皮内针对缓解肿瘤患者化疗相关性恶心呕吐症状的Meta分析

张敬， 徐京巾， 郭红， 李野， 唐玲

（1.河北省邯郸市中心医院 护理部， 河北 邯郸， 056000；2.北京中医药大学护理学院， 北京， 100029；3.北京中医药大学东方医院护理部， 北京， 100078）

恶性肿瘤已成为危害中国居民健康的主要原因。根据GLOBOCAN2018显示，我国肿瘤发病率和死亡率均高于全球平均水平［1］。随着人口老龄化、工业化、城市化进程加剧，人民群众的生活方式随之改变，不良生活方式、感染、家族史、空气污染、职业暴露等因素使得癌症患病率逐年上升，中国癌症负担日益加重［2］。化疗是用于治疗恶性肿瘤的主要手段之一［3］，用于治疗恶性肿瘤的化疗药物多作用于胃肠道上皮细胞可引起不同程度的胃肠道反应，其中化疗相关性恶心呕吐（CINV）是化疗过程中最常见的不良反应，发生率为70～80%［4］，CINV严重影响着肿瘤患者的生活质量，加重患者的精神负担，使其对化疗产生恐惧，降低其化疗依从性。此外，CINV还可能引起患者发生脱水、电解质紊乱、营养不良等并发症，不利于患者的抗肿瘤治疗。

目前治疗CINV的主要药物为5-HT3受体拮抗剂，有研究表明该类药物可能引起头痛和便秘等不良反应，且价格昂贵［5］。皮内针疗法是以揿针刺入并固定于腧穴部位皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种方法，能够产生微弱而较长时间的刺激，以达到防治疾病的目的［6］。国内不少研究表明皮内针对于CINV具有较好的疗效，且不良反应少、价格低廉。本文检索相关研究，通过筛选后进行Meta分析，旨在研究皮内针对CINV的防治效果，以期为临床防治CINV提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准：①研究类型：随机对照试验；②研究对象：年龄≥18岁，接受化疗的肿瘤患者，肿瘤类型不限；③干预措施：观察组为皮内针＋常规治疗，对照组为常规治疗。本研究中的常规治疗指的是预防性使用止吐药，止吐药均为5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼单用或联合地塞米松。④结局指标：缓解呕吐的总有效率；恶心呕吐严重程度（评价标准不限）；恶心呕吐生活功能指数（FLIE）评分；首次呕吐时间。

1.1.2 排除标准：①非中、英文文献；②数据不全；③重复发表的文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTAL）、Web of Science、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）和万方数据库（Wanfang Data）。检索时间均为建库至2022年11月1日，同时辅助手工检索与本研究相关的参考文献，如遇资料缺乏、实验报告不详时，与主要作者通过电子邮件进行联系获取，尽量增加纳入的文献资料。英文检索词为“intradermal needle、intradermal imbedding needle、subcutaneous needle、drug therapy、chemotherap、pharmacotherapy、chemo*、chemical、chemotherapeutic、chemotherapeutant、 vomiting、 vomit *、 emesis、nausea。”中文检索词为“皮内针、揿针、穴位埋针、化疗、恶心、呕吐、胃肠道反应”，采用主题词联合自由词检索。两名研究者按照纳入和排除标准独立检索筛查，并使用NoteExpress进行文献管理，如遇分歧，由第三名研究者加入讨论决定。

1.3 文献质量评价

按照Cochrance系统评价员手册5.1版文献质量评价标准［7］独立对纳入的文献进行质量评价，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方解决。评价的内容包括：①随机序列产生；②分配隐藏；③盲法的实施；④数据完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。根据标准，对每项做出偏倚风险高、偏倚风险低和不清楚的判断，若评价中存在争议，则请第三方进行评定。

