李延萍教授分期论治产后风湿经验撷萃

2023-06-27袁静张莹李延萍

中国民族民间医药·上半月 2023年2期

袁静张莹李延萍

【摘要】产后风湿属妇人产后临床常见病症之一，因其病程长，迁延难愈，故临床疗效甚微。李延萍教授诊疗本病多根据其疼痛特点分期论治，发作期以标实为主，治以缓急止痛为法；休息期以本虚为主，治以扶正补虚为要。本病病位主在肝脾肾，责之于心，治疗当以益气养血，扶正祛邪为主，辅以调和营卫、补益脾肾、化瘀解郁，同时将顾护阴阳贯穿本病治疗始末。李延萍教授选方多以自拟益气养血汤为主方，依据病机特点及三因制宜，运用本方加减化裁，兼以外治调护，在临床中常能收获显著的疗效，故其临床经验及方药值得推广及学习。

【关键词】李延萍教授；产后风湿；益气养血汤；名医经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）03-0065-05

Professor Li Yanping's Experience in Treating Postpartum Rheumatism by Stages

YUAN Jing1 ZHANG Ying2* LI Yanping2△

1．Preventive Treatment Center，Chongqing Tongnan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 402660，China；

2．Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China

Abstract：Postpartum rheumatism is one of the common clinical symptoms of postpartum women．Because of its long course of disease，the delay is difficult to heal，so the clinical effect is very small．Professor Li Yanping diagnoses and treats the disease in stages according to its pain characteristics．The onset period is mainly based on real results，with pain relief as the method；the rest period is mainly based on deficiency， and the treatment is based on correction．The disease is mainly in the liver，spleen and kidney，and the blame is on the heart．The treatment should be based on nourishing qi and nourishing blood，supporting righteousness and eliminating evil，supplemented by reconciling the camp and health，supplementing the spleen and kidney，dissolving stasis and relieving depression，and at the same time Treatment of this disease．Professor Li Yanping treats postpartum rheumatism mostly choice is based on self-made Yiqi Yangxue Decoction．According to the characteristics of the pathogenesis and three factors，the use of this side is based on the addition and subtraction，and the external treatment is also used．In clinical practice，it is often able to reap significant therapeutic effects，so its clinical experience and prescriptions are worth promoting and learning.

Keywords：Professor Li Yanping；Postpartum Rheumatism；Yiqi Yangxue Decoction；Experience of Famous Doctors

產后风湿乃指妇人产后肢体肌肉关节及项背腰部肌肉或游走性或固定性疼痛、酸胀及麻木，重者周身重着疼痛，畏风恶寒，部分症状得温则减、遇寒加重且可伴有情志变化，如失眠、焦虑、烦躁、易怒等，或可伴有自主神经功能失调症状，如纳差、乏力、心慌、心悸、自汗、盗汗等［1］。古代医家所提及的“产后痹”“产后身痛”“产后中风”“产后痛风”等可归属本病范畴［2］。

产后风湿多发生于妇人产后或小产、流产后百日内，亦有医家认为其发病可超过百日，甚或几年、十几年乃至几十年可发病［3］。目前西医学对于本病尚缺乏规范的诊断标准及有效的治疗方案，但中医学早在隋代的《诸病源候论》对本病已有较深的认识，且中医在对该病的病情控制及症状改善亦有显著的疗效，故而各医家诊治本病的经验就显得弥足珍贵。

李延萍教授师承于重庆市名中医李松龄教授，已有30余载丰富的临床及教研经验，对风湿病、脾胃病及内科疑难疾病有着独到的诊疗经验，尤其对产后风湿的辨证施治颇具心得。笔者有幸师从李延萍教授，通过近两载的跟诊学习，总结出李延萍教授治疗产后风湿的思路与方法，故而特撰李延萍教授诊疗产后风湿经验撷萃以飨读者。

1 病因病机

中医学认为本病多因妇人分娩或小产抑或是流产后耗气伤血，从而出现血脉亏虚，继而筋脉失养导致脉络空虚。如《妇科玉尺》云：“产后真元大损，故气血空虚。”［4］继有虚邪贼风，避之无时，风寒湿之邪，乘虛而入，正如《经效产宝·产后中风方论》中言：“产后中风，产伤动血气……气虚风邪气乘之。”［5］复因机体正虚而无力鼓邪外出，恰如《素问·痹论》所记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”［6］抑或痰湿、抑或瘀血内生，阻滞经脉关节而致气血不畅、经络不通，亦如《傅青主女科》所云：“产后因虚致瘀……则筋牵脉引，骨节不利。”［7］

