何成瑶教授治疗子宫内膜异位症合并崩漏经验

2023-06-26曹梓平孟娇曹俊岩

云南中医中药杂志 2023年3期

曹梓平孟娇曹俊岩

摘要：总结何成瑶教授治疗子宫内膜异位症合并崩漏经验。何成瑶教授认为内异症的发病以肾虚血瘀为主，气滞、痰湿、寒凝等均为致病因素。治疗上以“养精育胞”为理论原则，建立“宁心坚肾、温枢三焦”的治法。

关键词：子宫内膜异位症；崩漏；养精育胞法；何成瑶

中图分类号：R711.71 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0010-03

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指具有活性的子宫内膜组织在子宫体腔以外的部位生长、浸润而引起的症状^［1^］。其中月經异常占10%-30%，因异位内膜侵犯卵巢正常组织影响排卵，表现为淋漓下血不断，或经量增多、经期延长。近年来EMs发病率不断升高，与宫腔镜操作、剖宫产率及人工流产增多密切相关。EMs具有易复发、病程长、症状重、病变广泛的特点，对患者及其家庭造成恶劣的影响。近年来，诸多中医学者结合自身临床实践经验，从中医角度探索内异症的病因病机，且结合传统医学的治疗方法，在治疗上取得了一定的疗效。

何成瑶，教授，全国名老中医，医术尤为精湛，从医已有60余年，在处理妇科经带胎产症等疑难杂症疾病方面都颇有精深造诣，在中医药对EMs的辨证治疗应用上更易有其独特深刻的见解。本文旨在介绍何成瑶教授以养精育胞法治疗子宫内膜异位症合并崩漏的经验。

1 病因病机

何老认为肾虚血瘀，阻滞冲任是EMs的主要病机。内异症是一种激素依赖性病症，异位内膜会因雌孕激素变化，而出现周期性的出血。《血证论·瘀血》中曰：“然既是离经之血.虽清血鲜血.亦是瘀血。”妇女情志内伤或经期感受风寒、或房事不节或孕育过频等均可使冲任不固，经血失于固摄，发为离经之血，形成瘀血。瘀血阻滞于脏腑经络，形成癥瘕。肾为先天之本，是人体生命活动的动力。“经水出诸肾”，肾气有余，则天癸有源，月经定期来潮；若肾气亏虚，冲任虚衰，天癸渐竭，则月经和生殖能力皆受影响。肾精既禀受于先天，亦受后天水谷精微滋养，无论是先天不足或是后天失养皆可致肾精亏虚，气血运行失常而致蓄血成瘀。肾虚日久，累及他脏，亦使气血失和，损伤冲任，胞脉瘀积。脉络瘀阻，气血运行不畅，亦可阻碍肾脏生理功能，两者互为因果。

2 治疗

何成瑶教授首创“养精育胞”理论统领妇科证治，认为胞宫精血足，经不失其信，月事适时至矣，则孕胎易成；胞宫气血和，胞络得其养，胞脉得其充矣，则无诸病痛。在此理论指导下立“宁心坚肾、温枢三焦”之法，自拟调经、消炎、通阻诸方灵活用于经带胎产杂诸病。

2.1 宁心坚肾，化瘀调摄何成瑶教授认为，肾为冲任之本，天癸之源，胞络系于肾。若肾阳虚则阳气温煦、推动血行力量减弱，气血瘀滞，损伤胞络；胞宫失于温煦，阴寒内生，不能摄精成孕。若肾阴虚则虚火内生，燔灼津液而成瘀，阻滞于冲任。肾亏精少，则冲任不充，血海亏虚，胞宫失于濡养，两精相搏受阻，故不能受孕；肾气亏虚，则冲任失固，经血失于调摄，胞宫蓄溢失常；同时瘀血不去，新血不能归经，经血非时以下。病程日久，气血两虚，累及多脏。

