术前临床指标与原发性醛固酮增多症血压、血钾改善的关系

张美纹 崔伟娟 孟祥君

[摘要] 目的 分析术前临床指标与原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）血压、血钾改善的关系。方法 选取2013 年1 月至2022 年6 月PA 手术患者104 例，记录术后血压、血钾改善情况，采用单因素分析法分析性别、年龄、血压等术前临床指标与血压、血钾改善的相关性，采用多因素分析法分析术前临床指标与术后血压、血钾改善的关系。结果 年龄、体质量指数、高血压病程、低钾血症史、糖尿病史、血浆醛固酮/肾素（aldosterone renin ratio，ARR）、肌酐及肾小球滤过率（epidermal growth factor receptor，eGFR）与术后血压改善情况相关，差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、血钾水平最低值与术后血钾改善情况相关，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析发现，高血压病程、体质量指数、糖尿病史、ARR 及eGFR 为影响术后血压改善的独立因素（P<0.05）；血钾水平最低值为影响术后血钾改善的独立因素（P<0.05）。结论 高血压病程、体质量指数、糖尿病史、ARR 以及eGFR 与PA 术后血压改善有关，血钾水平最低值与PA 术后血钾改善有关，可为术前评估PA 手术预后时提供参考。

[关键词] 临床指标；原发性醛固酮增多症；血压；血钾

[中图分类号] R781.63   [文献标识码] A   [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.015

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是一种醛固酮分泌过多的临床综合征，常见类型为醛固酮腺瘤、特发性醛固酮增多症及单侧肾上腺增生等[1-3]。手术切除醛固酮分泌过多的肾上腺组织是治疗醛固酮瘤和单侧肾上腺增生的首选方法。既往临床中发现PA 术后仍有部分患者高血压、低血钾改善并不明显，导致治疗结局不佳，而术前及时识别出高血压、低血钾改善的影响因素有利于指导临床[4-5]。但既往研究在评价PA 术后治疗结局采用的评价方法各不相同，在分析术后血压、血钾改善影响因素时可能存在一定偏倚[6-7]。本研究采用规范的PA 术后血压、血钾结局评价标准，分析术前临床指标与PA 血压、血钾改善的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013 年1 月至2022 年6 月浙江大学附属第二医院临平院区PA 手术的患者104 例，纳入标准：①符合专家共识中PA 的诊断标准[8]；②年龄≥18 岁；③行患侧肾上腺手术治疗；④临床资料完整。排除标准：①存在其他可引起继发性高血压、继发低血钾的疾病；②恶性肿瘤患者；③随访时间<3 个月；④合并脑卒中、心力衰竭、终末期肾病等身体其他严重疾病。本研究已获得浙江大学附属第二医院临平院区伦理委员会批准（伦理审批号：临平一院伦2022 论第001 号）。

1.2 方法

1.2.1 手术及分型方法 术前完善肾上腺CT 检查，使用药物纠正术前血压、血钾，血压<150/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）、血钾>3.0mmol/L，同时排除手术禁忌并获得患者知情同意后，根据患者个体情况在腹腔镜下实施单侧肾上腺切除术。

1.2.2 术后血压、血钾改善情况观察 以《柳叶刀》杂志中关于PA 术后结果测量和缓解率分析的国际共识报道[9]为参考依据，分析患者术后3 个月的血压、血钾改善情况。①血压改善情况分为血压完全改善、部分改善以及未改善；其中，术后血压完全恢复正常且不需使用抗高血压药为血压完全改善；使用与术前相同剂量抗高血压药可使血压较术前降低，或使用抗高血压药剂量比术前少可使血压与术前持平或降低，为血压部分改善；使用与术前相同（或更大）剂量抗高血压药，但血压仍与术前持平或增高，为血压未改善。②血钾改善情况分为血钾改善与血钾未改善。其中，术后复查血钾水平3.50～5.50mmol/L（即正常水平）为血钾改善；术后复查有1 次血钾水平<3.50mmol/L 为血钾未改善。

1.2.3 术前临床指标收集 一般资料：收集患者的性别、年龄、体质量指数、血压、高血压分级、高血压病程、低钾血症史、高血压性心脏病史、难治性高血压史、糖尿病史、术前降压药物数量、肿瘤直径等。实验室指标包含术前血钾水平最低值（有记录以来最低值）、血浆醛固酮/肾素（aldosteronerenin ratio，ARR）、白蛋白、肌酐、總胆固醇、三酰甘油、24h 尿蛋白及肾小球滤过率（epidermal growthfactor receptor，eGFR），上述指标均为入院后首次检测结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x s ）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的数据用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组比较采用非参数Wilcoxon 秩和检验，3 组比较采用Kruskal-wails 秩和检验。将上述组间比较有统计学意义的变量纳入二分类Logistic 回归或有序Logistic 回归模型，以分析术前临床指标与术后血压、血钾改善的关系，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料以及术后血压、血钾改善情况