西医学对该病的病因病机尚不明确，部分现代医家认为本病的发生可能与疼痛部位的周围血液循环障碍及雌、孕激素等内分泌水平的改变相关［8］，或是与产褥期的生理变化、抵抗力的降低、生理性的缺钙以及感染等因素有关［9］。

1.1 血亏气虚，阴阳失衡李延萍教授认为，女子以血为养，以血为用，故产后风湿发病的关键，主要在“血”。产时耗血，血虚则气伤以致气血不足，脏腑俱虚［10］。《景岳全书》有云：“产后病治，尝见丹溪云：产后当大补气血，即有杂证，以末治之。”［11］妇人在孕育期间以自身机体之血气濡养胞胎，部分妇人补摄不足，加之产时动血耗血，古语有云：血乃为气之母。一则伤血难以化气，二则气随血脱，故妇人机体气随血亏。妇人气脉空亏、血络亏虚，故四肢百骸无以荣，又因不荣则痛，故而患者可出现身疼痛、乏力等症状。

机体的平衡有赖于人体阴阳的平和，阴阳自和是肢体形盛、脏腑安和、精神内守的前提。阴阳失和，则百病乃始。景岳有云：“阳主气，气全则神旺；阴主血，血盛则形强。”气虚损阳，则可导致阳气不足，故而可出现肢体不温、畏寒肢冷、得温则减等一系列阳虚的表现；阳不制阴，则可导致阴气不敛，从而致使体内的寒湿之邪凝滞在身体四肢，从而出现周身重着疼痛，遇寒加重等阴寒症状。血虚伤阴，以致阴气不足，则机体脏腑内生虚火，故见失眠多梦，夜间盗汗等阴虚症状；阴不制阳，则阳气不敛，体内火热之邪升散，故见烦躁易怒，局部红肿等症状。

1.2 外感风寒湿，内生瘀与郁妇人产后真元损、正气虚，体内正气不足，卫气则不守，腠理开合失司，易感四时不正之气，尤以风寒湿为甚，是以“邪之所凑，其气必虚”。寒性收引，收引则可出现气机凝滞而不通，故身发挛急疼痛等证；风性开泄，开泄则导致腠理肌肤之不固，故可身见汗多恶风等证；湿性重着，重着则经络关节黏滞，故而身有肌肤重着不仁等症。

妇女因妊娠期体内相关激素水平波动，产时或恐惧或剧烈疼痛或耗伤气血等因素刺激，致心脉失养、脾失健运、肝失疏泄；产后体内环境的改变、角色的转化、社会存在感的降低，都易造成妇人产后情志不畅继而生郁。如朱丹溪在《丹溪心法》中所云：“一经怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”［12］故而有郁从内生，百病生焉，诸症乃始的说法。

妇人因为生产时耗血伤气，或因机体素来气虚，而无力推动血液的运行，则血流不畅、日久成瘀；或是产后机体血虚、脉络不充，从而出现血流行涩，血液行缓，遇寒则滞而化瘀；再者恶露不净、胞衣不下则留阻于胞宫之内，时长便化阻为瘀，瘀血停滞于体内，阻碍机体气血之流通、经脉之通畅，素有不通则痛的观点，故见身疼痛等症状［13］。

2 产后风湿的诊断

西医学对于疾病的诊断多以实验室检验及影像辅助检查为基准，但本病的实验室理化指标如C-反应蛋白、血沉、类风湿因子、抗核抗体谱等风湿相关检验［14］及影像学检查，如核磁、X线、CT、关节彩超等，大多无明显异常改变。且西医学对本病暂无统一的诊疗标准，故目前对本病的诊断多采用中医学的望、闻、问、切，四诊合参，病证结合，明辨病症。

李延萍教授认为，产后风湿的诊断可以将如下6点，作为临床诊断的参考依据：①患者有生产史或小（流）产史；②患者出现不明原因的肌肉或关节的酸、麻、胀、痛，症状程度通常为遇冷加重、得温缓解；③可伴有情志或精神方面的变化，如倦怠乏力、善喜善悲、抑郁易怒等；④受累的部位可无明显的肿胀、红热或关节变形；⑤实验室的相关辅助检验以及影像检查大多无明显的异常；⑥使用免疫抑制剂药物或小剂量激素、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）症状暂缓后反复或无明显改善。

3 产后风湿的治疗

大部分医家治疗本病多以益气养血为主［15］，李延萍教授诊疗本病，以养血活血益气为基础辨证论治，如：寒湿痹阻证，治则散寒除湿宣痹兼养益气血；肝肾亏虚证，治则补益肝肾、益气养血；瘀血阻络证，治则散瘀通络、活血补气等。并以此为基础独创对产后风湿的分期论治，根据产后风湿的疼痛症状、休作之特点将其分为疼痛发作期及疼痛休息期分型而治。同时根据产后风湿所涉及到的相关脏腑，对其进行补益，又辅以外治、调心之法，以达祛痹痛、散风湿、调营卫之功，同时在对本病治疗的整个过程中始终兼顾调和阴阳的平衡。

