基于“玄府理论”论治桥本甲状腺炎

2023-06-26陈艳奇刘弘毅范源

云南中医中药杂志 2023年3期

陈艳奇刘弘毅范源

摘要：现代医学认为桥本甲状腺炎是一种慢性自身免疫性疾病，其发病机制中细胞免疫和体液免疫均发挥复杂自身免疫反应作用；因甲状腺疾病在中医学中统称为瘿病，故临床上桥本甲状腺炎主要是参照瘿病进行辨证论治，该病的病机为气滞、痰凝、瘀血内阻于颈部。甲状腺是内分泌系统中的重要器官，具有促进人体生长发育、协调五脏六腑功能及参与机体新陈代谢等作用，这与中医学玄府的功能有密切联系，玄府畅通，则气液宣通，人体各器官生理功能得以正常发挥；玄府郁闭不通或开通太过，均会导致气血津液运行异常，致使发生甲状腺相关病变，基于开通玄府理论，从理气开玄、祛痰开玄、化瘀开玄、补虚开玄4个方面论治桥本甲状腺炎。

关键词：玄府；桥本甲状腺炎；瘿病

中图分类号：R581.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0017-05

桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT），又称慢性淋巴细胞性或自身免疫性甲状腺炎，是最常见的自身免疫性甲状腺疾病（AITDs），其病因主要为遗传易感性和环境因素相互作用，致使免疫耐受功能丧失，对甲状腺组织自身免疫攻击，其组织病理学特征包括淋巴浆细胞浸润、伴有生发中心的淋巴滤泡形成和实质萎缩。临床上，桥本甲状腺炎是由于甲状腺损伤而导致的全身性表现^［1-3^］。现代医学中桥本甲状腺炎的五个超声特征为弥漫性低回声、实质不均一性、低回声微结节、回声分隔和血管丰富样改变^［⁴^］。当甲状腺组织发生病变或甲功异常时，均会有相应的超声特征变化，这与中医的玄府至微至细结构有共通之处，微玄府无处不在，甲状腺组织中也有玄府的存在，当玄府结构发生微妙变化及运行不利时，甲状腺组织也会随之发生病变（超声提示弥漫性组织结构、回声不均等变化及血清TMAb（甲状腺微粒体抗体）、TGAb（甲状腺球蛋白抗体）升高）。所以，从开玄府理论治疗HT有一定的疗效，刘完素将玄府分为虚实两个方面，分别采用虚证开玄和实证开玄两种方法治疗身体疾患。王旭^［5^］根据桥本甲状腺炎的临床特点，认为本病当属中医学“瘿病”、“虚劳”范畴，病机特点为本虚标实，多以脾肾亏虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标，所以多以补虚、理气、化痰、祛瘀治疗本病。

1 玄府的概念

“玄府”的内涵在中医历史长河中不断的被丰富，其概念首见《黄帝内经》。《素问水热穴论》篇云：“所谓玄府者，汗孔也”，即狭义玄府。至金元时期，刘河间将玄府的概念进一步延申，认为玄府存在于世间万物，无物不有；对于人体而言，存在人体各个组织结构中，无处不有，乃人体气机升降的道路门户，气血津液运行的通路，具有使气机通达，津液运行，气血渗灌，神机运转的功能，即广义玄府。王明杰等^［6^］归纳刘氏关于玄府的论述，认为玄府的特性有3点：（1）广泛存在性，玄府遍布身体各处，内至五脏六腑，外至四肢百骸及皮肤孔窍，世间具有生命活动的万物均不例外。（2）结构形态微观性，所谓微玄府，即指玄府的形态玄冥幽微，非肉眼所窥见的极细微结构。（3）开阖通利性，王氏认为玄府是气血精津液的通流之路，贵开忌阖，只有开合有度，才能使生命活动正常进行。

2 玄府的生理

2.1 玄府为气机升降之门户气的运动是人体最基本的生命活动支撑，气之可以正常的运行，必然有赖于气的运行通道。气的特性是“至大无外，至小无内”，可见，气乃至微至小，所以必然有相应的至微至细的玄微府结构作为气运行的道路。

