判定标准为改良Rankin 量表评分0～2 分，不良组判定标准为改良Rankin量表评分3～6分［8］。

1.3 方法

1.3.1 机械取栓方法：全麻下完成机械取栓，术前接受主动脉弓及全脑血管造影，确定闭塞部位及侧支循环代偿状态；发病4.5 h 内患者给予阿替普酶静脉溶栓治疗，之后再桥接取栓治疗；发病4.5～6.0 h患者直接行取栓治疗；发病6～24 h 患者经综合评估后行血管内取栓治疗。

1.3.2 收集资料：查阅病历收集患者年龄、性别、身高、体质量、疾病史、发病时间、治疗情况、实验室指标、影像学资料、入院时病情评估指标及随访预后情况。实验室指标检测均由医院检验科完成，检测仪器采用贝克曼AU5821全自动生化分析仪。采用CT血管造影评估颈内动脉末端闭塞分型和Willis 环变异情况，原始图像传入工作站完成后处理，即最大密度投影和容积再现，扫描厚度1 mm。图像均由两名高年资放射科医生行盲法评估，如有异议应协商一致达成共识后发出报告。参考相关文献将末端闭塞类型分为Ia型、Ib型、L型及T型，其中Ia型指闭塞未达后交通动脉开口，Ib型指闭塞达后交通动脉开口，L型指闭塞达大脑中动脉近端，T型指闭塞达颈内动脉末端及A1/M1段［9］。Willis环变异评估涵盖两侧大脑前动脉A1 段、前交通动脉、大脑后动脉P1 段及后交通动脉，每个节段分为正常（直径≥1 mm）、纤细（＜1 mm）及缺如3 级，Willis 环变异判定标准为≥2 段血管纤细或≥1段血管缺如［10］。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0统计软件包，正态分布计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic 多因素回归分析独立影响因素，回归模型的拟合优度检验使用Hosmer-Lemeshowχ2，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械取栓术后早期预后的单因素分析单因素分析显示，年龄、基线NIHSS 评分、机械取栓操作时间、合并房颤情况、末端闭塞类型及Willis 环变异均与机械取栓术后早期预后不良有关（P＜0.05）。见表1。

表1 机械取栓术后早期预后的单因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing early prognosis after mechanical thrombectomy

2.2 机械取栓术后早期预后的多因素分析将患者的预后情况作为因变量，其中0=良好，1=不良，对单因素分析中有统计学差异的因素纳入多因素分析，分类变量的赋值如下：末端闭塞类型（0，0，0=Ia；1，0，0=Ib；0，1，0=L；0，0，1=T），Willis 环变异（0=否；1=是），房颤（0=否；1=是），变量纳入方法为“进入”，结果显示颈内动脉末端闭塞类型和Willis 环变异情况均是机械取栓术后患者早期预后的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 机械取栓术后早期预后的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of factors influencing early prognosis after mechanical thrombectomy

2.3 机械取栓术后早期预后预测的临床效能Logistic 多因素回归模型有良好拟合优度（Hosmer-Lemeshowχ2=1.069，P＞0.05），见表3。利用Logistic预测概率、颈内动脉末端闭塞类型、Willis 环变异情况对于机械取栓术后患者的早期预后进行预测，约登指数分别为33.56%、25.09%、29.23%，见表4、图1。

图1 末端闭塞类型、Willis环变异、Logistic预测概率对机械取栓术后早期预后推断的ROC曲线Figure 1 ROC curve of terminal occlusion type，Willis circle variation and Logistic prediction probability on early prognosis after mechanical thrombolectomy

表3 Logistic多因素回归模型具有良好的拟合优度Table 3 Logistic multi-factor regression model has good goodness of fit

表4 末端闭塞类型、Willis环变异、Logistic预测概率对于机械取栓术后早期预后的预测价值Table 4 Value of terminal occlusion type，Willis circle variation and Logistic prediction probability in predicting early prognosis after mechanical thrombolectomy

