癌症患者化疗相关性恶心、呕吐症状管理实践方案的跨文化调适研究

李佳霁， 张敬， 徐京巾， 李野， 唐玲

（1.北京中医药大学护理学院， 北京， 102401；2.河北省邯郸市中心医院 护理部， 河北 邯郸， 056000；3.北京中医药大学东方医院 护理部， 北京， 100078）

癌症是当前全球共同面对的持续性公共卫生挑战，作为全球第二大常见的死亡原因，癌症预计将成为21世纪人口预期寿命增长的最主要障碍［1］，严重威胁着人们的生命健康，给患者生理及心理带来严重创伤［2］，已经成为我国乃至全球健康领域的研究重点。癌症治疗方法包括手术、放疗、化疗以及免疫靶向治疗等，其中化疗是目前治疗癌症的主要方法［3］，但由化疗引起的一系列不良反应影响着患者的生存质量及后续治疗，特别是化疗相关性恶心呕吐，发生率高达80%～90%，尤其是应用以顺铂为主的各种方案时，恶心呕吐发生率高达98%［4］。恶心、呕吐对癌症患者带来危害，短期及轻度的恶心、呕吐对患者的营养代谢状态不会有太大影响，但长期恶心、呕吐会引发癌症患者的营养代谢异常如营养不良、电解质紊乱、酸碱平衡失调甚至恶病质［5］。因此对于恶性肿瘤患者的恶心、呕吐的症状采取及时的护理干预和有效的症状管理措施是至关重要的［6］。

目前国外已有许多癌症症状远程管理的工具，包括很多症状评估工具、症状自我管理的网络课程等［7］，但这些管理模式仍存在很多问题，很多只是评估了症状的严重程度，未评估症状的管理因素，可能导致的后果，没有给出建议的处理措施，且没有系统的框架。而加拿大肿瘤症状远程管理项目（COSTaRS）的发布给我国的症状管理提供了思路。COSTaRS是由加拿大国家肿瘤指导委员会Stacey团队开发并推行的由护士为主导的，是基于知识转化模型系统检索现有证据、严格构建、评价了 15 部症状实践指南。本文对COSTaRS项目中的恶心呕吐症状管理实践指南进行跨文化调试［8］，根据我国国情增加行之有效的中西医护理证据，形成中西医结合癌症患者恶心呕吐症状管理循证实践方案，将最佳证据引入临床实践，有望提升癌症患者恶心呕吐症状管理工作质量。并通过详细介绍跨文化调适的结构、过程、结果，用翻译效度、内容效度等量化跨文化调适的过程，使跨文化调适透明化，为未来跨文化调适的实践提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 成立跨文化调试小组

在征得源指南作者同意后，根据加拿大工作与健康研究所Beaton教授团队开发的跨文化调适指南［8］，对COSTaRS恶心呕吐实践指南进行翻译、合成和专家委员会评审。该项目由加拿大国家肿瘤指导委员会开发并推行，受到了加拿大抗癌合作组织等的资助，2008年建立了全加拿大指导委员会，代表加拿大8个省为癌症常见症状构建实践指南［9］。Stacey教授带领COSTaRS团队在癌症症状远程管理领域开展了长达15年的深入研究，从理论依据、系统评价、指南构建、促进、阻碍因素调查到指南实施、护士培训效果调查、质量改进等多角度进行探索。其对指南实施效果的调查结果显示［10］，超过85%的护士使用了这些症状实践指南，实施取得了不同程度的成功，并需要进一步的支持以加强症状实践指南的使用［11］。

1.2 COSTaRS恶心呕吐实践指南的跨文化调适

由于我国国情、临床实践现状与加拿大差异较大，因此在引入COSTaRS项目之前应开展跨文化调适。跨文化调适是指充分了解目标语言后，按照其文化背景和习惯用法，在保证新指南和源指南等价性的条件下进行翻译、修订的过程［11］。国内外有关跨文化调适的具体过程尚未形成一个统一、规范的标准。本研究参照加拿大工作与健康研究所Beaton教授团队开发的跨文化调适指南对源指南进行翻译、合成，然后通过专家委员会评审对翻译版本的习语对等、经验对等、语义对等、概念对等进行严格评价，使跨文化调适后的指南与源指南达成对等。

