谢晶日教授辨治失眠经验

2023-06-26马金鸽谢晶日

云南中医中药杂志 2023年3期

马金鸽谢晶日

摘要：介绍谢晶日教授治疗失眠临证经验，并附医案一则加以佐证。谢教授认为本病肝为发病之源，脾为发病之本，心为发病之所，日久累及肺肾，治疗时明审病机，治病求本，灵活应用药对，配以心理疗法，疗效颇佳。

关键词：谢晶日；失眠；名医经验

中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0001-04

失眠被包含在睡眠障碍中，相当于中医的不寐，首见于《黄帝内经》，亦称为“目不瞑”、“不得卧”等。指患者经常性不能获得正常睡眠，或睡眠质量不高，醒后仍感疲劳，或入睡困难，重则彻夜难眠^［1^］的一类表现。随着当前经济结构不断复杂化以及国民生活形式不断改善，失眠人群比重也在逐年递增，全球发病率约为15%^［2^］，而我国已高达42.5%，远超发达国家，渐趋低龄化^［3^］。失眠虽不属严重疾病，然现已成为人们聚焦的热点话题，据研究证实长期失眠会造成患者学习能力，执行能力，应变能力等方面不同程度的损害，进一步影响日常生活^［4^］，还可诱发加重原发疾病，危及人体生命健康。谢晶日教授系国家级名老中医，黑龙江首届名中医，从事临床、科研、教育工作40余载，勤求古训、博采众方、推陈出新，善治内科疑难杂症，笔者有幸随师跟诊，谨记教诲，获益良多，现将谢师辨治失眠经验归纳如下，以供同道参之议之。

1 病因病机

历代对不寐病机相关记载可谓百家争鸣，《灵枢·大惑论》言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，营卫循行失常，阳盛阴衰可发为不寐^［⁵^］。《素问》中有“胃不和则卧不安”，脾胃功能不和，夜间睡卧难安。谢师将本病病因归于情志失调、饮食不节，久病脏衰3方面，其中因情志因素所致的失眠达50%^［6^］，居主导地位，然情志不遂与肝胆关系最为密切。路志正认为本病病机是“胆寒”，治疗时主张以“宁胆”为核心^［⁷^］。现代医学研究结果验证了这一观点，肝胆气机的调控对睡眠生理性节律起主要作用^［⁸^］，社会压力激增，机体长时间处于高压环境，肝胆不能正常运作致不寐频发。谢师认为五脏皆可致不寐，非独心也，其中肝为发病之源，脾為发病之本，心为发病之所，日久可累及肺肾。诚如《难经》所载：“卧之安者，神藏于心，魂归于肝……神机不安亦可生本病。”五脏主五神，倘若五脏功能失职，五神则居无定所，而致神魂不安。

2 辨治经验

2.1 明辨病机，治病求本

2.1.1 疏肝解郁，兼理气化瘀此法适用于肝气郁结、气郁化火、气滞血瘀、痰热内扰之证。肝郁患者多兼伴胸邪胀满疼痛，痛无定处，喜叹息，脉弦数等表现，当出现口苦、急躁易怒，大便干，小便黄等提示肝郁化火，肝火旺盛。《素问·刺热篇》中有：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足燥，不得安卧。”“七情首先犯肝”，当今人们所面临问题挑战严峻，焦虑、恼怒、紧张等消极情绪不得及时排解，肝气郁结，气郁日久化火，火热扰乱心神，不得安宁。谢师认为肝为发病之源，治疗时主张疏肝解郁，畅达肝气。《内经》中有：“百病皆生于气”，首次明确气机与疾病发生的关系，气畅则百病皆有出所，不变他病，肝主疏泄，为全身气机运行传导的重要器官。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝为刚脏，喜条达而勿抑郁，脾可运化，脾胃为气机升降转输之门户，肝脾枢机不利，不寐乃成。治疗时常以柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤为基础进行加减化裁。肝郁较甚者配香橼、佛手、延胡索以增行气疏肝之力；脾虚甚见大便溏泄、水谷难化者加山药、茯苓、薏苡仁等健脾祛湿；大便秘结、排出费力者可用火麻仁、郁李仁、大黄等下气通腑。

