间歇性经口食管插管联合穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究

朱莉莉 张 垣 陈 炳 唐李莹 陈小燕 周 英 蒋 越

脑卒中又称中风，吞咽障碍是其主要并发症之一，急性卒中患者中有59%～81%存在吞咽困难[1]。脑卒中后吞咽中枢中断导致患者吞咽障碍，同时吞咽困难会增加患者误吸性肺炎、营养不良、电解质紊乱等发生风险[2]。目前脑卒中后吞咽障碍（post-stroke dysphagia，PSD）的治疗多以长期鼻饲留置、常规吞咽功能康复训练等为主，但长期留置鼻饲管可引起贲门括约肌收缩弛缓，致使贲门相对闭锁不全，导致进食时食物反流进而引起误吸[3-4]。间歇性经口食管插管技术（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）属于新型管饲方法，无需长时间带管治疗，可有效减少并发症。针灸按摩是治疗PSD 常用的传统治疗方法，其中很多腧穴具有治疗咽喉疾病的功能，为穴位按摩提供了很好的理论依据[5]。浙江中医药大学附属温州中医院康复科为吞咽障碍专科，本研究应用IOE 联合穴位按摩，对PSD 患者进行治疗，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020 年12 月至2022 年3 月浙江中医药大学附属温州中医院康复科收治的76例PSD 患者，按随机数字表法分成IOE 组和常规组，每组38 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（批准号：WZYKT2021028），患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）所有患者符合2019 年中华医学会神经病学会制定的《脑卒中诊断标准和分类依据》[6]，且经颅脑CT 或MRI 检查确诊为脑梗塞或脑出血，有吞咽困难且饮水呛咳，软腭反射消失、咽反射减弱；（2）患者神志清醒，理解并能配合IOE 法和穴位按摩者；（3）患者自愿接受治疗。

1.3 排除标准（1）气管切开患者；（2）合并心、肝、肾、内分泌及造血系统等严重原发性慢性疾病患者；（3）鼻咽颈部畸形患者；（4）有一定认知功能障碍等精神类疾病且难以配合检查并干预者；（5）有出血倾向风险者；（6）研究期间退出者。

2 方 法

2.1 治疗方法（1）常规组：每项治疗每次进行30～40 min，每天1 次，采取持续性管饲+普通吞咽手法训练，包括冰棉棒冷刺激、门德尔松手法等。持续性管饲：经鼻腔将胃管插入胃内，且将胃管固定于一侧鼻翼，食量安排在每次250 mL，喂食时间每次25～30 min，根据患者消化情况给予每天≥5 次鼻饲流质饮食，共持续4 周。（2）IOE 组：采用IOE+穴位按摩法。治疗时采取坐位或半卧位，清洁口腔与鼻腔，检查患者喉上抬及颈部活动情况，采用14 号硅胶胃管[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，规格4.67 mm]，用温水润滑导管之后嘱患者张口，插入咽部时做缓慢吞咽动作，使胃管顺利经口通过食管插入胃内，听诊器评估安全性，首先分别喂入2、4、10 mL 温水，观察患者有无呛咳，再次喂入流食，注食量每次220～260 mL，注食完成后注入适量水冲管。结合患者消化功能及营养需求，每天至少给予5 次IOE 操作。同时运用手指按摩廉泉、哑门、大椎、风池、颊车、下关、承浆等穴位，以患者自感酸胀为度。每天1 次，每次30 min，6次为1 个疗程，每个疗程结束后，间隔1 d 继续下个疗程，共治疗4 个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 洼田饮水试验分级及临床疗效评估 在干预前后，选取日本学者洼田俊夫的洼田饮水试验[7]：患者取坐位，饮用30 mL 温水，观察是否有呛咳。Ⅰ级：5 s内1 次喝完，无呛咳；Ⅱ级：5～10 s 内分2 次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：5～10 s 内可以1 次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：5～10 s 内分2 次喝完，且有呛咳；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。治疗效果的判断标准：评估饮水试验Ⅰ级为治愈；饮水实验评分提升至Ⅱ级或以上，吞咽能力显著改善评价为显著；饮水测试评定等级提升1 级为有效；不更改饮水测试评分，即没有效果。

