维持性腹膜透析患者甲状旁腺切除术前血钾水平对术后发生高钾血症的预测价值

李洲婷 朱稀 杜武龙 程枫 朱磊

近些年来，随着透析设备与透析技术的不断改进，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者的生存期逐渐延长，而继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的发病率在透析期间也逐渐升高[1-2]。机体长期处于高水平甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）状态会引起骨代谢性疾病、血管和心脏瓣膜钙化、免疫功能紊乱等并发症[3]，增加心血管疾病的发病率和病死率，极大影响患者的生活质量[4]。文献指出，在药物治疗无效的情况下，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）是维持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）患者发生SHPT 时最有效的治疗方法[5]。然而，患者行PTX 后可能会出现水电解质紊乱（水钠潴留、高钾血症）、骨饥饿综合征、出血、切口感染、喉返神经受损、心脏搏动频率及节律异常、短暂性甲状腺毒症等并发症[6]。高钾血症患者早期往往会出现恶心、乏力、心动过缓等症状，随着血清钾水平的升高，会表现出肢端麻木、肌无力、血压降低、神志恍惚、嗜睡，甚至出现呼吸困难、低血压、心律不齐，如不及时治疗会出现心脏骤停甚至死亡[7]。研究报道，患者手术当天清晨血钾水平可作为维持性血液透析患者PTX后高钾血症发生的预测因子，当术前血钾＞4.4 mmol/L时，超过70%的患者术后会出现血钾＞6.0 mmol/L，需即刻行血液透析治疗[8-9]。目前临床对于MPD 患者PTX后发生高钾血症的危险因素尚不明确。本研究探讨MPD 合并SHPT 患者接受PTX 前血钾水平对术后发生高钾血症的预测价值，以期为临床降低PTX 术后高钾血症的发生风险提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015 年8 月至2021 年7 月丽水市中心医院收治的因SHPT 行PTX+甲状旁腺前臂自体移植术治疗的MPD 患者62 例。纳入标准：患者年龄≥18岁，MPD 时间＞6 个月，手术切除甲状旁腺腺体数量≥3枚，术后24 h 外周血持续性全段PTH（intact PTH,iPTH）＜60 ng/L。其中男28例，女34例；年龄21～67岁，透析时间0.5～10 年。SHPT 行PTX 的手术适应证参照2020 改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南及中华医学会肾脏病学分会制定的指南或专家共识[10-11]，符合下列条件之一：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状。（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D 及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症。（3）iPTH＞800 ng/L（参考值15～65 ng/L）。（4）超声检查提示至少有1 枚甲状旁腺增大且直径＞1 cm 或最大体积＞500 mm3或99mTc-MIBI 显示高密度影。（5）甲状旁腺热消融、无水乙醇注射等治疗无效。排除标准：（1）原发性甲状旁腺功能亢进；（2）行甲状旁腺次全切除术；（3）存在全麻手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准[批件号：科研论审（2022）第（7）号]。

1.2 方法

1.2.1 围术期治疗 MPD 患者腹膜透析液均采用广州百特医疗有限公司的PD-2 1.5%或2.5%腹膜透析液（含1.5%或2.5%葡萄糖），2 L/袋，1袋/次，交换3～4次/d。夜间透析液在腹腔内放置时间约8～12 h，白天透析液在腹腔内放置时间约4～5 h。患者如有肾性贫血、肾性高血压等并发症予对症处理。根据患者当天手术安排调整腹膜透析时间点（术前1～2 h 行腹膜透析治疗，术后2～3 h 行腹膜透析治疗，余透析时间照常），术前排空腹腔内透析液。

1.2.2 手术方法 患者均在静吸复合全身麻醉下行PTX+甲状旁腺自体前臂移植术。患者麻醉前均未使用去极化的神经肌肉阻滞剂、未输血制品及含钾含钙液。患者于手术开始时和甲状旁腺切除完成时测量血气。术中高钾血症处理：予10%氯化钙注射液5 ml 或10%葡萄糖酸钙10 ml 静脉推注稳定心肌细胞的膜电位，或予50%葡萄糖注射液50 ml 中加胰岛素（0.1 U/kg）微泵静脉推注促进细胞外钾进入细胞内，复查血钾。术后高钾血症处理：血钾≤6.5 mmol/L 的患者予10%葡萄糖酸钙10 ml 静脉推注，血钾＞6.5 mmol/L 的患者立即行腹膜透析降血钾，复查血钾。