正向翻译阶段：正向翻译的目标是将源量表翻译成目标语言的量表，要求语言协调者（LC）和两名双语翻译者的母语均为目标语言。共由2名以中文为母语且对英语精通的翻译者独立将COSTaRS恶心呕吐实践指南翻译成中文版，其中一名翻译者对翻译的指南熟悉，且具有医学背景，熟悉指南中各条目的相关概念及意义；另一名翻译者也具有医学背景，但对翻译的指南不熟悉。分别对源指南COSTaRS恶心呕吐症状管理实践指南进行翻译，形成初步翻译版 T1、T2 版本。翻译完后，研究者团队与翻译者共同对翻译版 T1、T2 的内容进行比较、分析，将 T1 和 T2合并成综合翻译版 T3。

1.3 专家委员会评审

邀请具有国外留学经历的临床护理、护理教学和循证方法学专家组成专家团队对指南的所有译本（T1、T2、T3）进行回顾和独立审查，专家委员表详见表1，研究团队自行设计专家评议表。研究者将源指南、翻译条目汇总表、专家评议表以微信文件或电子邮件的方式发送给专家，专家根据材料对源指南的标题、指导语、模块 1（评估）、模块 2（管理分级）、模块 3（回顾自我管理策略）、模块 4（自我管理策略）、模块 5（总结与患者达成一致的计划）进行翻译等价性和文化适应性评价，赞成的打“√”，不赞成的打“×”并提出修改意见。研究小组对专家意见整理分析，在此过程中专家委员会要遵循习语等价、经验等价、语义等价、概念等价的原则，选择最符合我国语境、最恰当的表达方式生成最终中文译本。

表1 专家基本信息表

专家权威系数由专家的学术水平权（q1）、判断依据权（q2）和对研究内容的熟悉程度（q3）三个因素决定，q=（q1+q2+q3）/3，q越大表示专家权威程度越高，得出的专家函询结果越科学、可靠。专家整体权威系数为 N 位专家个人权威之和与专家人数之比，一般权威系数 q≥0.70 被当作可接受信度， q≥0.8 表示专家对研究内容有较大的把握。本次评审共5 位专家参与。专家的学术水平权为 0.7～1.0，判断依据权为 0.8～1.0，对研究领域的熟悉程度权为 0.8～1.0，专家整体权威系数为 0.89，表示专家函询结果可靠其权值量化标准如表2。

表2 专家权值量化

1.4 专家评议结果

1.4.1 专家基本信息及权威性：本次评审共5位专家参与。专家的学术水平权为 0.7～1.0，判断依据权为 0.8～1.0，对研究领域的熟悉程度权为0.8～1.0，专家整体权威系数为 0.89，表示专家函询结果可靠。详见表1。

1.4.2 专家基本信息及权威性：专家评议结果较好，专家认为翻译结果基本能做到翻译等价和文化适应性等价，专家评议结果见表3。

表3 专家评议结果

1.4.3 条目调整结果：COSTaRS恶心呕吐实践指南包括评估、症状管理分级、回顾用药策略、回顾自我管理策略、总结与患者达成一致的计划5个模块，经过专家评审，并获得原作者同意后对以下内容进行了调整：①评估模块中对于呕吐的量界定，专家认为应在指南中界定清楚“少量、中量、大量”具体的量，使得护理人员在临床中使用该指南时能够更清晰的评估出患者呕吐的量。研究小组对指南参考文献进行追溯，少量（1/2杯或以下）、中量（1/2杯-2杯）、大量（2+杯）。对于评估使用免疫抑制剂引起的药物毒性征象部分中“confu-sion”直译为“ 困惑、混淆”，与我国临床用语不相符，因此根据临床医疗专家建议改为“精神错乱”；“eyes sensitive to light”直译为“眼睛对光线敏感”，专家认为该表述不够详略得当，建议改为“畏光”。②用药策略模块中，“Cannabis/Cannabinoids”为大麻素，大麻素在我国不属于临床一线止吐药物，且具有潜在的危险和毒性，在我国受特定法规禁止。经过专家评议，研究小组决定删除此项药物。③自我管理模块中，部分内容的描述不完全符合国内的习惯，“clear fluids”译为“清澈的液体”，不符合我国表达习惯且表意不明，经研究小组讨论，将其表达为“水和/或其他饮料”；“Eat 5-6 small meals？”的翻译比较难理解，根据专家意见改为“是不是少量多餐，每天5～6 顿？”；“reclining”直译为斜靠、躺卧，饭后30～60 min内躺卧与我国倡导的生活习惯不相符，不利于癌症患者的恶心呕吐症状管理，经专家评审决定将其翻译为“斜靠/半坐卧位”。