104 例PA 手术患者中，男58 例，女46 例；年龄31～70 岁，平均（45.92±11.36）岁；醛固酮腺瘤91 例，单侧肾上腺增生13 例；术后血压完全改善56 例，占53.85%（56/104），部分改善42 例，占40.38%（42/104），未改善6 例，占5.77%（6/104）；术后血钾改善93 例，占89.42%（93/104），血钾未改善11例，占10.58%（11/104）。

2.2 不同术后血压改善情况的术前临床指标比较

年龄、体质量指数、高血压病程、低钾血症史、糖尿病史、ARR、肌酐及eGFR 与术后血压改善情况相关，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 不同术后血钾改善情况的术前临床指标比较

年龄、血钾水平最低值与术后血钾改善情况相关，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 影响术后血压改善的因素

将因变量设为（血压完全改善=1，血压部分改善=2，血压未改善=3），对上述分析中术后血压改善有统计学意义的变量分别进行赋值，纳入有序Logistic 回归模型进行分析，结果发现：体质量指数、高血压病程、糖尿病史、ARR 及eGFR 为影响术后血压改善的独立因素（P<0.05），见表3。

2.5 影响术后血钾改善的因素

将因变量设为（血钾改善=1，血钾未改善=2），对上述分析中术后血钾改善有统计学意义的变量分别进行赋值，纳入二分类Logistic 回归模型进行分析，结果发现：血钾水平最低值为影响术后血钾改善的独立因素（P<0.05），见表4。

3 讨论

PA 术后血压、血钾改善一直是临床医生非常关注的问题[10]。皇甫宇超等[11]研究表明，PA 术后血压未改善者占45.50%，部分改善者占49.10%，未改善者占5.40%。还有针对PA 术后血钾改善情况的多中心研究发现，术后血钾恢复至正常水平者（>3.6mmol/L）占98%，而术后持续低血钾患者仅占2%[12]。本研究结果发现，PA 术后血压完全改善者占53.85%，部分改善者占40.38%，未改善者占5.77%；术后血钾改善者占89.42%，血钾未改善者占10.58%。PA 术后血压、血钾改善情况较上述研究稍差，可能与PA 术后治疗结局采用的评价方法不相同有关，提示PA 术后血压、血钾未改善患者仍占较大比例，而分析术前临床指标与PA 血压、血钾改善的关系，有助于术前及时识别高危因素，进而为治疗方案的制订提供指导。

本研究结果发现，体质量指数、高血压病程、糖尿病史、ARR 及eGFR 为影响PA 术后血压改善的因素。其中：①体质量指数越高，PA 患者术后血压改善情况也越差，分析原因可能为体质量指数越高者体内衍生的脂肪因子也越多，其可与炎症细胞、血管平滑肌及内皮细胞相互作用而影响血管收缩与舒张，进而形成高血压，因此PA 术后患者血压也会因体质量指数高而不易改善[13]。②既往研究发现，相较于原发性高血压，PA 所致的靶器官损害以及心血管事件更多，而且病程越长越严重；同时，随着高血压病程延长还易导致心肌损伤、心室肥大以及血管重塑等，尽管PA 术后醛固酮恢复正常水平，因上述因素引起的高血压可一直存在[14-15]。本研究亦发现高血压病程越长，PA 术后血压不改善的风险也越高，与李卓颖等[14]研究一致。③机体糖代谢可与PA 互相影响，PA 合并糖尿病可导致肾脏并发症和心血管事件的风险增大，使PA 高血压情况更难缓解[16-17]。本研究亦发现有糖尿病史患者PA 术后血压不改善的风险也越高。④PA血浆ARR 值增高说明醛固酮处于高水平，肾素活性则受到负反馈作用而降低，可导致PA 术后肾素及血管紧张素Ⅱ敏感度增强，进而影响血压缓解。

Okamoto 等[18]也发现高ARR 值为PA 术后血压难以控制的危险因素，与本研究结果一致。⑤PA 高醛固酮可致进行性肾损伤而降低eGFR 水平，本研究发现eGFR 水平越低，PA 术后血压不改善的风险也越高，说明肾靶器官损害会对PA 术后血压缓解造成影响，提示及时识别PA 肾功能损伤高危患者。但有研究认为行PA 手术改善高醛固酮水平后，患者肾功能损害是可逆的，即使少数PA 患者术后高血压情况不能改善，行PA 手术仍有必要[19]。

此外，PA 术后若持续低血钾状态，可导致心律失常等并发症的发生风险增高。本研究结果发现，术前血钾水平最低值为影响PA术后血钾改善的独立危险因素，PA 术前血钾水平最低值越高，术后血钾改善情况越好，可能与血钾水平越低的PA 患者自身血容量不足、血压不稳情况更严重有关，使得PA 术后醛固酮分泌增多、肾脏排钾增加，进而导致血钾水平降低[20]，提示PA 术前需密切监测血钾水平，并及时纠正血钾偏低状态，同时此类患者术后更需要加强随访及时识别，以降低因PA 术后低血钾状态引发的并发症发生风险，

综上所述，体质量指数、高血压病程、糖尿病史、ARR 及eGFR 與PA 术后血压改善有关，血钾水平最低值与PA 术后血钾改善有关，可为术前评估PA手术预后时提供参考。

[参考文献]

[1] 中国内分泌代谢病专科联盟. 原发性醛固酮增多症诊治行业标准[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2022， 38（7）：555–557.