2.2 玄府为气液通行之道路津液是人体一切正常津液的总称，是构成人体生命活动的基本物质。津液的生成、输布、排泄是由多个脏腑共同参与的复杂过程，整体过程如《素问经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。就人体内部而言，存在内脏玄府之说，所以玄府是其具体的运行途径，这与《医略十三篇》中講的“玄府者，所以出津液也”不谋而和。

2.3 玄府为神机运转之枢轴神是指自然界一切生命活动的总称，指人的精神、意识、思维、情志、感觉、动作等生理活动。神的正常活动也离不开水谷精气的充养，气血精津液正常运行才能保证水谷精气供应充足，津液正常运行离不开玄府的功能，玄府枢纽通畅则神机正常运转。

2.4 玄府为阴阳调和之孔窍罗再琼等^［7^］认为玄府无器不有，其启闭开阖功能促使机体津液平和通行，体用如一，维持着机体的阴阳平和，并且玄府具有似孔门的基础结构，分为体表之玄府、脉络之玄府、脏腑官窍之玄府，发挥调节营卫，通行气血，运转神机等作用。

3 玄府的病理

玄府的基本病机为郁闭不通或开通太过，宣通达郁为治疗玄府的主要原则。玄府闭塞不通，导致气血、津液、荣卫、精神不能出入升降，玄府郁闭加重，而产生气病、血病、水病、神病等诸多疾病。玄府作为气血津液运行的通路和媒介，外感六淫、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、气血津液失养等繁多因素，均会影响玄府的正常通利功能。正如朱丹溪云：“一有怫郁，百病生焉。”玄府郁闭程度不同，病变轻重也不一，这与刘河间所云的“各随郁结微甚，而察病之轻重也”不谋而和。常富业等^［8^］认为玄府遍布全身，是无物不有的至细至微的结构，任何结构层次发生的病变都可以归结为玄府病变。陈震萍等^［9^］认为玄府有内脏玄府、外表玄府等不同，两者既在病理上相互影响，又在功能上存在共通性。

桥本甲状腺炎属于中医“瘿病”范畴，其中医病机为气滞、痰凝、瘀血内阻于颈部，气血津液相辅相成，津能载气、气能行津、血随气行，当玄府不通或郁闭加重时，津液阻滞不通，则导致气滞、痰凝、血瘀阻滞于颈前，而导致甲状腺内部组织及细胞结构发生变化，甲状腺组织弥漫性改变，致使桥本甲状腺炎发生，若治疗不及时，病情迁延日久进一步发展，最终患上甲减、甲亢、甲状腺结节、甲状腺癌等相关疾病。

4 现代医家对玄府的认识

4.1 玄府的微循环说郑国庆等^［10^］指出玄府的“至微至细，无处不在”结构与现代为微循环结构相符合。清代医家周学海指出：“……舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄也。”这里明确指出细络为玄。张介宾于《类经》中提出：“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍体细脉，即皆肤腠之孙络也。”孙络形态细微、相互关联为网络，遍布机体，加强经脉气血和机体各组织的联系，为机体各处输布精微。故有学者认为^［¹¹^］玄府可能由孙络转换而来。经络是人体气血运行的通路，孙络是经络系统中的最小单位，相互联系成网，将机体气血布散至全身，玄府作为孙络的延续。现代医学中，微循环是血液循环系统的末梢部位，为微血管网络中微静脉和微动脉之间的血液循环，负责血液流通、血液分布和组织灌注，并直接参与组织细胞的营养代谢和气体交换等。综上，玄府和微循环有诸多结构上和功能上的共同点。

