基于“心－肾－子宫轴”治疗围绝经期综合征的研究进展

李晨瑶 郑芳萍 李娜芬 陈学勤

【摘 要】 文章通过“心-肾-子宫轴”理论探析关于围绝经期综合征的中医辨证及其治疗，阐述了“心-肾-子宫轴”失调所导致围绝经期综合征的机制，以期为临床治疗围绝经期综合征提供思路。

【关键词】 围绝经期综合征；心肾相交；肾虚；肝郁脾虚

【中图分类号】R271.11+6   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）03-0040-04

Research Progress on Treatment of Perimenopausal Syndrome Based on “Heart-Kidney-Uterus Axis”

LI Chenyao1 ZHENG Fangping1 LI Nafen1 CHEN Xueqin2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122，China；

2.The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361009，China

Abstract：Based on the theory of “heart-kidney-uterus axis”， this paper analyzes the dialectics and treatment of perimenopausal syndrome in Traditional Chinese medicine， and expounds the mechanism of perimenopausal syndrome caused by the maladjustment of “heart-kidney-uterus axis”， in order to provide ideas for clinical treatment of perimenopausal syndrome.

Keywords：Perimenopausal Syndrome; Coordination Between the Heart and Kidney; Deficiency of the Kidney; Liver Depression and Spleen Deficient

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）在中医称为绝经前后诸证，是妇女在围绝经期，因卵巢功能衰退而产生的症候群。其症状有潮热、盗汗、失眠、乏力、情绪失调、月经紊乱、耳鸣、心慌胸闷、腰膝酸痛等。其中潮热盗汗、疲乏、睡眠障碍、情绪波动、关节肌肉疼痛最为明显［1］。临床多以症状、体征、实验室检查作为诊断。有数据统计，大约80%的妇女都会经历PMS［2］，部分患者伴有抑郁、焦虑等情绪问题，此类情志疾病通常与PMS有着较大联系 ［3］。在中医学，PMS被称为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”。现如今，中医治疗因其安全有效、副作用小的特点，逐渐被大众所采纳，可作为PMS的弥补性治疗方法。

1 PMS历史沿革

在《内经》时期，并无有关PMS的专题论述，而是通过其症状归纳于骨痿、不寐论述中，在《素问·痿论》中已提出“腰膝酸痛、活动不利为肾气热、肾虚骨痿所致”。《灵枢·营卫生会篇》提出“夜之不瞑者乃气血虚衰的表现”。汉代《金匮要略》问世，根据其情志紊乱，提出“脏躁、百合病，记载有妇女情绪抑郁，精神焦虑等症状，并以甘麦大枣汤与百合地黄汤作为治疗”。直至明清时期，随着对妇科疾病的认识不断深入，开始更加重视月经病的治疗，并发现妇女月经紊乱，量少或多甚则崩漏在绝经前后更易出现，傅青便有在《傅青主女科》提出“年老崩漏”的病名，并有补气生血之当归补血汤作为处方治疗。

现代中医学在前人基础上多有新见解。如可将PMS与《伤寒论》中六经辨证相结合，其中少阴证可理解为肾虚病证，又可分为寒化、热化两类证候群即肾阳虚证候群与肾阴虚证候群［4］。肾阴虚与肾阳虚患者在生存质量方面亦存在显著差异，如血管舒缩功能异常在肾阴虚型患者中更为常见，泌尿生殖系统问题在肾阳虚型患者中更为常见［5］。心主血、藏神，肾藏精，子宫乃孕子之脏、生成月经的场所，尤与妇科疾病关系密切，故产生了“心-肾-子宫”理论，“心-肾-子宫”生殖轴失调可导致多种妇科疾病产生，包括PMS［6］。

2 “心-肾-子宫轴”理论

心-肾-子宫理论由夏桂成教授根据长期临床实践经验提出。心为君主之官，为一身之主宰，肾为先天之本，作强之官，阴阳之本，即能调节人体生骨生髓，又能调节生长发育和生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……故形坏而无子也。”便已指出肾对于女性机体的重要性。子宫乃“胞宫”，是女性独有之腑，为孕育、生成月经的场所，与妇女生长发育以及生殖有重要联系。子宫为奇恒之腑，兼具“满而不能实”五脏收纳精气和“实而不能满”六腑传送、运化的特点。正是这些特点，子宫才能满足月经、生殖节律的需要，故子宫排经孕子皆受心肾调节［7］。

2.1 心肾不交 心属火，居上焦，主神，为一身之统帅。正如王阳明所说：“身之主宰便是心……意之所在便是物。”即身體活动、生理状态皆由心调节，同时机体生理状态反之亦可影响心理状态。故子宫之孕育、排出月经等功能受肾之天癸泌出、阴阳调节，而肾之功能又可受心而调控［8］。