[2] 黄盼， 李晓凤， 张伟， 等. 原发性醛固酮增多症患者的血脂代谢特点及左心室质量指数的独立危险因素[J]. 实用临床医学， 2022， 23（4）： 11–15.

[3] 刘刚， 王坤利， 田野， 等. 原发性醛固酮增多症手术治疗的研究进展[J]. 中华泌尿外科杂志， 2022， 43（1）：75–78.

[4] 杨彦峰， 黄文波， 张好好， 等. 单侧原发性醛固酮增多症术后高血压治愈影响因素分析[J]. 中华实验外科杂志， 2022， 39（1）： 154–157.

[5] 王旭， 赵扬， 王站， 等. 原发性醛固酮增多症的临床特点及外科处理策略[J]. 中华内分泌外科杂志， 2021，15（6）： 564–567.

[6] TAKEDA M， YAMAMOTO K， AKASAKA H， et al.Clinical characteristics and postoperative outcomes ofprimary aldosteronism in the elderly[J]. J ClinEndocrinol Metab， 2018， 103（10）： 3620–3629.

[7] BILLMANN F， BILLETER A， THOMUSCH O， et al.Minimally invasive partial versus total adrenalectomyfor unilateral primary hyperaldosteronism-a retrospective，multicenter matched-pair analysis using the new internationalconsensus on outcome measures[J]. Surgery， 2021， 169（6）：1361–1370.

[8] 中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020 版）[J]. 中华内分泌代谢杂志，2020， 36（9）： 727–736.

[9] WILLIAMS T A， LENDERS JWM， MULATERO P， et al.Outcomes after adrenalectomy for unilateral primaryaldosteronism： An international consensus on outcomemeasures and analysis of remission rates in aninternational cohort[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2017，5（9）： 689–699.

[10] VORSELAARS WMCM， NELL S， POSTMA E L， et al.Clinical outcomes after unilateral adrenalectomy forprimary aldosteronism[J]. JAMA Surg， 2019， 154（4）：e185842.

[11] 皇甫宇超， 杜依青， 于路平， 等. 原发性醛固酮增多症术后高血压未治愈的危险因素[J]. 北京大学学报（医学版）， 2022， 54（4）： 686–691.

[12] 朱娜， 朱理敏. 原發性醛固酮增多症患者不同治疗方式的临床转归研究新进展[J]. 中华高血压杂志， 2019，27（11）： 1023–1027.

[13] 李可立， 骆秦， 曹梅， 等. 中国原发性醛固酮增多症患者肾上腺切除术后高血压预后的Meta 分析[J]. 医学研究杂志， 2021， 50（9）： 50–54.

[14] 李卓颖， 何云锋， 张尧， 等. 原发性醛固酮增多症术后血压恢复的影响因素分析[J]. 重庆医学， 2022，51（17）： 2936–2941.

[15] CHEN Z W， TSAI C H， PAN C T， et al. Endothelialdysfunction in primary aldosteronism[J]. Int J Mol Sci，2019， 20（20）： 5214.

[16] HU Y H， ZHANG J J， LIU W， et al. Determining theprevalence of primary aldosteronism in patients withnew-onset type 2 diabetes and hypertension[J]. J ClinEndocrinol Metab， 2020， 105（4）： 1079–1085.

[17] OHASHI K， HAYASHI T， WATANABE Y， et al.Primary aldosteronism with type 2 diabetes mellitusrequires more antihypertensive drugs for blood pressurecontrol： A retrospective observational study[J]. J ClinMed Res， 2018， 10（1）： 56–62.

[18] OKAMOTO R， TANIGUCHI M， ONISHI Y， et al.Predictors of confirmatory test results for the diagnosisof primary hyperaldosteronism in hypertensive patientswith an aldosterone-to-renin ratio greater than 20. TheSHRIMP study[J]. Hypertens Res， 2019， 42（1）： 40–51.

[19] MONTICONE S， SCONFIENZA E， D'ASCENZO F， etal. Renal damage in primary aldosteronism：A systematicreview and Meta-analysis[J]. J Hypertens， 2020， 38（1）：3–12.

[20] 来璇， 张华， 王海军， 等. 原发性高血压患者全膝关节置换术后低钾血症发生的多因素分析[J]. 中国微创外科杂志， 2021， 21（5）： 399–404.

（收稿日期：2022–09–30）

（修回日期：2023–01–08）