“久病必瘀”，吴清明曾指出血瘀既是失眠发生的致病因素，又是迁延不愈的病理产物^［9^］，故对于长期失眠患者谢师常配伍一定量的川芎、桃仁、丹参、路路通等活血之品，血为气之母，血液充盛，流动通畅可推动气的运行，以达气畅病自解目的。

2.1.2 养血除烦，辅清心豁痰此法适用于肝血不足、痰热内扰之证，相同点是两者均有心烦难眠表现，其中前者以正虚为主，伴见两目干涩、爪甲不荣、月经量少，脉弦细无力等肝血不足表现，谢师治疗时喜用酸枣仁汤加减，血虚甚者应重用当归、白芍、熟地黄等。本方是治疗失眠的基础方，具宁心补肝，养血安神之功效，《金匮要略》中对此有记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”现代网络药理学结论示：酸枣仁汤可通过干预神经递质调节、调控炎性细胞因子、参与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能等途径改善失眠^［10^］。然后者以邪实为主，兼见咳吐黄痰、声高气粗、言语错乱，舌质、红苔黄腻等痰热表现。《张氏医通》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火。”百病多由痰作祟，痰随气升，蒙蔽清窍，伤阴耗气，扰乱脑神，且痰热内蕴，阻碍正常气机，致疾病迁延难愈。谢师认为痰热形成主要有以下2方面：（1）情志不遂，肝木雍遏，脾土不运，水液运行受阻，水湿停聚，稽久化热；（2）饮食不节，火热内生，火邪灼烧，炼液凝痰。治疗时应酌情加减清热化痰之味，如瓜蒌、竹茹、半夏、桔梗等以理顺气机循行之通路；见口舌生疮、小便灼热等心火甚者加郁金、黄芩、栀子等；阴液亏损严重见口干唇干，舌有裂纹者可用沙参、石斛、麦冬等养阴益气。

2.1.3 补脾养心，配调补心肾此法适用于心脾两虚、心肾不交之证。心主神志，在五脏六腑中起统率作用，主管他脏意识形态及生理功能；脾主运化，可将水谷转为精微，化生赤血，润泽周身，二者共同参与机体代谢过程，维持人体动态稳定，一旦平衡被打破，易酿成病患。诚如《江泽之医案》所言：“先后天向属不足，经营操劳过度，心脾两虚。此因悲郁伤中，致中气不振，心悸，食入易汗，卧不安眠。”说明心气不振，血不养心，神明失养，乃致不寐；过度忧思伤脾，脾虚无力运化，气血生化乏源，无以养心，心血不荣，神无所归，睡卧不安。心脾两虚是失眠的常见类型，现以年轻人多见，由于应酬聚会频、长期进食不规律，加之工作操劳、房贷车贷等压力大，又缺乏体育锻炼，最终伤及心脾导致不寐，症见多梦易醒，醒后难寐，伴面色惨白、心悸、气短、神疲、四肢无力，舌质淡、脉细无力等。谢师常用归脾汤化裁，以求益气健脾，补血养心，有形之血不能速生，无形之气所当急固，谢师在治疗时重用黄芪30 g，炒白术20 g，以期气能生血。《伤寒论》载：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此为最早记载心肾不交型不寐的古籍，心火上亢不能潜降于肾，肾水不足无以上济于心，致心中烦闷不得安眠。治疗当以宁心滋肾为主，谢师常以交泰丸为基础加减应用，《本草纲目》云：“黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻。”黄连清心制过亢心火，肉桂暖肾补不足之肾水，上下交通，睡卧安稳。“心肾不交……阴虚者多，但亦偶有阳虚者，”因此临证时应细审阴阳偏衰的主次，对于肾阳虚偏重者可用杜仲、巴戟天、淫羊藿等温补肾阳。

