1例化疗后骨髓抑制拒绝药物干预患者的循证实践

张秘， 江虹霖， 梅雨薇， 张杰， 何清

（北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科， 北京， 100029）

国家癌症中心2022年发布的我国最新的癌症数据报告中呈现我国整体癌症粗发病率仍持续上升，化疗仍是目前恶心肿瘤治疗中非常重要的治疗手段。据有关研究［1］显示，化疗后骨髓抑制是化疗药物的剂量限制性毒性，其发生率高达80%，其主要表现为白细胞（WBC）总数、中性粒细胞（ANC）绝对数和血小板减少等［2］，可造成造成机体贫血、出血、感染等情况，甚至危及患者生命［3］。针对恶心肿瘤患者，要采取积极应对措施治疗和改善化疗后骨髓抑制情况，提高患者生活质量。现将1例化疗后骨髓抑制拒绝药物干预患者的循证实践报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，64岁，2021年1月4日行化疗＋靶向治疗，具体用药方案为：贝伐珠单抗注射液400 mg，d 0；紫杉醇（白蛋白结合型）200 mg，d 1，d 8＋洛铂40 mg，d 1。患者2021年1月10日复查血常规结果回报：WBC 2.56×109/L，ANC 1.36×109/L，血小板数99×109/L，诊断为：二度骨髓抑制、白细胞减少症、粒细胞减少症，影响第8天化疗。患者既往出现过III度骨髓抑制，曾注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF）后出现严重的肌肉关节酸痛，此次治疗患者拒绝药物干预，寻求中医外治疗法。

1.2 方法

1.2.1 问题确认：Ⅱ级粒细胞减少症患者若既往有Ⅲ级以上骨髓抑史，则需要使用G-CSF进行干预［4］。但由于药物的副反应，该例患者拒绝再次应用。结合患者的病情、病史及需求，提出：“是否有中医外治的方法治疗化疗后II度骨髓抑制？”并将临床问题转化为循证问题进行解析，证据应用目标人群（P）为化疗后二度骨髓抑制恶性肿瘤患者；干预方法（I）为中医外治干预；对照措施（C）无特殊限定；结局指标（O）包括白细胞水平、中性粒细胞水平；证据类型（S）为系统评价/Meta分析、随机对照试验、观察性研究、病例报告及专家经验。

1.2.2 文献纳入标准和排除标准：纳入标准：①经病理组织学和/或细胞学确诊为恶性肿瘤患者，无肿瘤类型、基础治疗方案、分期的限制，无年龄、性别、种族和国籍限制；且因使用化疗药物引起骨髓抑制且诊断标准符合《血液病诊断及疗效标准》的患者。WBC水平：2.9～2.0×109/L；中性粒细胞水平：1.4-1.0×109/L。②干预措施为中医外治干预，包括外治法单用、多种外治法联用、外治法联合西医标准治疗等。③结局指标包含WBC水平及ANC水平。④研究类型为系统评价/Meta分析、随机对照试验、观察性研究、病例报告及专家经验。⑤语种为中文或英文。排除标准：①重复收录或直接翻译的国外期刊。②动物实验、综述、非治疗性的临床研究专家评述及与研究内容无关的研究。

1.2.3 检索策略：检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wangfang）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、Pubmed、Embase等中英文数据库，根据不同数据库，采用主题词与关键词相结合的方式进行文献检索，并追溯纳入文献的参考文献。英文检索词为：“myelosuppression/white blood cell/leukocyte/neutrophile granulocyte” “traditional chinese medicine/TCM/external treatment/external therapy/Acupuncture/needle/moxibustion/cupping” “Neoplasms/Neoplasia/Neoplasias/Neoplasm/Tumors/Tumor/Cancer/Cancers/Malignancy/Malignancies/Malignant Neoplasms/Malignant/Neoplasm/Neoplasm， Malignant/Neoplasms， Malignant/Benign Neoplasms/Neoplasms， Benign/Benign Neoplasm/Neoplasm， Benign”，中文检索词为：“骨髓抑制/白细胞/中性粒细胞” “中医/外治/针刺/艾灸/拔罐/外用” “肿瘤/癌/岩“。检索时限为建库至2020年12月。