3 讨论

急性颈内动脉末端闭塞是急性缺血性脑卒中常见亚型之一，具有较高致死、致残率，且整体发病率呈逐年升高趋势［11-13］。如何有效提高急性颈内动脉末端闭塞患者临床疗效及改善预后已成为医学界关注的热点。机械取栓术用于急性颈内动脉末端闭塞治疗，能够实现闭塞部位开通和缺血区域血流灌注快速恢复，且安全性良好，已被国内外指南推荐用于具有临床指征的急性缺血性脑卒中患者的治疗［12-16］。

目前临床对于行机械取栓术治疗的急性颈内动脉末端闭塞患者预后受哪些因素影响尚无明确定论，有报道认为颈动脉闭塞和侧支血流灌注情况可能与上述患者临床预后有关，但因多需依据DSA 检查评估，而这一检查往往非初始检查手段，故所得结论存在争议［17-21］。针对这一问题，本团队通过CT 血管成像进行颅内血供评估，具有简便易行、可重复、标准化、覆盖率高及费用低廉等优势，可早期了解血管闭塞情况，同时观察患侧和健侧血供。CT 血管成像能准确观察Willis环变异和侧支循环整体情况，初步验证并回答颈动脉闭塞和侧支血流灌注与机械取栓术后早期预后间的关系。

本研究提示颈内动脉末端闭塞类型与机械取栓术后患者早期预后独立相关，其中T 型患者预后最差，这可能与T型闭塞患者血栓可延伸累及闭塞达颈内动脉末端及A1/M1 段，直接影响大脑前/中动脉血供有关，累及供血区范围相对较广，故病程进展更快，神经系统功能损伤更为严重［16-17，22-26］。有文献报道急性颈内动脉末端闭塞患者机械取栓术后病死率为20%～68%，其中以颈动脉末端T型闭塞亚组病死率高［18］，进一步支持本研究观点，对于颈动脉末端T型闭塞患者机械取栓术前应谨慎评估风险获益。

本研究提示Willis 环变异情况是机械取栓术后患者早期预后的独立影响因素，即存在变异者早期预后更差。Willis环是颅内侧支循环重要组成部分，具有调节颅内血流和灌注压双重作用［27-30］。目前认为颈内动脉闭塞患者如Willis 环正常可经前后交通从对侧半球代偿血液，而在前后交通动脉变异情况下，初级侧支血管难以完全满足闭塞颈动脉供血区血供，从而加重脑组织损伤［31-32］。本研究中无论是影响因素的分析结果还是回归模型的预测结果都印证以上观点，但单个指标的预测效能还是低于两个指标联合应用，因此推荐在实际工作中综合多个指标完成计算推断。在对单个指标的联合使用中，并未简单地使用并联或串联的方法，而是充分使用Logistic 回归模型的计算方法，这也是借助了统计学工具的策略。当然，从所获取的结果可见回归模型的预测也存在一定的误差，这也可能是所纳入模型的变量较少所致。在现实工作中可能还有其他的因素对急性颈内动脉末端闭塞患者早期预后构成影响，但受限于本研究数据的局限性，并未纳入计算，希望今后可以进行补充完善。

另有报道认为合并房颤是患者早期预后不良的独立危险因素，这可能与心源性脑卒中患者血栓相关负荷更重及侧支循环状态更差有关，故单纯通过机械取栓无法达到满意疗效［22］。本研究结果并未支持这一观点，可能与合并房颤患者占比较小有关。

急性颈内动脉末端闭塞患者早期预后与颅内血供情况关系密切，其中急性颈内动脉末端T型闭塞和无Willis环变异者预后更差，上述两种因素联合可准确预测患者早期预后的不良风险。本研究不足：单中心回顾性报道，整体样本较少，所得结论仍有待后续前瞻性多中心大样本研究论证。