1.3 观察指标 根据患者术后血钾水平，将62 例患者分为高钾血症（血钾＞5.0 mmol/L）组15 例及血钾正常（血钾≤5.0 mmol/L）组47 例。（1）观察并比较两组患者性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、透析年限、SHPT时间及术前实验室检查指标。术前实验室检查指标包括Hb、FPG、肌酐、尿素氮、尿酸、TC、TG、ALP、白蛋白、血钠、血钾、血钙、血磷、iPTH。（2）分析患者术前血钾水平对术后发生高钾血症的预测价值。

2 结果

2.1 高钾血症组及血钾正常组患者临床特征比较两组患者性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、透析年限、SHPT 时间及术前Hb、FPG、肌酐、尿素氮、尿酸、TC、TG、ALP、白蛋白、血钠、血钙、血磷、iPTH 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），高钾血症组患者术前血钾水平高于血钾正常组（P＜0.05），见表1。

表1 高钾血症组及血钾正常组患者临床特征比较

2.2 患者术前血钾水平对术后发生高钾血症的预测价值分析 ROC 曲线分析显示，患者术前血钾水平预测术后发生高钾血症的AUC 为0.792（P＜0.05），最佳截断值为4.24 mmol/L，灵敏度为0.702 1，特异度为0.866 7，见图1。

图1 患者术前血钾水平预测术后发生高钾血症的ROC 曲线

3 讨论

目前，临床上发生SHPT 需行PTX 的ESRD 患者越来越常见。PTX后不仅PTH水平急剧下降，而且临床症状也会得到明显缓解。研究表明，患者PTX术中及术后常发生高钾血症，美国心脏协会建议血钾＞6.0 mmol/L时需进行紧急治疗[12]。有研究报道，PTX 术后血钾数小时内可以从术前4.4 mmol/L 上升至6.2 mmol/L，发生严重并发症，需要引起临床的高度重视[9]。

本研究结果表明，发生SHPT 的MPD 患者行PTX后高钾血症的发生率为24.2%，低于文献报道的血液透析患者[13]，可能与血液透析与腹膜透析离子交换时间不同有关。另一方面，随着腹膜透析液中葡萄糖的吸收，胰岛素介导更多钾离子进入细胞内，致使血液中钾离子浓度更低。目前高钾血症的发生机制尚未明确，有报道提出了高钾血症可能与骨饥饿综合征有因果关系：术后iPTH 快速下降，大量Ca2+内流入骨，骨骼肌细胞外液Ca2+浓度降低及血钙水平下降，通过骨骼肌细胞膜上钠钙交换蛋白的屏障作用，使骨骼肌细胞Na+内流增加，触发Na+-K+ATP 酶生理泵机制的逆转，使细胞内K+向细胞外转移，MPD 患者肾脏无法调节这种突然的变化，容易出现急性和严重的高钾血症。其次，细胞代谢的增加可能导致H+、CO2的堆积，MPD 患者肾脏功能丧失无法代谢，导致高钾血症的发生。所以，PTX 后MPD 患者血钾均会有一定程度的升高，且与术前血钾水平呈正相关。

本研究结果显示，MPD 患者术前血钾控制在4.24 mmol/L 以下或可降低术后高钾血症的发生风险。这表明，通过对MPD 患者术前高钾血症的预防管理，如避免进食大量高钾食物，管理术前腹膜透析时间点，增加透析频率，保证透析充分性等来降低术前血钾值，以及PTX 后即刻行腹膜透析将在一定程度上降低PTX 后高钾血症的发生。因本研究为单中心、回顾性研究，样本量小，存在诸多局限性，例如手术时间、术前患者饮食、腹膜透析时间点等的调查，因此无法评估透析相关参数、饮食与MPD 患者高钾血症的关系。

综上所述，MPD 合并SHPT 患者PTX 术前血钾水平是术后高钾血症的预测因素，将术前血钾控制在4.24 mmol/L 以下，利于降低术后高钾血症的发生风险。