3.1 疼痛发作期以缓急为要本病患者以肌肉、关节疼痛酸胀为主，严重者影响患者睡眠，疼痛视觉模拟评分（VAS）评分达4分及以上，可将其诊断为产后风湿疼痛发作期。发作期的疼痛若表现为刺痛、酸痛、胀痛为主，多伴有实邪阻滞，加之产后风湿以本虚为主，故可辨证为本虚标实。李延萍教授在对本阶段的治疗，主要以补虚缓急、祛痹止痛为主，在补益气血、调和营卫的基础上合以缓急止痛类药物，故而在运用益气养血汤方的同时，多加以延胡索、姜黄、徐长卿，重用川芎之属，以达祛痹缓急、和营止痛、补益气血之功。

3.2 疼痛休息期以补益为主患者肌肉关节疼痛症状较不明显或疼痛程度能以忍受，疼痛视觉模拟评分（VAS）评分小于4分，以畏风恶寒、情志变化、自主神经功能失调等非疼痛症状为主症，则该症患者可诊为产后风湿疼痛休息期。该期患者以虚为主，故而治疗上以补益为要。补益之时应当辨其脏腑，因本病的发病之机在气在血，又肝主疏泄而藏血，肝以血为体，以气为用；脾主统血，为生气之源；肾主闭藏，为血行及生气之根；心主血脉，为五脏六腑之大主。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，心主血脉，故而产后风湿所涉及脏腑可与肝脾心肾有关。治则可根据辨证分型分为培补肝肾、养心补脾等，此类病症多以益气养血汤合独活寄生汤或倍黄芪桂枝五物汤加减治之。

3.3 辅以外治，调身畅心扁鹊云“邪在腠理，烫熨之所及也；疾在肌肤，针石之所及也；病在肠胃，火齐之所及也”，李延萍教授在汤药治疗的同时，强调痹不仁肿痛者，可烫熨及火灸刺而去之，故而李延萍教授治疗本病常结合外治疗法，可取得事半功倍的治療效果。如外感寒湿阻滞经络者可予以艾灸、蜡疗等温热疗法以温阳通脉、散寒止痛；或瘀血停滞血行不畅者可给以针灸、刺络拔罐等微创疗法以散瘀活血、通络止痛；或患者中药内服的同时亦可嘱患者行药渣封包、药渣浴足等中药外治疗法，内外相合常可以取得桴鼓之疗效。

李延萍教授在药物治疗本病的同时，亦注重患者的调身及情志指导。故在治疗疾病的过程中，李延萍教授多嘱患者慎起居、避风寒，注重调畅身心，顾护神形，纾忧解郁。李延萍教授在诊疗过程中经常向患者进行健康宣教，亲身示范，言语鼓励。调身，通常推荐患者练习五禽戏、八段锦等功法，以达到祛病强身的功效；畅心，常鼓励患者多与他人倾诉，以及聆听舒缓类音乐等方法，以达到纾忧怡心的效果。

4 选方配药

《丹溪心法》云：“妇人产后中风，切不可作风治……必须大补气血……”李延萍教授在治疗产后风湿时，常常以气血为入手点，再根据产后风湿的发病机理以及临床症状，运用自拟益气养血汤加减治之。自拟益气养血汤由黄芪45 g，桂枝、白芍、熟地、当归、川芎、防风、白术各15 g，人参10 g，炙甘草6 g组成。该方源于玉屏风合八珍汤合黄芪桂枝五物汤加减，玉屏风出自于危亦林撰写的《世医得效方》，书中记载玉屏风有敛汗固表之功效；现代药理研究［16］发现玉屏风具有调节免疫的作用。八珍汤由有着“妇科第一方”的四物汤与有“健脾祖方”美誉的四君子汤共同组成。黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之要方。三方合用加减，可奏益气养血、补虚缓急、调营和卫、消风除痹之功。

临床随证加减：若见自汗畏风、倦怠乏力、脉浮缓无力等表虚不固证，常加牡蛎30 g，麻黄根15 g收敛固表、止汗和卫以增强原方调营和卫、消风止痹之功；若见腰膝酸痛、失眠烦热、脉弦细数等肝肾亏虚证之表现，常加枸杞15 g，山茱萸15 g滋补肝肾、固虚涩脱以增强原方补虚固脱、止痛缓急之功；若见肢体困重、少气懒言、脉细濡沉缓等脾虚夹湿证之表现，常加藿香15 g，紫苏15 g散寒祛湿、理气健脾以增强原方除湿散寒之功。