4.2 玄府的离子通道说刘氏^［12^］提出在中医学中玄府是机体结构中最细小的单位，有学者^［¹³^］认为它与现代医学离子通道结构及功能有共同性，离子通道由跨膜蛋白构成，是生物体内信息传递的基本单位，控制分泌、代谢、收缩和兴奋性变化等重要生命过程。离子通道对膜蛋白管道提供了孔隙，离子沿着它们的电化学梯度快速、高度选择性严格控制移动^［14^］。所有活细胞都需要膜蛋白，离子、溶质和其他小分子穿过细胞膜离不开膜蛋白的调节运输。相比之下，活性转运蛋白可以将部分分子的电化学梯度向上移动。甲状腺激素（TSH）对于调节重要器官的发育和代谢也离不开离子通道，TSH通过与核受体相互作用直接影响基因表达（基因组效应）和激活蛋白激酶和/或离子通道（短期效应）产生生物学效应。在离子通道的情况下，这种激活可以是直接的，或者由膜或细胞质受体介导。短期激活的信号通路通常在基因组效应调节中发挥作用^［15^］。所以，维持甲状腺结构及功能的正常，离不开玄府的离子通道正常运行。

4.3 玄府的水通道蛋白说有学者^［16^］认为玄府结构与水通道蛋白结构有相似之处，水通蛋白又叫水孔蛋白（aquaproin，AQP），是一族可使水通过生物膜的膜蛋白，AQP遍布于机体细胞中，对人体的细胞组织器官及全身的水平衡有着重要作用。玄府遍布机体各处，两者极其相似。有研究表明^［17^］AQP4在甲状腺滤泡细胞有特异性表达，对甲状腺激素的合成和分泌过程中的渗透压改变有精细的作用，可以维持甲状腺滤泡功能。当玄府闭塞不通或运行太过时，其相应的甲状腺玄府也会受到影响，其相应的蛋白表达发生异常，从而也会影响甲状腺激素的合成与分泌，甚至结构上的改变。

4.4 玄府的细胞间隙说微玄府结构与现代细胞间隙也存在一定的关联，从中医基础理论中“藏象学说”的比类取象思维，不难看出两者的密切联系。现代医学甲状腺是由许多球状结构组成，称为甲状腺滤泡，由滤泡间细胞外基质（ECM）和毛细血管网支撑。每个滤泡都是甲状腺的一个重要结构和功能单位。滤泡主要由甲状腺细胞（滤泡上皮细胞）组成。甲状腺细胞具有特定的结构性：其顶端有许多微绒毛，面向滤泡腔，其基底面有基底层^［18^］。有研究者^［¹⁹^］观察到在电子显微镜下，小鼠甲状腺的外观在腺体的不同成分之间的相互关系和单个细胞的超微结构组织方面都非常有规律。国外学者^［²⁰^］通过电子显微镜检查了40个人类胎儿的甲状腺细胞发现，在人类甲状腺中，滤泡腔被认为是细胞内的起源，它的形成被推测为从平滑内质网衍生出的细胞内管胞开始，随后相邻细胞的细胞内管胞融合产生了腔体。常富业等^［21-22^］人曾提出，玄府与细胞间隙在形态、功能等方面均具有较高的相关性。细胞间隙是一个细胞与另一个细胞的空间，由细胞外液所充盈，是广大细胞之间的交流与细胞分泌的化学物质信号传递。

5 橋本甲状腺炎的辨证论治

5.1 疏肝理气开玄法有学者认为^［23^］桥本甲状腺炎的病机以肝郁气滞为核心，由于长期郁怒悲伤，郁不得泄，怒不得发，情志郁遏肝郁气滞，气机不利致HT发生。有研究者^［24^］认为HT的病机与气机郁滞密不可分，肝喜调达，以舒畅为贵，若长期肝气失于疏泄，气机失于调畅，使肝玄府运行不利，累及全身体内外玄府功能，使体内津液代谢发生障碍，尤其是影响人体内分泌系统最重要的器官甲状腺，所以认为使用疏肝理气开玄法治疗HT效果较好。