1.5 COSTaRS恶心和呕吐实践指南适用性调查

跨文化调适过程的最后阶段是COSTaRS恶心和呕吐实践指南适用性调查。将自行设计《COSTaRS恶心和呕吐实践指南推荐意见适用性调研表》展开调研，要求护士根据自身专业判断对本指南各条目在其所在机构的患者进行应用是否具有可行性和可接受性进行评价。问卷采用Likert 5级评分法，“1”表示一点也不可行或一点也不适用，5表示非常可行或非常适用，并设有建议栏，着重强调护士可对条目提出意见或建议。护士填写前研究者详细说明填写要求及注意事项，并当场发放，当场回收。

为确保问卷结果的代表性，采用目的抽样方法，研究小组于2021 年5月～7月分别选取北京市某综合医院、某中医医院的共三家肿瘤科的护理人员为调查对象。纳入标准：①注册护士；②在肿瘤科工作时间≥2 年；③自愿参加本次调查。排除标准如下：进修、规培的护士。样本量为问卷条目数的5～10倍，本问卷条目数为12条，样本总数为 60～120人。

1.6 统计学方法

采用 EXCEL 建立数据库，资料由双人进行核对和分析，使用统计软件SPSS26.0 进行数据分析，对条目的可接受性和可行性得分采用描述性分析，以均值±标准差（±s）表示；护士给出意见和建议采用文字进行描述。本研究中条目的可接受性和可行性均值达3分及以上即纳入。

2 结果

2.1 内容调整结果

条目 3 中“摄入6～8 杯水和/或其他饮料”，护理人员认为患者可能无法估出液体摄入量是否达到6～8 杯，应对其进行补充说明，研究小组根据对指南参考文献的追溯，对6～8 杯进行补充说明，修改为6-8杯（1.5～2 L）；条目5中对于“饭前”认为应界定饭前具体服药的时间，研究小组根据对指南参考文献的追溯，对此条目修改为饭前0.5～1 h；条目6中护理人员认为对干淀粉类食物的举例“饼干、干吐司、干麦片、椒盐卷饼”不符合我国饮食习惯，研究小组讨论后修改为“饼干、馒头、面包片、干麦片”一些我国常见的干淀粉类食物。

2.2 可接受性与可行性评价结果

共发放 80 份问卷，其中有效问卷 78 份，问卷回收有效率为 97.50%，各条目的可接受性与可行性得分见表4，得分均≥3 分

表4 可接受性与可行性结果评价表

3 讨论

恶心呕吐实践指南及其应用中评估工具具有较好的接受度与可行性，目前临床实践较少使用系统、结构化的症状管理工具，常用的管理模式仍存在一定问题，很多只评估了症状的严重程度，未评估症状的影响因素、可能导致的后果，没有给出建议的处理措施，并且多数是针对某一种或几种症状，没有系统的结构框架［12］。而COSTaRS团队开发的癌症症状管理工具具有短小精准、调查维度全面、结构清晰、简单易行等优势，在加拿大全国取得了良好成效。研究显示护士在通过相关培训后能够更好的应用COSTaRS指南，促进了护士在与患者电话随访时使用通过循证方法学得到的实践建议，该指南经调适后还可供全球的患者和护士使用［10，13］，并且开发了应用全过程中的一系列评估工具，适用范围广泛，因此本研究将其进行汉化，并在北京某三甲医院肿瘤科门诊及病房进行了试点应用。护士反馈具有较好的接受度与可行性，评估过程需要大约10～15 min，可简单快捷地评估并管理癌症患者恶心呕吐状态。

本研究严格按照问卷汉化步骤对COSTaRS恶心呕吐实践指南进行汉化，结果显示在我国社会和医疗背景下有良好的适用性，可以认为该指南能够为临床提供流程化的恶心呕吐症状管理。本研究因经费与精力受限等原因，邀请参与临床调研及专家函询的专家局限于北京地区的三甲医院，缺乏一定的外推性。今后的研究可扩大临床专家的选取范围，甚至在不同地区不同等级的医院中选择专家进行函询，以增强研究结果的可推广性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。