甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移特点分析

褚永权 唐坚 陈亮 钱晓宇 陈自强

近年来，甲状腺癌的发病率逐年增高，占浙江省女性肿瘤发病率第一位[1]。甲状腺癌的病理类型主要为甲状腺乳头状癌，尤以甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）发病率为高，各大中心报道为35%～70%[2-3]。PTMC 是指肿瘤直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌[4]。PTMC 治疗效果好，预后佳。但PTMC 颈部淋巴结转移率高，包括中央区淋巴结转移和侧颈部淋巴结转移，是患者术后复发及再手术的主要原因[5]。本文回顾性分析PTMC 患者的临床资料，探讨PTMC 颈部淋巴结转移的特点，以期为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对 象 选 取2017 年1 月1 日 至2019 年12 月30 日嘉兴市第一医院头颈外科收治的行手术治疗的PTMC 患者1 103 例。纳入标准：（1）初诊初治，为首次甲状腺手术患者；（2）术后病理学检查证实为PTMC；（3）术前辅助检查未提示远处转移。患者手术方式均为甲状腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术+一侧或双侧侧颈部淋巴结清扫术，参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]制定手术切除范围。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：LS 论-2020-155）。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、是否包膜侵犯、是否多灶癌，以及淋巴结转移个数、淋巴结转移位置等，并记录术前B 超及CT 检查结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特点 1 103 例PTMC 患者中男274 例，女829 例；年 龄17～75（45.7±7.4）岁；PTMC 直 径≤5 mm 520 例，5 mm＜直径≤1 cm 583 例；中央区淋巴结转移356 例（32.3%），侧颈部淋巴结转移68 例（6.2%），中央区、侧颈部淋巴结均有转移51 例（4.6%），无淋巴结转移720 例（65.3%）；行甲状腺癌改良根治术78 例，多灶癌241 例，包膜侵犯636 例，伴发桥本甲状腺炎141 例；术前B 超检查提示侧颈部淋巴结转移62 例，术前CT 检查提示侧颈部淋巴结转移60 例。

2.2 PTMC 患者中央区淋巴结转移特点 356 例中央区淋巴结转移的PTMC 患者与747 例无中央区淋巴结转移的PTMC 患者性别、年龄、肿瘤大小、多灶癌比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），中央区淋巴结转移的PTMC 患者男性、年龄≤55 岁、肿瘤直径＞5 mm、多灶癌比例均高于无中央区淋巴结转移的PTMC 患者，而两者包膜侵犯比例、桥本甲状腺炎比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 有与无中央区淋巴结转移的PTMC 患者临床特点比较[例（%）]

2.3 PTMC 患者侧颈部淋巴结转移特点 在78 例行甲状腺癌改良根治术的患者中，68 例侧颈部淋巴结转移的PTMC 患者与10 例无侧颈部淋巴结转移的PTMC患者中央区淋巴结转移比例、术前CT 检查提示颈部淋巴结转移比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。侧颈部淋巴结转移的PTMC 患者中央区淋巴结转移比例、术前CT 检查提示颈部淋巴结转移比例均高于无侧颈部淋巴结转移的PTMC 患者，而两者性别、年龄、肿瘤大小、多灶癌比例、桥本甲状腺炎比例、术前B 超检查提示颈部淋巴结转移比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 有与无侧颈部淋巴结转移的PTMC 患者临床特点比较[例（%）]

3 讨论

研究显示，PTMC 中央区淋巴结转移率约24%～64%[7]，侧颈部淋巴结转移率约1.1%～9.4%[8]。PTMC 治疗效果好，预后佳，术后复发率5%左右[9]，中位复发时间12 个月左右[10]。PTMC 颈部淋巴结转移是术后复发和远处转移的危险因素，探讨PTMC 颈部淋巴结转移规律对于减少术后复发具有重要作用。

本研究发现PTMC 中央区淋巴结转移与男性、年龄≤55 岁、肿瘤直径＞5 mm、多灶癌有关。这与部分研究者的结论相符[11-12]。有研究者认为肿瘤位置与甲状腺癌中央区淋巴结转移有关，中下极甲状腺乳头状癌合并包膜侵犯者易发生中央区淋巴结转移[13]，肿块位于上极者不容易出现中央区淋巴结转移。还有研究者认为中央区淋巴结转移与BRAF 基因的突变有关，BRAF 基因突变患者更容易发生淋巴结转移[14]。有一部分学者则认为PTMC 发生中央区淋巴结转移与肿瘤大小无关，而与肿瘤是否侵犯周围组织有关[15]。本研究中，PTMC 很少发生周围组织侵犯，最常见的是肿瘤位于背侧，紧贴或侵犯喉返神经，经术中锐性分离，能达到根治的目的。

PTMC 发生侧颈部淋巴结转移在临床上比较少见，表现为液化或钙化的肿大淋巴结，而原发灶较小或不明显[16]。本研究发现PTMC 侧颈部淋巴结转移发生率为6.2%，与患者的中央区淋巴结转移有关。中央区淋巴结为甲状腺乳头状癌转移的第一站淋巴结，甲状腺乳头状癌首先发生中央区淋巴结转移，再出现侧颈部淋巴结转移。有学者研究了PTMC 中央区淋巴结转移数目与侧颈部淋巴结转移的关系，随着中央区淋巴结转移比例的增加，侧颈部淋巴结出现转移的概率也逐渐增大[17]。Jeon 等[18]研究了199 例PTMC N1b患者和196 例PTMC N0期患者，侧颈部淋巴结转移的发生与男性、年龄＜50 岁、肿瘤位于上极、肿瘤侵犯甲状腺被膜以及结节伴微钙化有关。本研究中同样发现上极的甲状腺肿瘤容易发生侧颈部淋巴结转移。这可能与以下原因有关：（1）上极甲状腺腺叶狭小，肿瘤易侵犯甲状腺被膜，易发生淋巴结转移；（2）上极的甲状腺肿瘤可以直接扩散到侧颈部的淋巴结，形成跳跃式转移，这在很多研究中有报道[19-20]。还有研究认为PTMC 侧颈部淋巴结转移与肿瘤大小有关，如Wu 等[21]认为＞7 mm 是侧颈部淋巴结转移的高危因素。而有研究者发现随着肿瘤增大，并没有增加侧颈部淋巴结转移风险[22]。笔者认为此类研究对照组设定为N0患者，术中并没有行侧颈部淋巴结清扫，不能全面反映侧颈部淋巴结转移情况。

综上所述，男性、年龄≤55 岁、肿瘤直径＞5 mm、多灶癌的PTMC 患者颈部淋巴结转移风险较高。对于PTMC 中央区淋巴结，在保护好喉返神经及甲状旁腺的前提下，笔者主张积极清扫，而对于侧颈部淋巴结，鉴于其良好的预后，不主张预防性清扫。PTMC 患者术前需做到充分评估，根据术中的肿瘤侵犯情况，中央区淋巴结转移数目以及术前B 超和CT 的检查结果选择个体化治疗。