5.2 化痰祛瘀开玄法化痰开玄法又分为清肝化痰开玄法、解毒化痰开玄法、疏肝理气化痰开玄法、健脾理气化痰法开玄法；化瘀法又称益气化瘀开玄法；通过上述方法治疗桥本氏病，诸多医家有各自独特的见解。高舜天^［25^］对清瘿化痰汤治疗桥本甲状腺炎肝郁痰凝证的临床效果观察，分别设立治疗组与对照组各46例，对照组予优甲乐，观察组在服用优甲乐基础上加用消瘿化痰汤，结果显示观察组疗效优于对照组，观察组治疗后（FT3，FT4，TSH，ATG，A-TPO）较对照组明显改善，说明清瘿化痰汤清肝化痰法治疗桥本甲状腺炎肝郁痰凝证疗效确切。何泽教授^［26^］运用解毒化痰通络法，祛除痰毒开通玄府，治疗桥本氏病1例，疗效满意。白涛^［27^］总结历代医家经验，应用健脾理气化痰法治疗桥本甲状腺炎脾虚气郁痰阻证，并进行临床观察，分别设立对照组与观察组各43例，对照组予口服优甲乐，观察组在对照组基础上加用健脾理气化痰消瘿方，均观察6个月，结果显示，观察组有效率达95.35%，优于对照组，疗效显著。陈威妮等^［28^］人运用补气化痰方开通玄府治疗HT，其治疗较好，改善患者症状，降低甲状腺自身抗体滴度（TPOAB，TGAB），改善调节T细胞水平（提高CD4+T细胞FOXP3 mRNA表达水平）。邵迎新^［29^］认为甲状腺功能正常的HT病机关键是气虚血瘀，运用益气化瘀法治疗本病取得较好疗效。

5.3 补益脾肾开玄法桥本甲状腺炎在中医病机中以本虚标实为主，脾肾亏虚为本，当脾肾玄府亏虚時，会滞塞五脏玄府气血津液运行失常，导致气滞、痰凝、血瘀，壅滞颈前，而产生相关甲状腺组织病变，导致甲状腺超声提示弥漫性改变，即最初期的桥本氏病，中医通过补益脾肾开玄法使玄府通畅、充盈，气血运行通利。曹莹等^［30^］人通过补元胶囊治疗桥本甲状腺炎（脾肾阳虚证）的临床观察，并提出脾肾阳虚是桥本甲状腺炎的主要病理环节，补元胶囊治以温补脾肾，在临床实践中取得良好疗效。胡一奇等^［³¹^］人对阳和汤治疗脾肾阳虚型桥本氏病进行临床实验观察，实验组予阳和汤，对照组予优甲乐，2组共观察12周。实验研究结果为治疗组优于对照组，并且充分证明通过温补脾肾的方法治疗脾肾阳虚型桥本氏病疗效确切。莫丹平^［32^］运用大补元煎治疗脾肾阳虚型桥本氏病疗效确切。吴敏教授^［³³^］认为本病的主要病因病机为脾肾亏虚，采用芪贝消瘤方通过健脾益肾治疗本病取得了较好的疗效。耿贇等^［34^］人通过对扶正清瘿汤治疗脾肾阳虚型桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退的临床实验研究，设立随机对照组和治疗组各42例，并且在都予以左甲状腺素钠片常规治疗的基础上，治疗组额外予以扶正清瘿汤，结果显示治疗组效果优于对照组，充分证明扶正清瘿汤联合西药能有效降低脾肾阳虚型桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者抗甲状腺抗体滴度，可明显改善患者甲状腺功能及临床症状，临床疗效优于单纯西药治疗。补益脾肾的中药治疗，使脾肾玄府恢复其正常功能，从而使气血运行通畅，甲状腺组织及功能不发生病变。

6 小结

玄府理论内涵丰富，已为临床上疾病的认识和诊治提供了多种方法和手段，但目前其在瘿病的治疗中运用甚少。HT的致病因素复杂，从玄府理论角度对HT的诊治进行探讨，确定HT的病因病机、基本治则，认为脾肾亏虚为发病之本，气滞、痰凝、血瘀为其标，而玄府闭塞是发病的关键所在，故提出开通玄府是桥本氏病的基本治则，同时根据标本缓急的不同，针对实证和虚证分别运用补虚、理气、化痰、祛瘀的不同开玄法治疗。以上认识为中医药治疗HT提供了新的思路和方法，以期提高中医药治疗桥本氏病的临床疗效，同时使玄府学说在临床上获得更好地运用。

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