夏桂成教授提出心肾子宫轴学说，认为正常月经周期是心肾交合下人体内阴阳消长转化的过程，由心主宰子宫的开泻，以达到动态平衡^［2^］。何成瑶教授同样认为心肾交合在阴阳消长转化和子宫定时藏泻过程中起重要作用。心肾两经同出于少阴经，心位于上焦，属火；肾居下焦，属水。心火和肾水相交才能维持阴阳、水火的动态平衡。情志内伤或烦心过度皆可耗伤心血，虚及心阴，心阴不足不能下济肾阴，影响肾的生理功能，从而影响子宫的藏泄功能^［³^］。若水火失济，可致冲任损伤，子宫藏泻失司，阴虚火旺，扰动血海，甚则阴虚及阳，阳不足致瘀，瘀阻胞络，离经之血不能归经，发为崩漏^［4^］。因此肾虚血瘀为本病发病之本，治疗上当以宁心坚肾，化瘀调摄为主。

2.2 温枢三焦，疏肝健脾三焦是人体气、血、津、液生发和运行的场所，在病理状态下亦是有形或无形之邪传变的通道。且三焦系膜是肾主生殖及运输天癸的通路，是运行冲任气血的途径，亦是胞宫、胞脉、胞络的重要组成部分^［5^］。三焦功能的正常运行有赖于各脏腑功能正常及相互协调，若任一脏腑的功能出现异常，皆有可能引起三焦运行失常，导致气滞、痰凝、湿阻等病理产物的产生，从而引发疾病。何成瑶教授认为气滞、寒凝、湿热等均可为EMs的致病因素。而三焦气化枢转是气血生化之根本，三焦为瘀湿阻滞，必影响其升降出入，不利化生。

脾胃同属中焦，脾胃之气的升降协调是人体阴阳协调平秘的保证之一^［6^］。《四圣心源》中言：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病……四维之病，悉因于中气。”脾胃健运则气机升降有常，气血运行有序，百病不生。然脾喜燥恶湿，易受湿邪困扰。若脾为湿困，气机运行受阻，易致气滞血瘀，冲任不畅，胞脉瘀滞。《傅青主女科》言：“血乃中州脾土所统摄，脾不统血，是以崩漏，必治中州也。”脾主统血，脾气不足，则血失固摄，溢于脉外，阻滞脉络，甚则发为崩漏。脾又为后天之本，饮食水谷皆经脾之运化成精微物质，若脾气不足且饮食不节，过食生冷寒凉油腻之品，势必损伤脾胃阳气，使寒凝经脉，阻滞脉络；脾肾两者互相滋养，若后天气血化生不足，则肾失所养，血海亏虚，胞宫失于濡养。中焦承接上下，气血同出于中焦，若中焦斡旋运化失司，则上焦之气无从生化，下焦之精血无以充盈^［7^］。“女子以肝为先天”，妇人病多以血分不足或气血失和而起。肝主疏泄，肝气条达与气血调和密切相关。在现代生活中，女性面对生活、工作、生育等方面的压力常多思虑，耗气伤血，造成肝气不疏、肝血亏虚，日久可致血瘀。同时，抑郁、焦虑等情绪可促进EMs的发生、发展，EMs也可从多方面引起患者的抑郁、焦虑等情绪，从而影响气机正常运行^［8^］。而情志过极常使肝疏泄失常，气机运行受阻，形成兼夹气郁、血瘀等复杂病症。

肝脾两者在生理病理上相互影响。脾气健运，运化不失其常，水谷精微充沛，才能滋肝养肝；肝之疏泄有序，才能将精微物质输送全身，调畅全身气血。而肝之疏泄有赖于脾脏之气升降。无论是肝气郁结致木旺乘土或脾失运化致土虚木乘，皆可导致肝脾不和，气血运行不畅，瘀血内阻。因此治疗时应兼顾温枢三焦，疏肝健脾。