1.4 资料筛选与提取

由两名研究者根据文献纳排标准独立对文献进行严格筛选，若意见不一致，则通过讨论或咨询第三方解决。将最终纳入文献按预先设计的信息提取表进行资料提取，提取内容包括：①文献基本情况，包括作者、作者单位、发表时间；②研究特征，包括随机方法、样本量、干预措施（包括穴位的选择）、失访例数及处理、结局指标、评估时间等。如为重复发表的报告，只纳入最新的或最全面的那篇报道。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4.1统计软件进行数据分析。本研究连续变量均采用均数差（MD）合并分析，计数资料采用相对危险度（RR）合并分析。各研究结果间的异质性采用χ2检验。同质性检验：若各研究间同质性较好（P＞0.1，I2≤50%），则选用固定效应模型；若各研究异质性较大（P≤0.1，I2＞50%），则异质性较大，采用随机效应模型合并分析。敏感性分析采用逐一剔除1个独立研究及转换效应模型后再重新进行统计的方法。

2 结果

2.1 文献筛选

本研究初步检索文献共73篇，最终纳入9篇。共包含797例病例，其中观察组398例，对照组399例。文献筛选流程图如下。

2.2 文献基本特征

最终纳入9篇文献，纳入的9项研究［8-16］均来自中文文献，发表于2012年—2021年，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 偏倚风险评价结果

纳入的9个RCT中，4篇文献［8-10，14］采用了随机数字表分组，5篇文献［11-13，15-16］仅提及随机，未说明采用何种随机方法；所有文献［8-16］均未提及分配隐藏；因皮内针技术操作的特殊性，除非设置安慰剂对照才可实现对研究对象及实施者的盲法，故本研究纳入的9篇文献在“研究对象及实施者盲法”条目中均判定为高风险，所有纳入的研究均未提供足够信息来确定结局评价是否采用盲法，因此对于“结局测量者盲法”条目中均判定为不清楚；8项研究中［9-16］未出现退出/失访，1项研究［8］描述了病例的脱落，但未解释脱落的具体原因。文献整体质量不高。偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组CINV总有效率：3项研究［9，12，15］共计260名患者报道了缓解CINV总有效率结局指标，按照CINV发生时期分为急性CINV和延迟性CINV进行亚组分析。研究结果显示，在常规治疗的基础上联合皮内针技术可有效提高缓解急性CINV总有效率［RR=1.27，95%CI（1.09，1.47），P=0.003］、缓解延迟性CINV总有效率［RR=1.23，95%CI（1.07，1.41），P=0.005］，差异有统计学意义。见图1。

图1 皮内针联合常规治疗对比常规治疗缓解CINV总有效率的Meta分析

图1 文献筛选流程图

2.3.2 皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组降低CINV严重程度：6项研究［8，10-11，13-14，16］共计535例患者报告了皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组降低恶心呕吐严重程度结局指标。结果显示，在常规治疗的基础上联合皮内针技术可有效降低缓解CINV严重程度［RR=1.42， 95%CI（1.02，1.79），P＜0.001］，差异有统计学意义。见图2。

图2 皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组降低恶心呕吐严重程度的Meta分析

2.3.3 皮内针联合常规治疗对比常规治疗组首次呕吐的时间：共2项研究［11，16］共计259例患者报告了皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组首次呕吐的时间结局指标。结果显示，在常规治疗的基础上联合皮内针技术可能延缓癌症化疗患者首次呕吐时间［MD=9.26，95%CI（4.63，13.88），P＜0.001］，差异具有统计学意义，但仅2项研究且样本量过小，无法提供强有力的证据，有待进一步开展多中心、大样本研究对研究结果予以证实。见图3。

图3 皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组首次呕吐的时间的Meta分析

2.3.4 皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组FLIE评分 共3项研究［11-12，15］评价了试验前后的FLIE评分，涉及256名患者，结果显示，在常规治疗的基础上联合皮内针技术可能提高CINV患者的生活质量［MD=9.26， 95%CI（4.63，13.88），P＜0.001］，差异有统计学意义，见图4。但研究间异质性大，可能由于纳入人群病情症状严重程度不同，从而导致FLIE评分间存在很大差异。