2.2.2 吞咽透视检查（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）评估 干预前后，患者及家属准备4 种不同形状的食物：稀流质、浓流质、糊状及固体（由硫酸钡、凝水宝、米粉、面包调制），在吞咽治疗师的指导下，运用X 线摄像技术，少量喂食开始，先糊状，后流质、固体，观察患者吞咽过程中不同分期的情况，根据患者自行将食物运送至咽喉与否，咽喉部残留与否，环咽肌开放与否，吞咽过程中误吸与否等，以口腔及咽喉期实行4 级评定法[8-9]：其中口腔期与咽喉期均为0～3 分，误吸程度实行5 级评分法（0～4分）。VFSS 总评分分值为三者相加，总分10 分，分值大小与吞咽功能障碍程度成反比[10]。

2.2.3 营养状态评估 测量并计算两组患者体质量指数（body mass index，BMI），即体质量（kg）/身高（m）2。早晨空腹采集5 mL 静脉血，用3000 r/min 离心提取血浆，并在试验室中测定白蛋白（albumin，ALB）和血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

2.2.4 食物残留分级评估 通过软管电子鼻咽喉镜检查，运用Yale 分级法[11]按轻重程度将残留在会厌谷和梨状窝的食物分为5 级，具体如下：1 级：食物未残留；2 级：食物覆盖咽部黏膜；3 级：食物轻度残留＜50%；4 级：食物中度残留＞50%；5 级：食物严重残留，且在喉前庭部渗出）。

2.2.5 住院时间评估 比较两组患者住院治疗时间，以天数（d）表示。

2.2.6 不良反应评估 两组部分患者均有吸入性肺炎，并进行了随访。参考《实用重症医学》[12]的呼吸系统肺炎诊断标准：脑中风后X 片或CT 检查显示有新的或更严重的肺部炎症，并有2 种以上的临床表现：（1）患者体温超过38 ℃；（2）咳嗽、咳痰并伴有脓痰；（3）肺内有湿啰音；（4）外周血白细胞数值＞10×109/L，C 反应蛋白＞10 mg/L；观察两组患者在4 周内的呼吸系统感染情况。

2.3 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析，用例数和百分比（%）表示计数资料，运用χ2检验进行组间对比；计量资料符合正态分布，方差齐时用均数±标准差（）表示，运用配对t 检验进行组内比较，独立样本t 检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组PSD 患者一般资料比较 常规组与IOE组患者性别、年龄、疾病类型、吞咽困难程度等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组PSD 患者一般资料比较

3.2 两组PSD 患者临床疗效比较 治疗4 周后，IOE 组临床总有效率92.11%优于常规组81.58%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PSD 患者临床疗效比较[例（%）]

3.3 两组治疗前后洼田饮水试验分级比较 治疗后，两组患者洼田饮水试验分级差异均有统计学意义（P＜0.05）；且治疗后IOE 组的洼田饮水试验量表在Ⅰ级、Ⅱ级分布比例较高，而常规组在Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分布比例较高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PSD 患者治疗前后洼田饮水试验分级比较[例（%）]

3.4 两组PSD 患者治疗前后VFSS 评分比较 治疗后，两组在VFSS 评分上均有所提升（P＜0.05），且IOE 组VFSS 评分较常规组高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组PSD 患者治疗前后VFSS 评分比较（分，）

表4 两组PSD 患者治疗前后VFSS 评分比较（分，）

注：常规组运用持续性管饲联合普通吞咽手法训练；IOE 组运用IOE联合穴位按摩法；PSD 为脑卒中后吞咽障碍；IOE 为间隙性经口食管插管技术；VFSS 评分为电视透视吞咽功能检查评分；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与常规组治疗后比较，bP＜0.05

3.5 两组治疗前后机体营养指标比较 治疗4 周后，与同组治疗前比较，两组在BMI、ALB、Hb 方面均提高（P＜0.05），且相较于常规组治疗后，IOE 组BMI、ALB、Hb 较高（P＜0.05）。见表5。

表5 两组PSD 患者治疗前后机体营养指标比较（）

表5 两组PSD 患者治疗前后机体营养指标比较（）

注：常规组运用持续性管饲联合普通吞咽手法训练；IOE 组运用IOE联合穴位按摩法；PSD 为脑卒中后吞咽障碍；BMI 为体质指数；ALB为白蛋白；Hb 为血红蛋白；IOE 为间隙性经口食管插管技术；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与常规组治疗后比较，bP＜0.05