2.2 巧用药对，灵活配伍药对是在中医历史长河中逐步演变形成的，常为两药之间进行组合，加强某些药物疗效，以达到预期治疗目的特殊用法。《神农本草经》云：“药有七情……凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者。^［11^］”龙骨-牡蛎、合欢花-首乌藤、百合-知母是谢师临床常用的药对。张锡纯曰：“龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。^［12^］”龙骨属阳，能益阴潜上越之浮阳；牡蛎属阴，能益阴而摄下陷之沉阳，二者合用，可达滋阴潜阳、安抚心神目的^［¹³^］，龙骨、牡蛎是谢师治疗顽固性失眠应用最多的药对，凡阴阳失交，心神被扰，燥动不安者，无论体质虚弱亦体格壮实均可。合欢花入心、肝经，解郁安神，《本经》言“合欢花利心志，令人欢乐无忧。”为疏肝气、悦心神之要药；首乌藤又名夜交藤，主养血安神，《饮片新参》中载：“养肝肾，止虚汗，安神催眠。”二药不仅在功效上协同，又在习性上顺应自然界昼夜更替规律^［15^］，白昼开，黄昏闭，能引阳入阴，凡此两者相须为用，可使阴阳调和，寤寐恢复，临床上用于阴血不足，阳不入阴所致失眠伴焦虑患者^［¹⁴^］。百合知母汤首见于《金匮要略》，由百合和知母2味药组合而成，其中百合甘、寒，入心、肺经，清热养阴，兼益气安神，是疗百合病之要药，诚如《本草蒙笙》所言“养脏益智，安胆定心”；知母味苦甘，性寒，可泻火除烦，润燥滋阴。现代药理研究显示，百合具有抗疲劳，改善睡眠，调节免疫等疗效^［16^］；知母所含有效成分对中枢神经系统效果明显，可发挥抗抑郁、预防老年痴呆、保护脑神经等作用^［17^］。两者相伍用于阴虚内热，心神燥乱之抑郁患者。

2.3 怡情易性，未病先防谢师常言患者平时除口服中药汤剂外，还应注意精神调摄，保持愉悦心情。国内外专家学者调查结果显示：失眠的发生一可归于患者本身的易感性，如性别、性格、年龄、体质、遗传等，其中以性格为主导，大部分失眠患者可能存在人格缺陷，性格偏于内倾或不稳定性，易敏感多疑、自我谴责、遇事逃避；二为外界因素干扰，如睡眠环境突然改变、精神方面刺激、躯体疾病发作等^［18-19^］。就诊时，谢师反复叮嘱患者日常可养花、钓鱼、喝茶、下棋、听曲等，适当进行体育锻炼，禁食香燥食物，养成良好生活习惯，切忌过度关注病情，必要时可以去心理专科就诊。早在《素问·上古天真论》中就强调了养生重要意义：“上古之人……饮食有节，起居有常，不妄作劳……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”通晓养生之道的人，懂得随自然变化适时调整，作息规律，饮食合理，心境平和，形体健硕，往往知足且长寿^［²⁰^］。刘雅丽等^［²¹^］根据五脏动静结合、内外统一的生理特性，对冠心病失眠患者进行观察，最终证明五行音乐配合穴位按摩的高效性，在提高患者睡眠效果的同时，还可抑制交感神经兴奋，起舒缓作用等。

3 典型病案

女，55歲，首诊时间2021年1月3日。患者失眠2年余，平素性情急躁刚烈，近1周因家庭琐事烦劳，情志不遂，致失眠加重，入夜难眠，多梦易醒，且伴两胁胀痛，情绪抑郁、烦躁。听闻其他亲友言谢师尤善治情志疾病，今为求缓解疾病痛苦，遂来就诊。患者现失眠，入睡困难，口服安定后3～4 h后稍有困意，多梦易醒，且伴两胁胀痛、头痛，肢体沉重，大便2～3日1行，排便不畅，质黏，食欲差，口干口苦，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。脑血流图示：各动脉血流速度均正常。中西诊断：不寐-肝郁化火证；西医诊断：失眠。治法：疏肝泻火，镇静安神。处方：柴胡10 g，生白术15 g，香橼15 g，香附15 g，陈皮15 g，焦三仙各15 g，枳实10 g，川楝子15 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g，郁金15 g，煅龙牡各20 g，黄芩10 g，栀子10 g，太子参10 g，秦艽15 g，牡丹皮15 g。14剂，日1剂水煎服，早晚温服。2021年1月17日二诊：入睡困难有所缓解，两胁胀痛、肢体沉重稍减轻，现大便2日1行，排便不畅感消失，食欲略增强，晨起口苦，舌暗红，苔黄腻，少津，脉弦数。予上方加炒枣仁10 g，柏子仁10 g，莲子心10 g，姜黄10 g，共14剂。2021年2月1日三诊：患者自述睡眠明显好转，两胁疼痛消失，食欲大抵正常，大便每日1次偏干，舌暗红，苔黄腻，少津，脉数微弦。予上方去焦三仙，加玄参15 g，川芎15 g，共14剂。2021年2月20日四诊：视其神色好转，心情愉快，肢体轻盈，患者自述病情改善，诸症状均缓解，睡梦香甜，每晚可睡5～6 h。舌稍红，苔薄黄，脉微滑数。继续服上方14剂以巩固治疗。后随访至今未曾复发。