图4 皮内针联合常规治疗组对比常规治疗组FLIE评分的Meta分析

2.3.5 敏感性分析：将缓解CINV总有效率、恶心呕吐严重程度、FLIE评分、首次呕吐时间结局指标采用转换效应模型（固定效应模型或随机效应模型）和逐一剔除文献进行敏感性分析，均未见明显差别。因此，本研究Meta分析结果基本稳定。但在文献筛选过程中，笔者发现文献在穴位选择、治疗频次、皮内针埋针时间等方面尚缺乏统一的标准，这可能是部分研究异质性较大的原因，因此还有待增加临床相关原始研究进一步分析。

2.3.6 发表偏倚：因本研究纳入合并Meta分析的文献最多的为6项，不足10项，故未做漏斗图分析。

3 讨论

皮内针疗法体现了皮部理论与腧穴理论相结合的具体作用，其作用机理为皮内针刺激穴位，可刺激神经末梢产生兴奋，通过神经节段的传导作用而到达中枢神经系统，从而激活神经调控；其针尖留置于皮下组织可引发超敏反应，引起免疫应答，从而激活免疫调控［17］。皮内针埋针的深度较浅可减少针刺疼痛达到有效延长留针时间发挥长效刺激的作用，并且还具有操作简便、无毒副作用、方便运动及患者接受度高的优势。皮内针临床应用范围及选穴范围广，涉及内科、外科、骨伤科等疾病的治疗，几乎所有常用的腧穴都可以作为埋针的穴位［18］。皮内针技术在2021年被列入北京市中医护理门诊可开展技术项目范围，提升中医护理服务范畴［19］。化疗药物诱发恶心呕吐的机制尚不明确，多数研究认为与细胞毒性药物刺激了胃肠道和呕吐中枢，通过5-HT3受体、P物质等发挥作用［20］。为防治CINV的发生风险，目前普遍采取的措施是在化疗前、中、后给予患者5-HT3受体拮抗剂的常规治疗，但单用5-HT3受体拮抗剂并不能解决临床大部分患者的需求，常引发头痛、便秘等不良反应［21］。CINV属于中医学“呕吐”范畴，其病位在胃。化疗药物属于中医之热毒，热毒伤津耗元，造成脾胃虚弱，脾胃运化失职，湿邪困脾，胃气上逆从而引起恶心呕吐［22］。皮内针埋针为防治CINV起到了一个良好的辅助作用［23］。通过皮内针埋针对内关穴、足三里、合谷穴等止吐要穴进行长效刺激，激发经气，调节气血运行，扶正祛邪，从而达到降逆止呕的功效。

本研究共纳入了9篇RCT研究进行Meta分析，Meta分析的结果显示在常规治疗的基础上加用皮内针埋针治疗针对肿瘤患者CINV症状具有显著的缓解效果。在控制和缓解CINV方面，在常规治疗的基础上加用皮内针埋针治疗能有效缓解CINV总有效率、降低CINV严重程度、延缓首次呕吐时间。在生活质量方面，皮内针埋针联合常规治疗组FLIE评分较高，提示在常规治疗的基础上加用皮内针埋针可减轻肿瘤患者化疗期间的痛苦感受，从而提升肿瘤患者的生活质量。但用于合成结果的研究质量一般，有待高质量、大样本研究的进一步验证。

虽然研究结果显示皮内针埋针对缓解CINV临床疗效更佳，但本研究仍存在以下不足之处：①纳入的9篇RCT研究普遍存在方法学质量的问题，所有研究均未提及盲法的具体实施和分配隐藏的方式，且均未提及是否有注册试验方案，对文献质量有一定的影响，进而影响结果的准确性及其论证强度。②本研究仅纳入了已经公开发表且被数据库收录的能够获取全文的文献，不包括已有研究结果但未发表的灰色文献，纳入的研究均为阳性结果，可能存在偏倚风险。③文献效果评价周期短，对于远期疗效及预后情况未进行进一步评价，为系统评价皮内针在治疗和缓解肿瘤患者CINV的疗效，今后仍需开展大样本、多中心、随机双盲的高质量临床对照试验，为皮内针埋针在治疗和缓解CINV提供更有力的临床证据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。