中医情志护理在结直肠癌根治术后患者心身康复中应用现状及Meta分析

孙凌云， 彭蓉晏， 刘稼玺， 闫蕴孜， 杨宇飞， 赵楠

（1.中国中医科学院西苑医院 肿瘤科， 北京， 100091；2.北京中医药大学研究生院， 北京， 100029）

2022年国家癌症中心最新统计报告显示，结直肠癌已成为我国发病率第二位的恶性肿瘤［1］。随着早筛查、早诊断、早治疗的推广，越来越多的结直肠癌患者能够通过积极治疗实现长期生存甚至治愈［2-3］。尽管如此，在结直肠癌根治术后仍有较多患者存在一定的心理困扰，其影响因素包括手术方式（如造口）以及肿瘤或治疗所带来的不适反应等［4-5］。针对这些需求，中国中医科学院西苑医院肿瘤科与北京大学肿瘤医院康复科依托于国家中医药管理局重大疑难中西并重协作项目，以及中国中医科学院科技创新工程项目，近年来开展针对早中期结直肠癌根治术后心身康复的临床合作，创立了针对这一人群的中西医结合心身康复医学模式，并正在开展临床研究［6-7］。与此同时，由双方团队组织全国相关领域专家组编写了中华中医药学会《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》（T/CACM 1409-2022），该指南于2022年7月正式发布。在本指南中，专家组对中医心理康复方法及效果进行了证据分级和建议，其中“在术后常规护理基础上加用中医情志护理”给予了II级证据（弱推荐）。本文将基于指南编制过程中针对中医情志护理在早中期结直肠癌根治术后心理康复过程中的应用效果进行进一步文献检索更新与系统梳理，并在此基础上进行荟萃分析，以为临床中相应服务实施以及对未开展相关临床试验研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题检索策略，中文关键词包括：“肠癌”、“肠恶性肿瘤”、“肠肿瘤”、“中医”、“中药”、“情志护理”、“心理康复”、“五行音乐”、“心身”、“情绪”等，英文关键词包括：“colorectal cancer”，“colon cancer”， “rectal cancer”，“gastro-intestinal cancer”， “Chinese Medicine”， “nursing”，“nurse”， “emotional therapy”， “psycho-oncology”， “survivorship care”。在CNKI、维普、万方、Embase、Pubmed、Conchrane进行文献检索，检索时间范围为2010年1月1日—2022年9月1日。

1.2 文献筛选及排除标准

文献纳入标准：①研究对象为早中期结直肠癌根治术后患者；②研究设计为随机对照临床试验研究；③研究干预方法为中医情志护理（包括中药或中医治疗方法联合情志护理）。排除标准：①重复文献；②研究干预时间点为术前；③主要观察指标不包含情绪功能。由双人进行独立检索和文献筛选，对于意见不同的文献，由第三位研究人员进行讨论和判定。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标：本研究以抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）作为主要观察指标，这两项量表分别包含20个条目，每项条目共有4个不同程度分级，计算总分时将所有得分相加后乘以1.25取整即为SDS及SAS标准分。得分＜50分表示没有抑郁或焦虑，50～59分为轻度抑郁或焦虑，60～69分为中度抑郁或焦虑，＞70分为重度。

1.3.2 其他观察指标：同时收集所纳入研究中对患者术后综合康复情况，包括生活质量、睡眠、疼痛等，以及患者疾病不确定性、依从性、满意度作为其他观察指标。

1.4 统计学方法

通过RevMan5.3进行文献管理和质量评价，并对主要观察指标即SDS及SAS进行Meta分析。SDS及SAS均为计量资料，采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均以 95% 可信区间来表示。用Cochrane Q 检验以及I2进行异质性检验。如P＞0.1且I2≤50%，则使用固定效应模型来计算组合效应的大小；如P≤0.1 且 I2＞50%，则使用随机效应模型进行分析。对于其他观察指标（生活质量、疼痛、睡眠以及依从性等），由于所纳入研究在上述研究指标的评估方法存在不统一性，因此仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选及纳入情况

通过文献检索，共初步检出224篇文献，由于英文文献结直肠癌中医护理所涉及文献较少，因此扩大检索范围至癌症与中医护理、康复（共88篇）。排除重复文献后，进一步排除综述、基础研究以及心理护理（未涉及中医内容），根据纳排标准排除非RCT研究、术前中医情志护理干预、对照组设置为中医情志护理、主要观察指标中不包括心理情绪功能的研究，最终纳入文献13篇（图1），纳入文献特征见表1。