根据“心-肾-子宫”理论，PMS本质即为心肾不交［9］。在西医学中亦有“心肾综合征”理论，为心、肾一方慢性或急性损伤导致另一方功能不全者，且互为影响形成恶性循环即心肾综合征［10］。而中医学则早已有心肾不相交所产生疾病的理论。心肾相交即水火相济，心在五行主火，肾在五行主水，肾中真阳上升可温养心火，心火下制肾水泛滥又助真阳，形成一循环。若心火、肾水一方过亢或虚衰皆可导致平衡失调，心火过亢则出现心烦、失眠、健忘、眩晕等，心火不能下制肾水，而肾中虚火上炎则出现腰膝酸软、耳鸣、五心烦热、潮热等。心肾不交常采用交泰丸作为治疗，方中强调黄连上清心火，肉桂下温肾阳，合而为用名曰“交泰”，旨在交通心肾。明末清初傅山提出心肾两不相交便出现经水妄行，“心肾二经之气，不来照摄”，可使用益气养心之品如人参、茯神等，配合补肾气之品如熟地黄、山茱萸等，心肾同治［11］。

阮月芳等［12］通过清心滋肾汤治疗PMS患者，治疗后发现患者激素水平明显提高。李光荣在治疗PMS时亦强调滋肾清心，并有经验方采用鳖甲滋阴潜阳，生地黄、山茱萸补肾阴，浮小麦养心安神等［13］。齐樱等［14］使用滋肾宁神汤治疗心肾不交型PMS患者，发现其临床症状能有效缓解，且能明显改善失眠。刘洁［15］则采用安泰汤治疗，亦取得良好疗效。李慧鑫［16］使用外治法治疗PMS患者，通过针刺三阴交、神门、肾俞、内关、百会、太溪、太冲宁神调心，发现能明显改善患者症状。林爱莲等［17］提出更年方联合耳穴压豆法能显著缓解患者临床症状及提高性激素水平。刘英含等［18］通过针刺太溪、三阴交、劳宫、百会、心俞、肾俞、行间等穴交通心肾，而安五脏。

2.2 肾虚致病

2.2.1 肾阴虚 《校注妇人良方》中认为，妇女妊娠的生理过程，是一个伤阴耗血的过程，因此妇女在步入围绝经期后更容易出现肾阴耗伤的症状。PMS之肾阴虚证型，主要处方为六味地黄丸，方中“三补”配“三泻”。“三补”乃熟地、山茱萸、山药，以重用熟地为君，以山茱萸补益肝肾，山药补益脾肾之阴共为臣药。茯苓、丹皮、泽泻三药为佐，合称“三泻”，乃泽泻泄肾浊，同时防止熟地之滋腻；茯苓淡渗脾湿以助山药健脾；丹皮乃清虚热、泻肝火。陈筠［19］使用六味地黄丸加味治疗肾阴虚型围绝经期综合征患者，通过治疗前后生殖激素水平对比得出，研究组的治疗总有效率高于对照组。秦瑞君［20］则指出采用百合地黄汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减治疗肾阴虚型患者，可取得良好疗效。肾主骨，骨生髓，肾虚则骨弱，肝肾同源，肾阴虚则肝阴亦虚，肝肾阴血不足则无法濡养筋骨，因此PMS患者还常伴有骨质疏松［21］。张爱玲等［22］使用滋肾宁心汤治疗肾阴虚型患者，发现该方能有效增加骨密度，缓解患者骨质疏松症状。肝肾阴虚除导致肾虚骨弱外，还可出现五心烦热、失眠多梦等症状，叶芳建等［23］通过知柏地黄汤加减联合芬吗通治疗肝肾阴虚型患者发现，运用知柏地黄汤加减的患者疗效更佳。故肾阴虚型患者多采用滋阴补肾之法，并且诸医者在使用中医药治疗的过程中都取得了良好疗效。

在治疗中还可搭配耳穴、艾灸、精油按摩穴位等治疗，范琼艳［24］运用左归丸加耳穴贴压治疗肾阴虚型患者，发现采用左归丸联合耳穴疗效更佳。王凤笑［25］采用隔药灸脐，发现此法能明显改善患者症状，从而提高生活质量。耳穴、艾灸、精油按摩穴位等法因其有着安全有效的特点，患者接受度高，故在临床中可广泛使用。

2.2.2 肾阳虚 肾阳虚者多是素体阳气不足、体质薄弱，而脏腑阳气日益亏损；或因后天饮食不洁，损伤脾阳，日久及肾；又或房事不节，直接耗伤肾阳。阳气虚弱无法固摄血液，则出现月经过多、先期，甚或崩中漏下；阳气虚弱，阳不化阴，无法化生津血，则出现闭经、月经过少等症状。阴阳之间又可相互转化，并可出现阴损及阳的表现，郑清阁等［26］通过体质量表观察小鼠模型体质的变化，发现其从肾阴虚证到肾阳虚证的变化。故肾阳虚型PMS患者须以补肾阳为主。

PMS之肾阳虚型主方为金匮肾气丸，钱乙举世闻名方之六味地黄丸便是由金匮肾气丸化裁而来。因阴阳互根互用，金匮肾气丸阴中求阳，以桂枝、附子“少火生气”为法，使人体生命之气源源不断。刘宏奇认为在补阳中又须佐以滋阴药，以制温补所致之燥，故治疗PMS肾阳虚型患者须做到“阴中求阳”［27］。张兰［28］则在右归丸基础上对方药加减调整以治疗脾肾阳虚型围绝经期综合征；王凯萍［29］运用胚宝胶囊联合激素治疗肾阳虚患者，能够更好缓解抑郁、提高睡眠质量。