5 验案举隅

张某，女，30岁。2019年11月20日初诊。主诉：双膝关节疼痛9月余。现病史：2019年2月1日顺产1女，产后出现双膝关节持续性胀痛，站立或行走时明显，伴右侧手指关节冷痛，遇冷后加重，双膝关节怕冷，天气转凉后加重，下肢肢软乏力，间断出现背部刺痛，双足发凉，无口干口苦，无头晕头痛，纳可，多梦，大便成形，小便如常。舌淡，舌中有裂纹，苔薄白，脉细。末次月经（LMP）：2019年10月29日，月经周期规律，量可，行经第1天痛经伴血块。白带色黄，有异味。妊娠1次。VAS评分：7分。西医诊断：产后风湿（疼痛发作期）。中医诊断：产后痹（营卫不和证）。治法：调营卫、祛风湿、止痹痛。处方以自拟益气养血汤方加减：黄芪45 g，桂枝、白芍、熟地黄、当归、防风、淫羊藿、醋延胡索各15 g，党参、仙鹤草各30 g，仙茅10 g，甘草3 g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊（2019年11月30日）：患者诉服药后疼痛症状明显缓解，停药后症状复发，双膝关节疼痛，下肢软乏力，双侧手指关节受凉后冷痛，双膝关节怕冷，天气转凉后加重，间断背部刺痛，腰痛，双足发凉，无口干口苦，纳可，多梦，大小便正常。舌象同前，脉沉细。LMP：2019年11月25日，痛经量少，夹血块。白带色黄，有异味。VAS评分：5分。予初诊方基础上减黄芪用量为30 g，加盐杜仲15 g，牛膝15 g，益母草20 g，独活10 g。3剂，水煎服，日1剂。

三诊（2019年12月11日）：患者诉二诊服药后下肢软乏力已明显缓解，腰痛好转，双膝关节冷痛，夜间明显，双侧手指关节受凉后仍冷痛，双足发凉，口干，无口苦，纳可，多梦，大便正常，小便频、黄。舌淡，苔薄黄，舌面有裂纹，脉沉细。余同上。服药后白带无异味。VAS评分：4分。处方予二诊方减益母草、仙鹤草，易黄芪为白芷20 g，易独活为羌活15 g，加穿山龙20 g，徐长卿15 g。3剂，水煎服，日1剂。1年后电话回访，患者腰痛已复，双膝关节处冷痛不明显，双侧手指关节偶有受凉后冷痛，疼痛不影响日常生活，VAS评分：2分。

按：本案例患者产后百日之内出现双膝关节疼痛、畏寒恶风，其症可因天气变化而加重或复发，四诊合参可辨病为产后痹，辨证为营卫不和。初来诊时，患者疼痛甚，故诊为产后风湿疼痛发作期，李延萍教授以自拟益气养血汤加减，温其关节之冷，减其周身之痛，又以“三仙汤”及延胡索合用扶正补虚，强其筋骨，温其肾阳，祛其风湿，止其痹痛。二诊方中加入杜仲、牛膝、羌活增强本方补肝肾、强筋骨、散风寒、祛风湿、止痹痛之功，又以益母草清热解毒、活血调经。三诊时患者筋骨得强，肝肾得补，下肢乏软之症得解，故易黄芪为白芷，加穿山龙、徐长卿以增强祛风湿、止身痛之功。全方在补阳的同时又顾护养阴，是以善补阳者必阴中求阳，则使患者机体阴阳平和、营卫调和，故痹痛可止、风湿可除、乏力可解。

6 结语

产后风湿病理复杂，西医学中部分医师对其治疗多以非甾体类抗炎药物（NSAIDs）及免疫抑制剂等类药物治之，但患者多处于产后恢复体虚之期，且该类药物常伴有胃肠不适症状及肝肾功能损害等药副反应。大部分患者亦处于产后哺乳期，此类药物副作用在影响患者自身的同时也有可能通过哺乳而对婴儿造成不同程度的伤害。李延萍教授对产后风湿的诊疗首辨虚实、次分脏腑、以期分治、扶和阴阳，针对疼痛的程度及性质，运用不同药性的药物对患者症状以缓急、扶正、补虚而达同病异治之效。李延萍教授在治疗本病多以自拟益气活血汤方治之，方中诸药之性不辛不燥、不寒不凉，且加减之药多为药性平和或偏温性之植物类药，鲜用药力峻猛之动物爬虫类药或血肉有情之品，以防本虚之体复以伤正或过补滋腻碍邪出之道也。再辅以外治、调心之法，临床上常能取得甚佳之疗效。

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