按：该患中年女性，多年性情刚烈独立，病初时未予以重视，每遇事不愿与他人诉说，致诸症状加重，痛不欲生。郁闷日久不得解，肝失条达，肝气郁结，郁久化火，邪火扰神，神魂不安而致睡眠不佳；肝主疏泄，肝郁则全身气机不畅，不通则痛，表现为两胁胀痛、头痛；胆失疏泄，胆汁上溢则口苦；肝郁气滞，气机不利，腑气不通，大肠传导失职，糟粕内停，故大便数日1行；肝木升发太过，横犯脾胃，脾失健运，无力运行水谷则纳少，无力推动水液则肢体酸沉、粪质粘滞，津液不得上承则口干；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数均为肝郁化火之象。方以柴胡、香附、香橼，疏肝行气解郁；川楝子、郁金，疏肝泻火除烦；牡丹皮、栀子凉血活血；合欢皮、夜交藤、煅龙牡，安神助眠；枳实因势利导、下气通便；黄芩、秦艽清热利湿，白术、陈皮、焦三仙，健脾行气消食，同时固护胃气，恐寒凉金石伤伐。谢师根据四诊明辨病机，将疏肝理气法贯穿治疗始终，肝气得舒，火热自除，神魂可归，夜寐能安，并根据舌脉灵活增减药味，诸药共用，收效明显。

4 小结

失眠是现今临床的多发疾病，提高患者睡眠质量、减低复发率是我们需迫切解决的问题，然西医治疗常以减轻症状为主，予镇静催眠药、抗抑郁药，甚或抗精神病药等，往往疗效迅速，但选择性低、副作用多，不能从根本上治愈，长此以往加重患者心理负担，谢师在治疗时从五脏入手，明辩病机，治病求本，并配合养生调摄疗效显著，值得同辈不断探索挖掘。

参考文献：

［1］张伯礼，吴勉华.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2016.

［2］CHUNG K F，YEUNG W F，HO F Y，et al.Crosscultural and comparative epidemiology of insomnia：the Diagnostic and Statistical Manual（DSM），International Classification of Diseases（ICD）and International ClassificationofSleep Disorders（ICSD）［J］.SleepMed，2015，16（4）：477-482.

［3］钱见见，蔡圣朝.针刺百会五针结合中药治疗心肾不交型失眠验案1则［J］.中医外治杂志，2018，27（1）：59-60.

［4］窦伟，赵忠新，黄流清.睡眠限制对机体的影响［J］.中华神经医学杂志，2005（7）：748-751.

［5］孙洪生，严季澜.《内经》不寐病证探讨［J］.浙江中医杂志，2004，39（7）：277-279.

［6］许红.失眠症1018例相关因素调查分析-附553例疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2005，32（2）：114-115.

［7］石瑞舫.路志正运用温胆汤加味治疗不寐经验［J］.河北中医，2011（6）：810-811.

［8］常建，韩祖成.韩祖成从肝论治不寐经验总结［J］.国医论坛，2018，33（6）：17-19.

［9］尹程琳，吴清明.吴清明从瘀辨治老年顽固性失眠经验［J］.湖南中医杂志，2019，35（4）：21+25.

［10］章新友，王姝，唐琍萍，等.酸棗仁汤治疗失眠及作用机制研究进展［J］.中华中医药学刊，2022，4（10）：1-7.

［11］段金廒，宿树兰，唐于平，等.中药药对配伍组合的现代认识［J］.南京中医药大学学报，2009（5）：330-333.

［12］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原：山西科学技术出版社，2009：18-19.

［13］李桂文，陈少玫.浅议经方药对在不寐辨治中的运用［J］.中医药通报，2020，19（6）：15-17，55.

［14］高媛.安神方治疗成人原发性失眠的疗效及其对HAMA评分的影响［D］.广州：南方医科大学，2015.