负压封闭式引流在腹外疝术后补片感染治疗中的应用

刘伟 李于红 徐佳利

腹外疝是外科的常见病之一。在我国，腹外疝的发病率约0.3%～0.5%，60 岁以上的人群发病率超过5%[1]。对于腹外疝的治疗，Lichtenstein 医师最先提出了“无张力疝修补术”[2]，因操作简单，可降低复发率，现已被临床广泛应用[3]。然而，补片感染成为临床面临的新问题[4-5]。据统计，无张力疝修补术后的补片感染率为1%～8%[6]。补片感染通过换药引流和抗生素治疗，效果未必理想，可能会使病情迁延不愈；而手术移除补片不仅会造成机体痛苦，而且会加重患者医疗负担和疝的复发风险[7]。负压封闭式引流（vacuum sealing drainage，VSD）由Fleischmann 等[8]首创，可抑制细菌繁殖、控制感染范围，促使创面愈合[9]。本文就VSD 在腹外疝术后补片感染治疗中的应用效果作一分析总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2016 年1 月至2022 年5 月台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院收治的腹外疝术后补片感染的11 例患者临床资料。患者均在台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院急诊外科行无张力疝修补术，其中男8 例，女3 例；年龄32～81（52.09±13.68）岁；合并高血压4 例，糖尿病5 例，白血病1 例，慢性支气管炎3 例，恶性肿瘤放疗状态1 例，尿毒症行血液透析1例。腹股沟疝合并脐疝同时手术1 例，腹股沟疝感染9例，切口疝感染1 例。11 例患者均应用大网孔径、轻量型M6 超普聚丙烯补片（美国强生公司，注册证号：国械注进20153130244）。发现患者切口感染时间为术后第7～25 天；脓液自行破溃流出者5 例，来院复查发现切口积脓感染者6 例。补片感染标准为：（1）术后切口红肿热痛；（2）切口内脓液积聚，补片受到脓液侵袭；（3）脓液细菌培养阳性。本研究经台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院医学伦理委员会批准（批件号：K20230522）。

1.2 VSD 治疗方法 患者取仰卧位，碘伏消毒周围皮肤，清除创面表面覆盖的坏死组织，去除表面脓苔，暴露新鲜肉芽组织，用双氧水及碘伏水反复擦洗干净。取负压封闭式护创材料（广州捷尔生公司），检查无破损后根据创面形状及深度修剪聚氨酯海绵，将修剪好的聚氨酯海绵放入到创面内，略高于皮肤平面。再修剪平片样聚氨酯海绵覆盖切口表面皮肤，距离切口边缘至少＞3 cm。将带吸盘的冲洗管穿过聚氨酯海绵使头端放置在最低处或者裸露的补片处，吸盘平放在切口上方海绵表面，贴膜贴在吸盘及海绵表面，无漏气，吸引管接床头负压，负压维持在110～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续负压吸引。

患者根据脓液细菌培养结果或经验性全身性应用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g 静脉滴注治疗4～6 d，3 次/d；同时应用硫酸庆大霉素注射液8 万U+0.9%氯化钠溶液100 ml 给予创面的VSD 冲洗吸引2～3 d，2 次/d。

1.3 结果 11 例患者VSD 治疗后感染切口均愈合。其中2 例患者在切口撑开引流时创面渗血，给予普通换药2～3 d 后无创面渗血行VSD 治疗。8 例患者行2 次VSD 治疗：其中5 例行VSD 治疗5 d 后撤掉VSD 装置，适当缩小创面内海绵辅料再次行VSD 治疗；3 例仅在创口表面皮肤覆盖海绵辅料再次行VSD 治疗。3 例患者1 次VSD 治疗后换药治愈。9 例患者VSD 治疗后创面肉芽组织新鲜，给予2-0 丝线间断全层缝合愈合；2 例患者因创面较表浅，应用蝶形胶布拉拢皮肤后愈合。11例患者VSD治疗时间5～11 d，住院时间7～15 d，皮肤完全愈合时间9～20 d。

7 例患者门诊随访4 个月～4.5 年切口愈合良好；1 例患者电话随访1.5 年切口愈合可；2 例患者门诊随访1 年，1.6 年后切口愈合可，以后失访；1 例患者术后1.5 年后因恶性肿瘤死亡。

2 讨论

无张力疝修补术因其手术操作简单、术后复发率低等优点已在临床推广应用[10]。伴随人工补片的广泛应用，术后补片感染成为临床面临的棘手问题[11]。目前补片感染主要根据病史、临床表现及体格检查来判断：手术后切口红肿触痛，伴有脓液形成并侵及补片，同时伴有WBC、超敏CRP 等感染指标升高。本组11例患者为术后7～25 d 出现切口红肿疼痛，伴有皮肤发烫，切口内白色浑浊脓液形成；查体均发现腱膜层部分缺失，补片外露，脓液侵及补片，同时血液学检查提示感染指标升高。

目前全球每年约有100 万张合成补片被应用于无张力疝修补术[12]。而无张力疝修补术患者术后发生补片感染率并不低，补片感染也就意味着手术失败[13]。对于补片感染临床尚无统一的治疗标准，目前被临床医师认可的治疗方式为手术移除补片，切口清创[14]。但是通过手术治疗操作困难，且再次手术会加重患者痛苦和治疗负担，增加疝复发风险（尽管有报道称患者补片感染后行补片取出，疝复发率低于5%[15]）。VSD 技术也称创面负压引流及负压辅助闭合、负压伤口治疗技术，目前被广泛应用于治疗各种急慢性感染创面。VSD 可吸除创面的渗液，促进创面血管增生以及肉芽组织生长，有效保护创面，减少感染机会。VSD能够使以往愈合时间很长和治疗难度大的感染创面极大地缩短愈合过程。

本文总结11 例应用VSD 治疗腹外疝术后补片感染患者的经验，笔者分享以下几点适应证：（1）经检查存在开放术后切口感染，同时存在补片感染；（2）患者无凝血功能障碍，无严重皮肤疾病；（3）患者对治疗依从性高，可耐受VSD 治疗；（4）患者术中应用的是聚丙烯、大网孔径补片；（5）发生在1 个月内的早期补片感染，无慢性瘘道形成者。笔者分享以下几点禁忌证：（1）具有严重凝血功能障碍；严重皮肤疾病存在；（2）患者依从性差，拒绝或不配合VSD 治疗；（3）感染时间长，已形成慢性瘘道者；（4）感染较深，脓腔深达腹膜层。笔者分享以下几点操作注意事项。（1）根据感染创口的性状，对海绵材料进行修剪，海绵材料要与创面组织及底部充分接触，避免形成死腔。（2）维持创面处于持续负压状态，负压值控制在110～130 mmHg。（3）将冲洗管穿过海绵材料，冲洗管头端放置在创面最低处或者靠近补片表面，应用敏感抗生素经冲洗管冲洗2 次/d，连续2～3 d。（4）适当剪除部分裸露的补片以及固定补片的缝线，促进愈合。（5）感染创口完全撑开，尽量清除坏死组织，确保创面无渗血后行VSD，避免治疗中创面出血及血肿发生。（6）VSD 治疗5 d 左右更换VSD 装置，观察创面愈合情况，调整海绵材料的大小，留出创面愈合空间。（7）操作过程中确保吸盘不要与皮肤组织接触，避免持续负压引起皮肤组织坏死。

综上所述，临床上对于腹外疝术后补片感染须早发现、早诊断，尽早行VSD 治疗可以最大限度地保留补片的功能，避免患者二次手术。