3.6 两组PSD 患者治疗前后食物残留分级比较治疗后，两组组内比较食物残留分级3、4、5 级明显减少，1、2 级明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），且IOE 组在食物残留分级变化程度较常规组更为显著（P＜0.05）。见表6。

表6 两组PSD 患者治疗前后食物残留分级比较（例）

3.7 两组IOE 患者住院时间比较 治疗后，相较于常规组，IOE 组住院时间较短 [（27.68±1.80）d 比（33.97±2.90）d]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.8 两组IOE 患者不良反应情况比较 IOE 组1 例患者在治疗过程中出现了吸入性肺炎（2.6%），而常规组6 例患者在治疗过程组出现了吸入性肺炎（15.8%），IOE 组肺炎发生率低于常规组（P＜0.05）。

4 讨论

功能性吞咽困难是脑卒中患者常见症状之一，严重影响患者进食及营养健康，造成患者产生身心负担，降低了生存质量。由于PSD 定位在中枢神经，目前的治疗方法效果不显著，治疗上主要有吞咽器官功能训练、门德尔松手法、呼吸功能训练、感觉刺激训练等方法[13]。

PSD 属于中医学“喉痹”病证，本病病位在脑，由于素体气血亏少，气血运行不畅，致以舌体脉络瘀滞，无以濡养舌根；风火相击，痰湿壅盛，痰瘀互阻，留滞于舌体脉络，以致舌咽挛急，下食难，口吐涎[14-15]。《黄帝内经》记载：“阴平阳秘，精神乃治……是何脏腑之病，即针通其何脏腑之脉也。”咽喉与脏腑联系密切，根据针灸治疗理论中腧穴的临近作用和远道作用[16]：足阳明胃经从大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉咙旁进入缺盆；任脉沿腹部正中线向上经过中极等穴，到喉部之天突穴，再上行到达下唇内，绕口唇周；督脉经项后部达到风府穴等。喉痹治疗的终极目标为调通脏腑，达到阴平阳秘的状态。本研究的穴位均取自于头颈部，穴位按摩根据经络腧穴理论，运用按、点、揉等不同的方法可调通气机、通利舌咽。现代医学研究发现，通过按摩面部、甲状舌骨肌、胸锁乳突肌等局部肌肉，可以增加感觉信号的输入，促进咀嚼及吞咽肌群本体觉的恢复。同时，可激活脑损伤皮质感觉及运动相关性区域，从而促进吞咽肌群运动能力的恢复[17-18]。鼻饲管插管可刺激咽腔后壁，诱发了吞咽动作的启动，避免咽喉反射迟钝，起到刷擦的作用，改善咽期功能，并能避免长期置管所致的呃逆及反酸流涎等消化功能紊乱疾病，改善口腔期功能，为IOE 组提高吞咽障碍患者临床疗效提供了依据。

本研究发现，IOE 法与穴位按摩结合后，IOE 组在洼田饮水试验评级、VFSS 评分及食物残留评级程度上有显著提高。脑卒中患者在经历创伤后常处于高代谢状态，机体能源消耗和需求不断增加，容易出现低钾血症和低蛋白血症，不仅会导致营养不良，还会影响组织和器官功能，降低机体自身免疫功能，从而导致病情加重。联合治疗方法能有效减少会厌谷及梨状窝食物残留，使治疗后IOE 组患者的各项营养指标有明显提高，且降低肺部感染等严重不良反应发生，这与Wei 等[19]研究结果一致。可见IOE 法联合穴位按摩治疗PSD 兼具安全性和有效性，从而显著改善患者营养状况。

综上所述，IOE 联合穴位按摩不仅能有效改善早期不能用口进食的PSD 患者的营养不良，纠正人体负氮平衡，改善营养指标和体质量，提高免疫力，同时可以逐步恢复患者的吞咽功能，尽早实现经口进食。此外，IOE 组吸入性肺炎的发生率明显低于常规组。此方法操作简单、经济有效且中西医联合治疗，可充分发挥两者优势，能有效改善患者生活质量，以期减少住院时间，节约社会资源。