1.2.4 文献质量评价标准：系统评价和Meta分析的质量评价采用系统综述评价工具（AMSTAR-2）［5］；随机对照试验的质量评价采用Cochrane Risk of Bias（RoB）［6］。

1.2.5 文献评价过程：本研究纳入的文献，均由3名评价员独立完成文献质量评价，按纳入和排除标准，背对背独立进行，并进行交叉核对，若评价过程中遇到分歧邀请正高级临床护理专家进行判定，达成统一的意见后决定该文献予以纳入或剔除。评价过程中，若不同来源的证据结论存在冲突时，评价员遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的基本原则。

2 结果

2.1 文献检索结果

经过检索，共获得1 551篇相关文献，使用NoteExpress软件剔除重复文献1篇，阅读1 550篇文献的题目及摘要，排除1 463篇不符合者，阅读87篇全文，排除40篇文献，最终本研究共纳入文献47篇，包括系统综述/Meta分析5篇、随机对照试验33篇、非随机对照试验3篇、观察性研究5篇、专家经验1篇，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 系统评价和Meta分析的质量评价结果：采用AMSTAR-2对纳入的SRs进行质量评价，最终证据评价结果见表2。

表2 本研究纳入系统评价和Meta分析方法学质量评价结果

2.2.2 随机对照试验的质量评价结果：采用Risk of Bias对纳入的RCT进行质量评价，纳入的33篇文献均提及随机分配，其中3篇文献用数字化表来产生随机序列，1篇采用抓阄的方式来产生随机序列，其余29篇论文仅提及随机分配，并没有描述所实施的具体方法；所有文献均未报告分配结果是否隐藏；所有文献均未实施盲法；所有文献的结局资料完整性均不清楚；所有文献的选择性报告偏倚和其他偏倚均不清楚。综上，需高质量的临床研究。

2.3 证据提取

纳入47篇文献中治疗化疗后骨髓抑制的干预方法包括针刺、艾灸、穴位注射、蜂疗、中药脐敷、生物电刺激、刮痧等。其中，艾灸相关疗法的报道最多，为23篇，艾灸所选穴位多为气海、关元、足三里。王卉［50］选取化疗后Ⅰ、Ⅱ度白细胞减少症患者为观察对象，随机分为两组，治疗组20例选取气海、关元、双侧足三里，每个穴位灸30 min，1次/d，连续艾灸7天。对照组20例口服生血丸，5 g/次，3次/d，连续服用7天。研究结果显示，治疗组治疗后白细胞＞4.0×109/L，并在疗程中能维持疗效直至停药后1周，临床症状显著减轻或消失者17例，显效率85%（17/20），明显优于对照组。对照组治疗后白细胞＜4.0×109/L，但较治疗前上升（0.5～1.0）×109/L，并在疗程中维持疗效直至停药后1周，临床症状好转者3人，有效率15%（3/20），生活质量较前提高。该研究证明艾灸气海、关元、双侧足三里能明显改善化疗引起的Ⅰ度、Ⅱ度白细胞减少症患者的白细胞水平，起效迅速，疗效稳定。李波等［45］将49例化疗后出现III度中性粒细胞减少症的实体恶性肿瘤患者随机分为两组，其中刮痧组25例和西药组24例。刮痧组通过循经刮痧手法进行刮拭，以出现疲点痧包为度，共治疗1次；西药组给予吉粒芬75 ug，皮下注射，治疗1～2次；结果显示，西药在升白细胞及中性粒细胞幅度和速度上优于刮痧治疗，但变化幅度大，维持时间较短；刮痧能在短时间内而且是血液稀释的情况下升高白细胞及中性粒细胞，能在一定时间内保持持续上升，并且稳定在正常范围以内，升粒持久稳定有效。该研究得出循经刮痧治疗化疗后I-II度中性粒细胞减少症快速、安全、有效，相对西药治疗，经济简便且具有更好的稳定性的结论。故选用气海、关元、足三里艾灸以升高白细胞，后背部膀胱经循经刮痧以升高粒细胞。