2.3 方药分析何成瑶教授结合多年临床经验认为妇科出血病证在整体病变上与“阴虚阳博”，肾阴精水不足有关，而局部病变上又与“瘀结血室致血不归经”有关。病程长者，气随血脱，气虚失于固摄，经血非时以下，且阴虚生热，迫血妄行。自拟调经3号方以滋阴益气，止血调经。方药组成：黄芪 15 g，党参 15 g，益母草30 g，金櫻子15 g，乌贼骨15 g，白芍 10 g，白术10 g，升麻10 g，艾叶炭15 g，炒栀子15 g，女贞子12 g，墨旱莲 12 g，茜草 12 g，麦冬 12 g，五味子 10 g，乌药 12 g，生地炭 15 g，甘草6 g。本方由安冲汤、举元煎、二至丸加减组成。方中以白术、黄芪、党参、升麻为君以补气养血；茜草凉血止血；墨旱莲滋阴止血；艾叶炭、生地炭化瘀止血，以防后害；金樱子、乌贼骨、麦冬滋阴收敛止血；益母草、白芍养血调经；女贞子益肾养阴；乌药温肾散寒；炒栀子凉血止血；五味子补肾养心；甘草调和诸药。寓崩漏者，塞流与澄源并用。现代研究表明，安冲汤可通过降低子宫内膜中卵巢激素受体含量，影响雌二醇和孕酮对内膜的作用，以达到止血的目的，同时可使患者VEGF、EGF的表达均显著升高，以促进子宫内膜和血管生长，促进创面修复，其作用机制并不是抑制卵巢功能从而达到改善内分泌，而是通过非甾体途径，因此疗效及安全性更佳^［9-10^］。现代研究表明，二至丸在缩短凝血时间、调节自身免疫功能、保肝降酶、抗炎等方面有较好的作用^［11^］。加减：兼血瘀者，养血化瘀止血，加失笑散，药用五灵脂，入肝经，通利血脉；瘀热交阻者加马鞭草，清热化瘀止血，增强益母草、茜草化瘀止血作用。头晕耳鸣者加酸枣仁以增强麦冬、五味子养阴清心，益气生津之功。

3 典型病案

刘某，女，27岁，2021年8月6日因“月经量增多2月多，不规则阴道流血14天”就诊。患者2月多前无明显诱因出现月经量多，经期时间延长，经行腹痛加剧，曾于外院诊断为巧克力囊肿。14 d前再次出现阴道流血，至今未净，起初量多，夹大量凝血块，现仍有少量阴道流血，色淡红，稍感小腹隐痛，腰膝酸软，形寒肢冷，易感劳累。舌质淡苔白腻，脉细弱。妇科检查：右侧附件区扪及一直径约4cm囊性包块，质软，无压痛，活动差。辅查：妇科B超提示：右侧卵巢内囊性结构，考虑巧克力囊肿可能。中医诊断：崩漏肾虚血瘀症。西医诊断：巧克力囊肿。方药：调经3号方，组成：炙黄芪40 g，党参15 g，麸炒白术30 g，升麻10 g，当归20 g，川芎10 g，女贞子12 g，旱莲草及茜草各12 g，益母草30 g，金樱子15 g，乌贼骨15 g，白芍及五味子各10 g，麦冬12 g，艾叶炭15 g，炒栀子15 g，乌药12 g，生地炭15 g，荆芥炭15 g，甘草6 g。5剂，颗粒剂，每日１剂，3次/日，每次用１００ｍＬ水冲服。健脾生血颗粒5 g×24袋，15 g，3次/日。二诊：2021年8月13日，诉服药后出血量明显减少，其他症状均有好转。舌淡红苔薄白，脉细弱，继续上方服用2剂后血止。

按：该患者瘀血阻滞胞脉，冲任不畅，胞宫藏泻失司，则经量增多，久而不止；肾阳虚失于温煦顾见腰膝酸软、形寒肢冷；日久气随血脱，则见神疲乏力；气虚失于固摄，则经血非时而下；气虚推动无力，血行受阻，则瘀血渐生，新血不得归经，加重出血。顾以补肾养阴，调经止血为法，以调经3号方加减，患者出血症状明显改善，但对于肾虚血瘀，胞脉瘀阻的病症仍需长期治疗。

4 小结

目前西医在治疗EMs上采用手术联合药物治疗及长期管理的综合治疗方法取得的了一定的疗效，但EMs的复杂性、长期性给临床治疗带来了巨大的挑战^［12^］。因此如何改善患者临床症状是妇科研究热点领域之一。中医通过其独特的诊疗方法在本病的治疗上取得了显著疗效。何成瑶教授在辨证时认为久病多虚，本病多以虚实夹杂，单以祛瘀之法难以达到疗效，因此要以整体思维辨证论治，以补肾活血，温枢三焦为治法以期取得较好的疗效。何成瑶教授在对该病进行药物治疗的同时也帮助患者减轻心理压力，倡导调畅情志，注重饮食宜忌，为EMs的预防和治疗提供了新的思路。

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