图1 文献检索及筛选流程

表1 纳入文献特征

2.2 纳入文献研究质量评价

对所纳入13篇文献进行质量评价，分别从随机序列产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中的盲法、结局数据缺失、选择性报告以及其他偏倚进行评价，包括低风险、不确定风险、高风险。超过50%（共7项）研究［8，11-13，15，18-19］未报告随机序列产生方法；2项［11，19］研究在结局汇报时未明确报告统计分析病例数，存在结局汇报偏倚风险；此外有1项研究［17］在纳入病例标准的报告方面存在不明确问题。由于所有纳入研究均以中医情志护理或常规护理作为干预方法，因此无法设置干预及评价过程中的盲法（图2）。其他文献质量方面，所有研究均未明确报告样本量计算方法，共3项研究未报告患者知情情况以及伦理情况，6项研究虽报告患者签署或口头知情、但未明确报告该研究是否通过伦理审查，共有4项研究报告通过了医院伦理审查，但未明确写出伦理批件号。

图2 纳入文献质量评价（共13篇）

2.3 中医情志护理改善结直肠癌术后情绪功能

2.3.1 中医情志护理对患者抑郁改善情况： 所纳入文献中共11篇［8-13，16-20］采用了SDS量表评估早中期结直肠癌根治术后抑郁情况，Meta分析提示所纳入文献存在异质性（χ2=162.82，I2=94%，P＜0.01），选用随机效应模型。11项研究共纳入916个病例，MD=-6.70，95%置信区间：（-7.28，-6.11），合并效应图位于森林图左侧，未与中线相交（图3），因此中医情志护理相比常规护理能够显著降低早中期结直肠癌根治术后患者抑郁程度。漏斗图（图4）显示部分研究存在一定的发表偏倚，可能与纳入研究异质性有关。

图3 中医情志护理与常规护理改善结直肠癌根治术后抑郁SDS评分的Meta分析

图4 漏斗图

2.3.2 中医情志护理对患者焦虑改善情况：所纳入文献中共9篇［17-20］采用了SAS量表评估早中期结直肠癌根治术后抑郁情况，Meta分析提示所纳入文献存在异质性（χ2=228.61，I2=97%，P＜0.01），选用随机效应模型。共纳入748个病例，MD=-3.57，95%置信区间为：（-4.02，-3.12），合并效应图位于森林图左侧，未与中线相交（图5），因此中医情志护理相比常规护理能够显著降低早中期结直肠癌根治术后患者焦虑程度。由于纳入研究数量不足10项，未通过漏斗图进行发表偏倚分析。

图5 中医情志护理与常规护理改善结直肠癌根治术后焦虑SAS评分比较的Meta分析

2.4 中医情志护理对结直肠癌术后综合康复情况的改善

2.4.1 生活质量评价：共6项研究［8，10，12-13，16，20］对中医情志护理改善早中期结直肠癌根治术后生活质量进行了评价，其中3项研究［8，10，12］采用自拟生活质量评价表，分别各有1项研究采用了SF-36［13］、QLQ-C30［16］（以及GOQLI［20］等公认量表，因此无法进行汇总分析。基于现有研究数据，中医情志护理相比常规护理能够显著提高结直肠癌根治术后患者综合生活质量，包括躯体功能、社会功能以及精神心理功能。

2.4.2 疼痛评分： 共2项研究［8，10］采用NRS评分方法对结直肠癌术后患者疼痛进行评估。结果显示干预前患者平均疼痛程度为6.23～6.39，属于中重度疼痛，经过中医情志护理后能够降低至4.25～4.28，而常规护理组降低至5.18～5.58。然而两项研究均未明确指出结直肠癌根治术后疼痛的部位及性质，以及是否因手术创伤或放化疗不良反应引起，因此尚无法评估现有研究结果的临床参考意义。

2.4.3 睡眠质量： 共4项研究［14-15，18-19］采用了公认的匹兹堡睡眠量表对患者睡眠情况改善进行评估，该量表分值越大则表明睡眠质量越差。4项研究结果均显示，中医情志护理组在干预后匹兹堡睡眠量表得分5.13～5.63，优于常规护理组干预后睡眠质量得分8.63～9.82，提示中医情志护理相比常规护理而言能明显改善早中期结直肠癌根治术后患者睡眠质量。

2.4.4 患者对疾病不确定性、依从性及满意度：共4项研究［14-16，18］采用中文版MUIS量表对结直肠癌术后患者疾病不确定性进行评价，该量表分值越高提示对于疾病的不确定感越强。结果显示，中医情志护理干预后患者MUIS评分54.27～58.96，而常规护理干预后患者MUIS评分为63.21～68.31，显著高于前者。因此提示中医情志护理能够减轻早中期结直肠癌根治术后患者对于疾病的不确定感。此外分别有5项［8，11，13，19-20］和2项［9，17］研究对中医情志护理或常规护理干预后患者满意度以及治疗依从性进行评价，但均采用自拟问卷或评价方法，结果显示中医情志护理相比常规护理方法能够显著提升患者对于护理及治疗的满意度和依从性。