2.4 证据应用

将上述评价分析后的证据结果应用于本研究纳入的患者，2021年1月10日给予刮痧：患者后背部膀胱经上循经络刮痧，刮痧后后背部出现深红色痧点。2021年1月10日至2021年1月11日给予艾灸：穴位选取气海、关元、足三里，以手持艾条做雀啄灸，温度以患者耐受为度，每穴半小时，2 h/次，1次/d。

2.5 后效评价

2021年1月11日复查患者血常规，结果提示：白细胞数4.74×109/L（干预前为2.56×109/L），中性粒细胞数2.79×109/L（干预前为1.36×109/L），达到正常水平，未影响患者第8天化疗，2021年1月12日如期化疗。骨髓抑制是化疗后常见不良反应，中医外治疗法快速、安全、有效，相对西药治疗，经济简便且具有更好的稳定性，能帮助肿瘤患者顺利完成本周期化疗，值得临床推广。

3 讨论

灸是中医疗法之一，具有“兴阳祛寒、扶正祛邪”的作用。《神灸经论》记载：“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴暑，走而不守，善入脏腑。取艾之辛香为炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌”；《本草纲目》记载：“艾叶，……，生温熟热，纯阳也。可以取太阳真火，可以回垂绝元阳，……，灸之则透诸经而治百种病邪，起沉苛之人为康泰，其功亦大矣”；《扁鹊心书》记载：“夫人之真元乃一身之主早，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死，保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”，可见灸法效力之大。关元为任脉穴、小肠募穴，可温阳补阴，为升白要穴。气海为任脉穴，气之聚集、居住之处，补肺气以使阳气布散全身。足三里为足阳明胃经穴，取后天以补养先天。艾灸气海、关元，借艾叶纯阳之性，大补元气，化生元阳，贮藏于肾，又借足三里补后天以益先天，共同推动卫阳产生，经过肺的升发、布达于肌表，抗御外邪。此外，气海关元皆位处任脉，任为阴脉，寓“阴中求阳”之意，使阳生而不亢，阳得阴助而生化无穷。

中性粒细胞与“卫阳”在生成来源（骨髓/肾、骨）、组织分布（外周血/肌表）、生理功能（防御/卫外）以及不足时的症状表现（免疫力低下/乏力、易感）均相近，故认为可以从提升中医卫阳角度来升高粒细胞。刮痧直接作用于卫阳布散的皮部，可以激发卫阳布散到体表，从而升高NEUT。后背统领一身阳气之督脉、与脏腑连接的主要通道“主开”的膀胱经以及对全身骨骼系统有较强的调控作用“主枢”的少阳胆经，从卫阳产生、滋养、输布3个层面循经刮痧，能升高中性粒细胞。现代医学理论指出循经刮痧直接刺激腰背皮肤，皮温增加，使局部血液循环增加，小血管膨胀，甚至可引起小血管破裂出血，红细胞破裂，出现自身溶血现象，并形成一种人为的炎性反应［54］，由于炎症产物的作用，可促使骨髓内储存的中性粒细胞大量释放，从而明显增高外周血液的中性粒细胞数目。

循证护理可有效地为化疗后骨髓抑制患者提供有力依据，提高护理质量。本研究通过循证护理策略，检索国内外有关中医疗法改善化疗后骨髓抑制的相关文献，查找临床证据，制定并实施护理方案，应用于1例化疗后出现II度骨髓抑制拒绝药物干预的患者，通过艾灸、刮痧疗法及护理，骨髓抑制情况得到有效改善，并成功完成周期化疗。中医外治疗法快速、安全、有效，能够发挥有效的作用，值得在临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。