治疗肾阳虚型患者，除服药以外，还可采取针灸或穴位贴敷。穴位贴敷法不仅能明显改善患者生存质量，并且能取得更好的治疗效果［30-31］。周路等［32］观察了双侧三阴交艾灸治疗，治疗组治疗后的Kupperman评分也明显低于对照组。李丹［33］采用三阴交、关元、肾俞穴隔姜蒜灸进行治疗，发现其研究的80例病例中，该方法甚至可替代激素疗法。因而在治疗围绝经期综合征肾阳虚患者中，可不囿于口服药物的治疗，中医治疗手法本就多种多样，结合针灸、穴位贴敷等法治疗或可取得更佳疗效。

2.2.3 肾阴阳两虚 肾阴阳两虚的症状即肾阴虚与肾阳虚症状的结合，或比本身只有阴虚、阳虚者更加严重。此证型患者以畏寒、心悸、心烦、盗汗、失眠、月经紊乱、腰膝酸软等症状多见。无论是肾阴虚还是肾阳虚，若是不加以调护，疾病后期最终都会导致阴阳两虚的形成。阴阳互根同源，任何一方的亏损，皆会使得另一方化生乏源，甚至阴绝阳亡。此时需要阴阳双补，或阴阳气血俱补。

阴阳两虚须温补、滋阴并用，夏添［34］使用了二至丸合二仙汤联合雌激素治疗PMS肾阴阳两虚型患者，发现在激素治疗基础上联合二至丸合二仙汤治疗有效率更高。黄秀琴等［35］研究指出补气养血膏可显著改善肾阴阳两虚型患者性激素水平及明显改善其症状。

治療肾阴阳两虚的外治法，亦可采用针刺、艾灸、穴位贴敷等法。关元穴同时位于任脉与冲脉之上，又因冲、任、督三脉同起于胞宫，李方文卉等［36］指出妇科疾病的治疗可着重在关元穴上，故PMS肾阴阳两虚型亦可通过关元穴行针刺、艾灸、穴位贴敷等术，以通调阴阳。林佳平［37］则采用隔药督脉半灸法治疗肾阴阳两虚PMS患者，指出该法能取得良好疗效。任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，故阴阳两虚型患者的外治可注重在任、督二脉上，从而达到整体的阴阳调理。

2.3 肝郁脾虚 肾水生肝木，肾阴可涵养肝阴，肝木生心火，又肝主疏泄，心藏神，可见心肾与肝关系密切，故心肾关系失衡或一方失调也可影响及肝。影响及肝则出现情绪抑郁、急躁易怒、头晕头痛等症。“女子以肝为先天以血为本”，肝藏血，故肝在女性机体中起着重要作用，肝疏泄异常，郁而化火则出现心烦易怒等情志问题。五行肝木克脾土，肝木过旺则导致脾虚，且脾生血统血，而肝有所藏，两者互为影响，影响及脾则可导致倦怠、疲乏等。

李春日等［38］采用更年滋肾汤治疗肾虚肝郁型PMS患者，发现其激素水平能明显改善。王杰等［39］使用定经汤联合穴位贴敷治疗肝郁肾虚型患者并观察其疗效，发现观察组总有效率显著高于对照组。贺丰杰［40］亦提出治疗PMS，补肾同时不忘疏肝，可在处方中加用青皮、枳实等疏肝药。肝郁症状明显者，还可采用柴胡疏肝散作为处方，亦能获得较佳疗效［41］。若是肝郁，久而化火，则可选方温胆汤，以清肝胆火。

围绝经期女性易感疲乏、倦怠无力、腰膝肩颈酸痛，可归属于“疲劳综合征”范畴［42］，出现该类证候为脾气虚弱所致。况脾居中土，能灌溉四方，安脾胃可安其余四脏。而PMS患者常脾虚同时伴有肝郁，脾虚肝郁者可选用逍遥散作为处方，以达疏肝解郁、健脾益气之功效［43］。脾虚不摄亦有崩漏、月经量多等症状，刘素荣［44］提出可选方牡蛎散加减以摄血收敛。心肾失调，可影响及肝脾，出现肝郁或脾虚，故临床中治疗亦不能忽略疏肝解郁或健脾益气，

3 小结

女性因生理的特殊性，会经历月经期、妊娠期等特殊時期，有着不同于男性的经、带、产、乳生理特点。“心-肾-子宫轴”以心为前提，以交通心肾为治疗大法，肾主控女子生长发育与生殖，故PMS诸症亦为“心-肾-子宫轴”失调表现。“心-肾-子宫轴”理论能为冗杂的PMS治疗起指导作用，临床须根据具体情况选择合适疗法，主要通调心肾以调子宫，同时兼顾肝脾调理，心肾安而诸症候皆安。

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（收稿日期：2022-05-08 编辑：陶希睿）