3 讨论

护理团队在国内外肿瘤康复多学科协作体系中均具有重要地位，目前国外就存在以护士为主导的肿瘤康复服务模式（Nurse-led Cancer Survivorship Care Model），由护理治疗师作为团队核心为肿瘤患者制定康复计划并提供相应服务［21］。在我国以中西医并重为特色的中国肿瘤康复多学科协作模式中，中医护理同样具有鲜明特色，如中医适宜技术（五行音乐、耳穴压丸、外治法等）以及情志护理技术的运用［22-23］。本研究通过对2010年至2022年期间所发表随机对照临床试验研究进行Meta分析和描述分析，结果显示出中医情志护理相比常规护理能够显著改善早中期结直肠癌根治术后患者焦虑、抑郁情绪，并有可能提高生活量、改善睡眠质量、降低疼痛以及疾病不确定感，提高护理及治疗满意度和依从性。因此，中医情志护理能够作为一项在早中期结直肠癌根治术后患者中西医结合心身康复过程中发挥重要作用。

中医情志护理根源于中医情志理论与中医护理技术的结合，1990年代基于《素问·上古天真论》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”理论明确提出了中医情志护理的概念，具体包括了情志传递、语言疏导、以情胜情、情志转移等内容［24］。2000年以来，逐渐将中医情志护理技术应用于各种疾病的诊疗过程，并开展临床实践和研究［25-27］。具体到恶性肿瘤，其诊断及治疗过程往往会给患者带来较大的身心打击，前期研究结果显示，我国癌症患者约有一半以上都有明确的心理康复方面的需求，然而这些需求仍未得到很好的满足［21］。针对癌症患者的情志特点以及身心医学特点，如围手术期功能康复、化疗期恶心呕吐、造口及乳房缺如等形象忧虑、随访期紧张情绪等，国内不少团队开展了相应中医情志护理技术的应用和创新［28］，如侯黎莉等［29］将消化道肿瘤患者划分为不同的病位以及情志，并在基础上展开个体化的中医情志护理，观察其对疼痛的改善效果；王绍彬［30］则提出了“一对一、面对面”、“雅乐应脏”、“交心按摩”、“药疗冥想”等较为创新的中医情志护理形式并用以干预乳腺癌患者癌因性疲乏。因此，中医情志护理不仅有助于肿瘤患者的心身康复，并且切实增强了肿瘤患者在医疗服务过程中的获得感和幸福感，值得进一步加强推广。

尽管如此，本研究通过对纳入文献进行质量评价和分析显示出目前中医情志护理在结直肠癌术后心理康复的研究实施开展以及临床实践过程中仍然存在以下问题：①整体临床研究质量水平仍较低，难以形成足以纳入临床指南的循证医学证据，如均缺少明确样本量计算依据、伦理批件号、采用非公认的量表进行疗效评价、缺乏康复功能和质量评估等；②所纳入文献在研究对象、样本量、干预方法以及观察指标方面均存在某种程度上的重复性，尽管13篇研究中有8篇发表在中文核心期刊，但目前仍没有发表在SCI论文的相关研究报道；③中医情志护理规范流程与操作细节仍需进一步标准和规范化，尽管目前研究基本上均包含了“发泄解郁、解释疑惑、移情易性、语言开导、行为干预”等框架内容，但不同护理团队在此基础上还会加以穴位按摩、六字诀、耳穴压丸、气功疗法、五行音乐、中药口服、团体辅导、冥想等中医技术。此外，除2项研究专门针对胃肠道功能展开康复护理，其他研究的中医情志护理技术方案并未充分针对结直肠癌的疾病特点进行充分评估和实施。

中国中医科学院西苑医院肿瘤科作为国家中医药管理局结直肠癌重点专病单位、中国老年学和老年医学学会肿瘤康复委员会主委单位，在中西医结合结直肠癌康复医疗及护理领域进行了多年的临床实践与科研探索，目前开展中西医结合心身康复课程、五行音乐治疗、电蜡疗、中药外治等特色项目。今后将进一步整合和优化现有中医适宜技术，通过专家共识等形式，将中医情志护理在结直肠癌根治术后心身康复中的实践流程标准与规范化，并开展多中心III期前瞻性随机对照临床试验针对生活质量、症状负担等康复指标进行严谨的疗效评价，争取获得更高级别的循证医学证据并纳入临床指南，从而让更多结直肠癌患者能够从中医情志护理中获益，实现肿瘤康复“回归自我、回归家庭、回归社会”的目标。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。